Nedoslýchavost – s důrazem na presbyakuzi a její řešení

Souhrn

V tomto přehledovém článku se věnujeme nedoslýchavosti, a především její nejčastější příčině ve skupině starších osob – presbyakuzi. Zdůrazňujeme aspekty typické pro tuto vadu sluchu a podáváme přehled vyšetření. V poslední části se věnujeme sluchadlové korekci.
 

Úvod

Sluch je druhým nejdůležitějším lidským smyslem po zraku. Ve vysokém věku může mít nedoslýchavost obrovský dopad na kvalitu života jedince, významně se podílí na rozvoji demence, deprese a sociální izolaci jedince. Včasnou a správně provedenou korekcí vady můžeme tyto nepříznivé jevy zvrátit.

Nedoslýchavost znamená zhoršení sluchového vjemu oproti normálnímu stavu, na prahovém tónovém ztrátovém audiogramu jí odpovídají ztráty nad 20 dB alespoň ve dvou frekvencích. Rozlišujeme nedoslýchavost jednostrannou a oboustrannou. Podle tíže ztráty rozeznáváme nedoslýchavost lehkou (25–40 dB), středně těžkou (41–55 dB), těžkou (56–70 dB), velmi těžkou (71–90 dB) a hluchotu praktickou (ztráty na audiogramu 90 dB a vyšší) a úplnou (pacient neudává vůbec žádný zvukový vjem, na vyšetřovaném uchu není možné naměřit sluchový práh). Podle typu léze můžeme nedoslýchavost dělit na převodní, senzorineurální (percepční) a smíšenou. Převodní nedoslýchavost je způsobena postižením zevního a/nebo středního ucha, senzorineurální (percepční) je způsobena postižením vnitřního ucha a/nebo sluchové dráhy, smíšená pak jejich kombinací. Senzorineurální poruchu je možné ještě dále dělit na kochleární, suprakochleární a centrální. Někteří autoři považují za percepční nedoslýchavost pouze postižení vnitřního ucha a jako senzorineurální označují postižení sluchové dráhy a korových oblastí, většinou se ale tyto termíny chápou jako synonyma. Především z posudkového hlediska rozlišujeme vady sluchu (stavy trvalé, léčbou neovlivnitelné) a poruchy sluchu (dočasné, resp. léčitelné medikamentózně nebo operací).⁽²⁾

Prevalence nedoslýchavosti, která může interferovat s rozuměním řeči, se celosvětově odhaduje na 10 % populace. Při narození je incidence asi 2–3/1000 novorozenců (u fyziologických 1–2/1000, u rizikových až 50/1000). Ve věku 20–35 let nedoslýchavostí trpí kolem 3 % populace, ve věku 44–55 let kolem 11 %, ve skupině 65–85 let kolem 43 % populace a ve věku nad 85 let nedoslýchá přes 90 % populace.⁽³⁾

Nedoslýchavost může mít mnoho příčin, které bývají typické pro určitý věk. V novorozeneckém věku jsou to typicky vrozené (geneticky podmíněné) a získané (vliv biologických, chemických nebo fyzikálních škodlivin) vady. V kojeneckém, a především předškolním věku dochází k nárůstu incidence a prevalence zánětů středního ucha (z hlediska sluchu jsou důležité především chronická sekretorická a chronická adhezivní otitida). Kolem 20. roku věku dochází k nárůstu počtu traumatických poškození sluchu. Ve 3. a 4. decenniu dochází k vyššímu výskytu otosklerózy (lokalizovaná porucha metabolismu vápníku, která omezí hybnost řetězce středoušních kůstek). Typicky v tomto věku se také projevuje Ménièrova choroba (recidivující hydrops blanitého labyrintu, hlavními příznaky jsou recidivující závratě, kolísající, ale progredující porucha sluchu a hlubokofrekvenční tinnitus v postiženém uchu). Po 50. roce věku se stává nejčastější příčinou nedoslýchavosti presbyakuze, o které v článku pojednáme podrobněji. Časté bývá poškození sluchu hlukem a ototoxické poškození. K velmi vzácným příčinám nedoslýchavosti patří nádory, z nichž nejčastější je tympanojugulární chemodektom, dále vestibulární schwannom a z maligních spinocelulární karcinom.⁽²⁾

Presbyakuze

V článku se dále zaměříme na presbyakuzi, neboť klinicky významnou, tedy takovou, která zhoršuje rozumění řeči minimálně ve sluchově náročnějším prostředí, trpí víc než třetina seniorů nad 65 let.

Presbyakuze je věkem podmíněná nedoslýchavost percepčního typu zvolna progredující během let symetricky na obou uších. Zpravidla začíná a je horší ve vyšších frekvencích, což je způsobeno tonotopickým uspořádáním kochley s vláskovými buňkami vnímajícími vyšší frekvence při bazi hlemýždě blíž k oválnému okénku, tyto vláskové buňky jsou tedy zvukem více opotřebovávány. Faktory zvyšující riziko presbyakuze jsou: nižší socioekonomický status, dlouhodobá expozice hluku, expozice ototoxickým látkám (aminoglykosidová antibiotika, některá chemoterapeutika, těžké kovy), ušní infekty, kouření, hypertenze, diabetes, vaskulární a autoimunitní choroby. U některých osob byla prokázána dědičná predispozice k presbyakuzi.⁽³⁾

Potíže s rozuměním začínají typicky v náročnějších situacích – více mluvčích na pozadí hluku, například v restauraci, v autě, ale i v divadle, při rodinných oslavách a podobně. Vzhledem k vyšší základní frekvenci bývají pro nedoslýchavého často méně srozumitelné dětské, popřípadě ženské hlasy. V televizi bývají potíže hlavně u pořadů dabovaných nebo podbarvených hudbou, zprávám na veřejnoprávní televizi zpravidla pacienti rozumí lépe.

Jak už bylo naznačeno v úvodu, nekorigovaná presbyakuze, ale i ostatní typy nedoslýchavosti, vedou ke zhoršení kvality života, sociální izolaci, depresi a zvýšení rizika demence nebo jejímu rychlejšímu a závažnějšímu průběhu.

Důsledky postižení sluchu u presbyakuze jsou velice komplikované a komplexní. Při presbyakuzi je srozumitelnost řeči výrazně horší než při srovnatelném stavu sluchu (stejném prahu na audiogramu) u mladého jedince. Mimo samotné zvýšení prahu sluchu jde o recruitment fenomén, postižení frekvenční analýzy, upward spread masking (maskování vyšších frekvencí nižšími), snížení počtu neuronů sluchové dráhy, poruchy neurotransmise, poruchu centrálního zpracování řečového signálu, poruchu časového zpracování a poruchy kognitivních funkcí. Pacient s presbyakuzí typicky „slyší, ale nerozumí“.

Recruitment fenomén – fenomén vyrovnání hlasitosti – je typický pro percepční nedoslýchavost s poškozením nebo chyběním zevních vláskových buněk, které slouží jako servomechanismus – jemné dolaďování – vnitřního ucha. Práh sluchu je zvýšený, slabé zvuky pacient neslyší, ale hlasité slyší stejně dobře jako člověk normálně slyšící. Zvyšování hlasu často nevede k lepšímu rozumění, pacient může naopak reagovat podrážděně („nekřičte na mě“ a opět „slyším, ale nerozumím“).

Postižení frekvenční analýzy – zase v důsledku poškození zevních vláskových buněk – vybudí zvuk o určité frekvenci větší úsek kochley než při jejich normální funkci, což má za následek „rozmazání“ sluchového vjemu a opět zhoršení rozumění.

Upward spread masking (maskování vyšších frekvencí nižšími) zhoršuje rozumění především na pozadí hluku (který je typicky hlubokofrekvenční), zvuková vlna s maximem v hlubokých frekvencích musí proběhnout celou kochleou až k apikálnímu závitu a zhoršuje přesné rozlišení vyšších frekvencí. V této oblasti leží akustické spektrum souhlásek, které nesou informaci řeči a jejich rozpoznání je nezbytné pro její srozumitelnost.

Snížení počtu neuronů sluchové dráhy a poruchy neurotransmise jednak dále způsobují zhoršení rozumění řeči, jednak samy jsou často způsobeny snížením počtu impulzů z kochley, jde tedy o formu atrofie z inaktivity.

Porucha centrálního zpracování řečového signálu – porozumění větám na pozadí šumu – byla ve studii při stejné vadě sluchu signifikantně horší u pacientů ve věku 66–85 let než ve skupině 40–65 let, s věkem klesá schopnost si řečovou informaci „domýšlet“.

Porucha časového zpracování – starší pacienti zaznamenají až mnohem delší pauzu v kontinuálním tónu než pacienti mladí. Jednoduše řečeno: zpracování zvuku je pomalejší. Typicky je pro ně problémem rozumět rychlé řeči s nedbalou výslovností. Rozumění může zlepšit zpomalení tempa řeči a výraznější oddělování jednotlivých slov s dobrou artikulací.

Poruchy kognitivních funkcí – s věkem slábne krátkodobá paměť, pozornost, rychlost myšlení, řečové funkce včetně pochopení informace.⁽⁴⁾

Vyšetření u presbyakuze

Anamnéza

Je velice důležitá pro určení příčiny nedoslýchavosti. U presbyakuze se typicky jedná o symetrickou, postupně (většinou roky) progredující ztrátu sluchu bez jiných rizikových faktorů mimo věk.

Jak už bylo uvedeno, presbyakuze je vada léčbou neovlivnitelná, pouze korigovatelná sluchadly, ve výjimečných případech velmi těžké nedoslýchavosti při nedostatečném efektu sluchadel kochleárním implantátem. Z hlediska sluchadlové korekce je velice důležitý subjektivní náhled pacienta na vlastní komunikační hendikep. Pacienti své potíže často bagatelizují, proto je někdy vhodná konfrontace s informacemi od jiných členů rodiny, kteří mohou míru obtíží pacienta, ale i míru obtíží jeho komunikačních partnerů, uvést na pravou míru a někdy jsou jejich stížnosti pro pacienty hlavní motivací k pořízení sluchadel. O tom, zda bude svou nedoslýchavost korigovat, ale rozhoduje dospělý svéprávný člověk vždy sám a jeho rozhodnutí musíme respektovat. U lehčí nedoslýchavosti můžeme při předčasné indikaci a malé motivaci pacienta od užití pomůcky i odradit (nepozná větší rozdíl v rozumění, a proto sluchadlo odloží). Pokud si pacient s lehkou nedoslýchavostí stěžuje jen na špatné rozumění televizi a v jiných situacích nemá potíže, můžeme mu doporučit pořízení sluchátek k televizi, která si koupí i v prodejnách elektroniky mimo zdravotnický systém.

Zkouška hlasitou řečí a šepotem

Klasická řečová zkouška je pouze orientačním vyšetřením, přesto má stále své místo, protože je možné ji provést bez jakéhokoli vybavení. Normálně slyšící jedinec je schopen v tiché místnosti opakovat slova šeptaná ze vzdálenosti 6 m. Při vyšetřování je třeba zabránit odezírání pacienta (pacient je k vyšetřujícímu otočen bokem, bráníme mu v pohledu na ústa vyšetřujícího), nevyšetřované ucho má zakryté. Hodnotíme vzdálenost, ze které je pacient schopen slova opakovat (v metrech), jak rozumí slovům proneseným běžnou hlasitostí (jako na slyšícího v této vzdálenosti) a jak slovům šeptaným, rozumění hlubokofrekvenčním (s převahou samohlásek – auto, voda, káva, čokoláda…) a vysokofrekvenčním (se sykavkami – tisíc, měsíc, sysel, Češi, šest…) slovům. U percepční nedoslýchavosti je typicky větší rozdíl mezi rozuměním hlasité řeči a šepotu než u nedoslýchavosti převodní. U presbyakuze bude zpravidla horší rozumění vysokofrekvenčním slovům.

Audiometrické vyšetření

Základním vyšetřením v diagnostice nedoslýchavosti je prahový tónový ztrátový audiogram. Určí typ nedoslýchavosti (převodní, percepční nebo smíšená) a umožní ji kvantifikovat. Je nezbytný pro nastavení sluchadel (u nespolupracujích pacientů, například malých dětí, se používá odhadovaný audiogram zjištěný metodami objektivní audiometrie). Pro sluchadlovou protetiku je dále nutné provést audiometrii slovní. Z výsledku se zjišťuje nárok na příspěvek pojišťovny a toto vyšetření slouží i ke zhodnocení efektu korekce.⁽²⁾

Sluchadlová korekce u presbyakuze

Sluchadlová korekce u presbyakuze může být velmi náročný proces a při nesprávném postupu můžeme pacienta od jejího užití odradit. Ztracenou důvěru v přínos korekce je potom velmi těžké znovu získat. I v rozvinutých zemích užívá korekci nedoslýchavosti jen asi 10–20 % pacientů, kteří by k ní byli z audiologického hlediska indikovaní. Nepříjemně často je na vině i špatná péče odborníků vydávajících sluchadla. Dospělý pacient po aplikaci sluchadel by měl být pravidelně kontrolován aspoň jednou ročně (minimálně po výdeji sluchadla by měla proběhnout první kontrola nastavení asi za měsíc), pacient by měl cítit v pracovišti vydávajícím sluchadla jasné zázemí, kam se může v případě potíží kdykoli obrátit. Stížnosti jako pískání sluchadla, přílišné zesílení slabých rušivých zvuků, nepříjemná hlasitost silných zvuků, nepříjemné vnímání vlastního hlasu nebo jiných zvuků vlastního těla a podobně jsou u moderních sluchadel většinou dobře řešitelné a odborník vydávající sluchadla by si s nimi měl poradit.

Primárním krokem po zhodnocení stavu sluchu a indikaci sluchadel po domluvě s pacientem by mělo být navození realistického očekávání efektu korekce. Sluchadlo není nové ucho a při zohlednění všech důsledků presbyakuze, jak byly vyjmenovány výše, nemůžeme například očekávat dokonalé rozumění za všech situací. Při prvním nastavování sluchadel zdůrazňujeme spíše příjemný poslech a až postupně převádíme pacienta na zesílení vyšší, případně zesílení takového typu, který vede k lepšímu rozumění, ale klade větší nároky na zbytkovou sluchovou kapacitu.⁽⁴⁾

Druhým krokem by mělo být zdůraznění párové funkce sluchového ústrojí. V současné době je za určitých podmínek přiznáván příspěvek pojišťovny na dvě sluchadla (a nejlevnější sluchadla lze takto prakticky bez doplatku pořídit), u některých nedoslýchavých je ovšem příspěvek přiznáván jen monaurálně. U drtivé většiny nedoslýchavých (u presbyakuze téměř vždy) je indikována korekce binaurální (na obě uši). Binaurální korekce umožňuje oproti monaurální přesnější směrové slyšení a prostorový poslech, nižší potřebu celkového zesílení (což znamená menší zátěž sluchového ústrojí), odstranění akustického stínu hlavy (obě uši nemohou být nikdy stíněny současně) a zlepšení srozumitelnosti řeči na pozadí hluku (čím jsou poslechové podmínky horší, tím je přínos dvou sluchadel větší).⁽⁴⁾

Až poté by mělo dojít k výběru typu elektroniky sluchadla, tvarového provedení (sluchadla závěsná nebo nitroušní), nadefinování koncovky nebo skořepiny sluchadla. Tyto parametry samozřejmě ovlivňují cenu sluchadel. Pro starší klienty, především s horším zrakem nebo jemnou motorikou, jsou jednoznačně vhodnější sluchadla závěsná, jejich obsluha je jednodušší a náchylnost k poruchám nižší. Současným trendem jsou nabíjecí sluchadla, u kterých odpadá výměna baterií, sluchadla se vždy přes noc nabijí na asi den provozu. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena, ale při zohlednění nákupu baterií se může sluchadlo s nabíječkou za pět let provozu (nárok na příspěvek pojišťovny je 1× za pět let) vyplatit i finančně. Při první návštěvě je zpravidla po domluvě o výše uvedeném proveden otisk zvukovodů(u) k výrobě individuálních tvarovek nebo skořepin a pro hotová sluchadla přichází pacient až za víc než měsíc (měsíc je zpravidla doba nutná pro výrobu sluchadel a jejich naskladnění, dál může být ovlivněno kapacitou ordinace).

Až při druhé návštěvě zpravidla dojde k samotnému přesnému nastavení parametrů zesílení sluchadel a jejich výdeji pacientovi.

Pacient by měl být o použití sluchadel důkladně poučen včetně informace o nutnosti nosit sluchadla aspoň šest hodin denně, aby mohlo dojít k postupné adaptaci na zesílený zvuk.

Nelze očekávat dobré rozumění v náročnějších situacích, pokud pacient užívá sluchadla právě jen v situacích, kdy chce rozumět. Hodnotu má i nošení sluchadel v tichu, i když je pacient sám doma, tiché zvuky jsou přítomny téměř vždy. Zkušený a adaptovaný uživatel sluchadel rozumí především ve zvukově náročnějších prostředích lépe než neadaptovaný.

Shrnutí pro praxi

Prevalence nedoslýchavosti stoupá s věkem, ve věkové skupině nad 65 let má minimálně lehkou sluchovou vadu přes 40 % jedinců. Nejčastější příčinou nedoslýchavosti u dospělých je presbyakuze, při které je rozumění řeči zhoršeno i z mnoha jiných důvodů než jen kvůli zvýšenému sluchovému prahu. Presbyakuze je neléčitelná, ale je do značné míry korigovatelná sluchadly.

Zásady komunikace se sluchově postiženou osobou

1.  Zajistěte zrakový kontakt, možnost odezírání (nemluvte k nedoslýchavému otočeni zády nebo z velké vzdálenosti). Pokud je to potřeba, upozorněte na začátek konverzace i jemným dotykem.

2.  Hovořte pomalu a zřetelně, obvyklou intenzitou, nekřičte.

3.  Vyžadujte po nedoslýchavé osobě, aby ke komunikaci používala sluchadla.

Korespondenční adresa:
MUDr. Jan Heřman, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: jan.herman@fnol.cz

Tento přehledový článek je aktualizovanou a doplněnou verzí článku Nedoslýchavost (s důrazem na presbyakuzi a sluchadlovou korekci), který byl publikován v časopise Practicus v roce 2021.(1)

Podpořeno grantem MZ ČR-RVO (FNOL, 00098892) a interním grantem LF UPOL 2023-08.

MUDr. Jan Heřman, Ph.D.

Od roku 2010 pracuje na ORL klinice ve Fakultní nemocnici Olomouc. Má specializaci v oboru otorinolaryngologie (2015) a foniatrie (2021), další oblastí jeho zájmu je otoneurologie. Věnuje se pedagogické činnosti na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Je spoluřešitelem několika grantů v oblasti endoskopické ušní chirurgie, publikuje v domácích i zahraničních odborných časopisech.