Sklerotizace absolutním alkoholem u obrovských cyst štítné žlázy a adenomů příštítných tělísek jako alternativa k operačnímu výkonu u seniorů

Souhrn

U seniorů se můžeme setkat s velkou uzlovou strumou s cystami, která může způsobovat až mechanické komplikace. Dalším nálezem může být primární hyperparatyreóza doprovázená hyperkalcemií. Obě tyto situace se standardně řeší chirurgicky. U geriatrických pacientů ve zvýšeném operačním riziku lze jako alternativu ve vybraných situacích provést sklerotizaci alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou. Jsou prezentovány čtyři kazuistiky úspěšné sklerotizace u pacientů starších 80 let, nevyžadující již nutnost operačního zákroku. U dvou obrovských cyst štítné žlázy 240 ml a 170 ml bylo sklerotizací dosaženo redukce objemu 99,5, resp. 99 %. U dvou pacientek s velkými solitárními adenomy příštítného tělíska a s těžkou hyperkalcemií bylo sklerotizací dosaženo redukce objemu velkých adenomů 2,1, resp. 2,5 ml o 91,5, resp. 76 % a poklesu sérového kalcia z 3,1 mmol/l a 2,85 mmol/l do normy. 
 

Úvod

Příčinou velké strumy, která působí mechanické potíže, může být cysta štítné žlázy (ŠŽ). Komplexní uzly s cystickou složkou vznikají na základě hemoragie nebo degenerativních změn a v operačních preparátech se vyskytují v 18–35 %.⁽¹⁾ Uzly tvořené převážně cystickou složkou rozdělujeme na komplexní cysty, ve kterých tvoří tekutá část 60–90 % objemu, a na prosté cysty s > 90% podílem tekutiny.⁽²⁾ Odhadované riziko malignity je pro prosté cysty < 1 %, pro spongiformní a komplexní uzly s cystickou složkou < 3 %.⁽³⁾ Okolo 5 % pacientů s uzly ŠŽ má lokální mechanické potíže z útlaku nebo jim rezistence na krku vadí kosmeticky.⁽⁴⁾ Pokud je příčinou potíží cystický uzel, provede se jako diagnostický a léčebný výkon biopsie tenkou jehlou (ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy – US-FNAB) a aspirace tekutiny. Prostá evakuace většinou nevede k vyřešení ani u malých a středně velkých cyst. Zcela běžně recidivují velké komplexní cysty. Rekurence je vysoká a pohybuje se mezi 58–80 %.^(5-7)

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu způsobená dlouhodobě zvýšenou sekrecí parathormonu. Klinicky se projevuje především postižením ledvin jako recidivující nefrolitiáza nebo nefrokalcinóza a kostí jako osteitis fibrosa cystica, sekundární osteoporóza. V laboratorních odběrech nacházíme typicky hyperkalcemii, jejíž hladina odráží závažnost choroby, hypofosfatemii a zvýšenou alkalickou fosfatázu.^(8,9) V současnosti, v důsledku častějšího laboratorního screeningu, dominují případy asymptomatické choroby, s jen mírně zvýšenou hladinou sérového kalcia (s-Ca), často s hraniční nebo jen mírně zvýšenou hladinou sérového parathormonu (s-PTH) a chybějícími klinickými projevy. Ve vyspělých zemích představuje asymptomatická forma až ¾ všech diagnostikovaných PHPT.⁽⁹⁾ V ČR připadá jeden případ PHPT na 1000 hospitalizovaných pacientů, největší frekvence je u žen ve věkové skupině 40–60 let.⁽⁸⁾

Obě onemocnění se nejčastěji vyskytují ve středním a vyšším věku. Pro léčbu jak velké strumy, jejímž podkladem je recidivující cysta, tak klinicky závažné PHPT se solitárním adenomem příštítného tělíska (ADPT) je standardním postupem chirurgické řešení čili operace v celkové anestezii. Senioři ve věku nad 70 let (i pokud by byli jinak zdraví) svým věkem spadají do operačního rizika ASA II, kam rovněž patří pacienti s lehkým, kontrolovaným, funkčně nelimitujícím systémovým onemocněním. Nebo již spadají do kategorie ASA III, což jsou pacienti s těžkým nebo obtížně kontrolovatelným systémovým onemocněním, pacienta funkčně limitujícím, neohrožujícím však trvale pacienta na životě. Operace štítné žlázy patří svým rozsahem mezi středně závažné výkony.⁽¹⁰⁾

Ve vybraných případech lze pro léčbu cyst ŠŽ a ADPT jako alternativu operace zvážit sklerotizaci absolutním alkoholem (A) pod ultrasonografickou kontrolou. V anglické terminologii se v publikacích uvádí názvy ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy (US-PEIT) nebo ethanol ablation (EA), v české terminologii v našich zprávách používáme zkratku SKL (a je použita i v tomto článku).

Metodika sklerotizace používaná na 3. interní klinice FNOL⁽¹¹⁾

• Pacienti jsou o metodě poučeni a podepíší informovaný souhlas schválený Etickou komisí FN Olomouc.
• USG vyšetření, FNAB a SKL provádíme za vizualizace 10MHz sondou na USG přístroji Philips iU22.
• K evakuaci cyst používáme jehlu 20-gauge, u silně viskózních cyst 18-gauge, a injekční stříkačku o objemu 20 ml; ke SKL ADPT používáme tenčí jehlu 22-gauge.
• SKL provádíme ve variantě „nonaspiration“ čili s ponecháním, bez zpětné aspirace instalovaného A ze zbytkové cystické dutiny.⁽¹²⁾
• Z jednoho vpichu po punkci a odsátí většiny obsahu ponecháme jehlu ve zbytkové dutině, vyměníme stříkačku za menší obsahující 96 % A a instilujeme do dutiny, výkon trvá podle velikosti cysty 1–3 minuty.
• Pro hodnocení změny objemu cysty používáme volume reduction ratio (VRR) index: VRR (%) = iniciální objem cysty – konečný objem cysty/iniciální objem cysty × 100.
• Za terapeutický úspěch je považována redukce objemu cysty o > 50 % výchozího objemu a nepřítomnost recidivy ve sledovaném období, většinou 6 měsíců až 1 rok.⁽¹³⁾
• Prvořadým a hlavním cílem SKL ADPT je dosažení normokalcemie, která bývá úplná nebo jen částečná; za kompletní terapeutický úspěch se považuje dosažení normokalcemie, normalizace s-PTH, redukce objemu ADPT a negativní 99mTc-MIBI.
• Výkon provádíme podobně jako US-FNAB bez lokální anestezie (to umožňuje kontrolovat případný nežádoucí bolestivý únik alkoholu do podkoží).
• První USG kontrola probíhá za měsíc, u velkých cyst (> 30 ml) a u ADPT včetně laboratorních parametrů PHPT za 14 dní; podle nálezu pokračuje SKL, při příznivém vývoji pak v měsíčních intervalech.
• Po ukončení celé série SKL následují pravidelné USG a laboratorní kontroly (PHPT) za 3, 6 a 12 měsíců.
• V léčbě PHPT před zahájením SKL vždy provedeme k ověření lokalizace scintigrafii příštítných tělísek s použitím komplexního jednodenního protokolu kombinujícího subtrakční scintigrafii (99mTc-MIBI a 99mTcO4) s dvoufázovou scintigrafií 99mTc-MIBI včetně SPECT, kterou pro srovnání zopakujeme rok po ukončení série SKL.
• U všech cyst a u velkých ADPT vždy provádíme cytologické vyšetření punktátu.

Kazuistika 1

Devětaosmdesátiletá žena měla tři týdny hmatnou elastickou rezistenci na levé straně krku od okraje dolní čelisti až ke klíční kosti. Mechanicky ji omezovala a esteticky vadila. Rezistence se objevila náhle přes noc. Ambulantně na poliklinice bylo provedeno USG vyšetření krku s nálezem gigantické cysty ŠŽ a bylo doporučeno vyhledat endokrinologa.

Pacientka si sama na internetu vyhledala publikace našeho pracoviště o SKL, spontánně přijela na naši kliniku a vyslovila přání provedení této léčby (na operaci nechtěla). U nás provedené USG vyšetření potvrdilo gigantickou cystu velikosti 101 × 77 × 49 mm, objem 200 ml, sonda byla nastavena na hloubku 7 cm (standardně se vyšetřuje na 3,5 cm) a i tak okraje cysty lehce přesahovaly výseč na monitoru (obr. 1A). Stěna byla jemná, hladká, obsah anechogenní. Jednalo se o solitární cystu, normálně velký pravý lalok byl bez uzlů. Tento USG nález byl ke SKL ideální. Vyšetření a následné SKL probíhaly v době epidemie COVID-19, vstupní klinický nález před evakuací a po evakuaci včetně SKL ukazuje fotodokumentace (obr. 1C, 1D). Provedli jsme evakuaci cystické dutiny a bylo aspirováno dokonce 240 ml zcela čiré tekutiny, bez detritu. Poté byla ihned provedena první SKL s aplikací 15 ml A. Cytologické vyšetření punktátu bylo benigní, Bethesda klasifikace kategorie I (odpovídá obsahu prosté cysty). Za týden byla SKL zopakována opět s aplikací 15 ml A. Další SKL proběhly ve 14denních až měsíčních intervalech, celkem 7× SKL s celkovou aplikací 53 ml A, poslední dvě SKL byly již jen zajišťovací s malým množství (1 ml A) do solidního rezidua k jeho dosvraštění. Jeden měsíc po ukončení SKL zůstal jako reziduum cysty malý solidní nodus velikosti 29 × 13 × 12 mm, objem 2,5 ml a jeden rok po ukončení SKL se ještě dosvraštil na velikost 17 × 11 × 9 mm, objem 1 ml (obr. 1B). Bylo dosaženo maximální možné redukce objemu cysty, VRR = 99,5 %. Všechny SKL proběhly bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je 1 rok (červenec 2023).

Zajímavosti kazuistiky: V našem SKL souboru se jednalo o celkově dosud největší cystu ŠŽ a současně nejstarší ženu. Všechny výkony probíhaly ambulantně a tato 89letá pacientka dojížděla na léčbu většinou sama autem asi 3 km (někdy v doprovodu člena rodiny), jinak se pohybovala s pomocí francouzských holí. Aktuálně pochopitelně starobní důchodkyně, dříve inženýrka ekonomie, se o léčbu velmi zajímala, sledovala metodiku SKL na internetu a přála si výběr USG fotodokumentace.

Kazuistika 2

Osmaosmdesátiletý muž měl 14 dní hmatnou elastickou rezistenci na pravé straně krku, v její dolní části, která se zanořovala za klíční kost. Mechanicky ho omezovala. Rezistence se objevila náhle přes noc, pociťoval tlak v krku a v jugulu. Ambulantně bylo ve FNOL provedeno ORL vyšetření včetně USG s nálezem obrovské cysty ŠŽ, byla provedena probatorní evakuace 10 ml tekutiny. Vzhledem k věku bylo od operace upuštěno a byla doporučena návštěva naší endokrinologické ambulance.

U nás provedené USG vyšetření potvrdilo obrovskou cystu velikosti 87 × 65 × 57 mm, objem 170 ml, sonda byla nastavena na hloubku 8 cm (obr. 2A). Stěna byla jemná, hladká, obsah anechogenní. V podélném řezu zapadala za klíček, ale dolní pól byl sledovatelný. Jednalo se o solitární cystu, normálně velký levý lalok byl bez uzlů. Tento USG nález byl opět velmi vhodný k SKL. Byla navržena léčba SKL, se kterou pacient i jeho dcera souhlasili. Byla provedena téměř úplná evakuace 150 ml žluté tekutiny a ihned následovala první SKL s aplikací 10 ml A. Cytologické vyšetření punktátu bylo benigní, Bethesda klasifikace kategorie I (opět odpovídá prosté cystě). Další, druhá a třetí SKL proběhly ve 14denních intervalech s aplikací 5 a 5 ml A, zbylé v měsíčních intervalech. Po třetí SKL byl komplikací přechodný chrapot, který do další kontroly ustoupil. Celkem byla provedena 6× SKL s celkovou aplikací 26 ml A, poslední SKL byla již jen zajišťovací s malým množstvím (1 ml A) do solidního rezidua k jeho dosvraštění. Jeden měsíc po ukončení SKL zůstal jako reziduum cysty malý solidní nodus velikosti 16 × 14 × 12 mm, objem 1,5 ml a jeden rok po ukončení SKL zůstala stejná velikost 15 × 14 × 12 mm, objem 1,5 ml (obr. 2B). Bylo dosaženo maximální možné redukce objemu cysty, VRR = 99 %. Komplikací byl dočasný chrapot s úplnou regresí. Celková doba USG sledování bez recidivy je 1 rok (červenec 2023).

Zajímavosti kazuistiky: V našem SKL souboru se jednalo o dosud největší cystu ŠŽ u současně nejstaršího muže. Osmaosmdesátiletý psychicky a mentálně komponovaný pacient se pohyboval na invalidním vozíku.

Kazuistika 3

Osmdesátiletá pacientka byla dlouhodobě léčena praktickým lékařem pro hypotyreózu při autoimunitní tyreoiditidě (AIT). Prodělala ledvinovou koliku, byla zjištěna nefrolitiáza, ataka byla řešena pouze symptomaticky. Následovalo stanovení sérové hladiny kalcia a parathormonu s vysokými hodnotami. K dalšímu došetření PHPT byla odeslána do naší endokrinologické ambulance.

Při USG vyšetření byla zobrazena atrofická ŠŽ při AIT (objem 6 ml) a pod dolním pólem pravého laloku byl nalezen velký solitární ADPT velikosti 20 × 18 × 11 mm, objem 2,1 ml, homogenní, hluboce hypoechogenní struktury (obr. 3A). Následně provedená scintigrafie příštítných tělísek 99mTc-MIBI potvrdila přítomnost ADPT. Aktuální laboratorní vyšetření ukázalo těžkou PHPT: hyperkalcemie, s-Ca 3,1 (norma do 2,6 mmol/l) a vysoká hladina parathormonu, s-PTH 20,1 (norma do 6,0 pmol/l). Tento nález byl indikován k operačnímu řešení, které ovšem pacientka odmítla. Jako alternativní možnost jí byla nabídnuta SKL, což akceptovala. Ještě před zahájením SKL byla provedena FNAB, cytologické vyšetření bylo benigní a extrémně vysoká hladina PTH v punktátu > 488 pmol/l. Celkem byla provedena 5× SKL, s postupnou aplikací 1 ml, 1 ml, 1 ml, 0,6 ml A ve 14denním intervalu a nakonec za 1 měsíc ještě zajišťovací SKL 0,2 ml A. Již po třech SKL, kdy měl ADPT objem 0,6 ml, došlo k podstatnému zlepšení laboratorního nálezu, s-Ca 2,70 mmol/l a s-PTH 10,7 pmol/l. Konečným výsledkem byl jeden měsíc po ukončení SKL svraštělý ADPT na velikost 10 × 9 × 5 mm, objem 0,3 ml. Jeden rok po ukončení SKL došlo ještě k další fibrotizaci a dosvraštění na velikost 8 × 7 × 4 mm, objem pod 0,2 ml (obr. 3B). Bylo dosaženo redukce objemu VRR 90,5 %. Laboratorně byly hodnoty při ukončení, resp. za jeden rok po SKL příznivé: s-Ca 2,66, resp. 2,65 mmol/l a s-PTH 6,2, resp. 5,9 pmol/l. Kontrolní 99mTc-MIBI potvrdilo regresi ADPT. Celá série SKL proběhla bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je dva roky (červenec 2023).

Kazuistika 4

Sedmaosmdesátiletá pacientka byla v místě bydliště dlouhodobě sledována endokrinologem pro těžkou PHPT a před 10 lety byla provedena neúspěšná operace, kdy se nepodařilo ADPT odstranit. Pooperační USG opět prokázal ADPT, ovšem reoperaci již pacientka odmítla. Následovala dlouhodobá léčba cinacalcetem v postupně se navyšující dávce až na 3× 90 mg. Po domluvě byla odeslána na naše pracoviště.

USG byla zobrazena polynodózní struma, objem ŠŽ 24 ml, v obou lalocích malé solidní nebo komplexní nody s pseudocystickou degenerací velikosti 4–8 mm. Za horní částí levého laloku byl nalezen velký solitární ADPT velikosti 22 × 17 × 12 mm, objem 2,5 ml, homogenní, hluboce hypoechogenní struktury (obr. 4A). Lokalizace se shodovala s provedenou 99mTc-MIBI. I přes léčbu cinacalcetem ukázala vstupní laboratoř vysoké hodnoty s-Ca 2,85 mmol/l a s-PTH 41,2 pmol/l. FNAB, cytologické vyšetření bylo s nálezem buněčných atypií a hladina PTH v punktátu byla extrémně vysoká, > 488 pmol/l. S navrženou léčbou SKL pacientka i její syn souhlasili. Celkem byla provedena 6× SKL, nejdříve 3× aplikace 1,4 ml, 1 ml a 0,6 ml AA ve 14denním intervalu a poté 0,5, a 0,5 ml v měsíčních intervalech. Již po třech SKL, kdy měl ADPT objem 0,9 ml, došlo k podstatnému zlepšení laboratorního nálezu, s-Ca 2,61 mmol/l a s-PTH 21,7 pmol/l. Konečným výsledkem byl jeden a šest měsíců po ukončení SKL zmenšený ADPT na velikost 14 × 11 × 7 mm, objem 0,6 ml (obr. 4B). Prozatím bylo dosaženo redukce objemu VRR 76 %. Laboratorní hodnoty za jeden, resp. šest měsíců po ukončení SKL zůstávaly příznivé: s-Ca 2,55, resp. 2,58 mmol/l a s-PTH 16,2, resp. 10,4 pmol/l. Pacientka je nadále sledována, kontrolní 99mTc-MIBI je v plánu s ročním odstupem. Pro sledování efektu SKL na laboratorní parametry byla medikace cinacalcetem při zahájení SKL přerušena a zatím ji nebylo nutno obnovit. Celá série SKL proběhla bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je 6 měsíců (červenec 2023).

Léčba všech čtyř pacientů se uskutečnila v období pandemie COVID-19 (2020–2022), u žádného nemusela být léčba přerušena pro tuto infekci. Všechny výkony probíhaly ambulantně, dopravu zajišťovala rodina (vzdálenost bydliště 3 až 70 km). Pacienti při výkonu vzorně spolupracovali a léčbu dobře tolerovali.

Diskuse

Absolutní alkohol působí lokálně na stěnu cystické dutiny nebo v ADPT. Vyvolá koagulační nekrózu buněk (dehydratace a denaturace buněčných bílkovin) a poškodí mikrocirkulaci (poškození endotelu, trombotizace a ischemizace). Následně dochází k reaktivní fibróze tkáně a postupnému svraštění cystické dutiny nebo ADPT.⁽¹²⁾

V roce 1989 použil úspěšně SKL absolutní alkohol chorvatský lékař Rozman.⁽¹⁴⁾ V 90. letech 20. století metodu velmi popularizovali především italští a také dánští, japonští a korejští lékaři, následně se rychle rozšířila po celém světě. Opakovaně byla prokázána jak její účinnost a bezpečnost, tak dlouhotrvající efekt léčby.^{( 5-7,12,13,15-17)} Úspěšnost metody se v publikovaných souborech pohybuje mezi 68 až 100 %.^(16,17) SKL cyst ŠŽ je v současnosti celosvětově považována za metodu první volby pro léčbu benigních cystických uzlů ŠŽ a od roku 2010 je uznávána jako plnohodnotná alternativa operačního řešení – totální tyreoidektomie nebo lobektomie.^(18,19)

V případě ADPT není SKL, ve srovnání s cystami ŠŽ, tak úspěšná, ale stala se možností řešení situace. Italský lékař Solbiati v roce 1985 jako první použil SKL v léčbě ADPT u pacienta se sekundární hyperparatyreózou.⁽²⁰⁾ V roce 1987 německý lékař Müller-Gärtner provedl úspěšnou SKL velkého ADPT (25 × 13 × 11 mm, objem 2,6 ml) u 81leté pacientky s PHPT.⁽²¹⁾ V USA byla první zveřejněná kazuistika v roce 1988, kdy byla na Mayo klinice provedena úspěšná SKL u PHPT.⁽²²⁾
V obou případech byla metoda nabídnuta jako alternativa operačního výkonu u vysoce rizikových pacientů. První soubor 20 pacientů publikovali dánští autoři v roce 1989, po šesti měsících sledování od ukončení SKL zůstala u 8 (44 %) normální hladina s-Ca.⁽²³⁾ Úspěšnost SKL se v publikovaných souborech pohybuje mezi 33 až 89 %. Záleží na výběru velikosti ADPT, USG nálezu případné PND strumy a provedení 99mTc-MIBI k potvrzení a ověření lokalizace před zahájením SKL.^(24,25)
Nejlépe reagují menší ADPT objemu okolo 0,5 ml.⁽²⁵⁾ Komplexnost problematiky dokazuje francouzský soubor 27 pacientů, kdy nebylo dosaženo primárního cíle, tedy normokalcemie, u 58 % pacientů, alespoň částečně došlo ke zlepšení kalcemie u 33 %, a u 7 % SKL selhala. V dalším, dvouletém sledování došlo u části vyléčených ADPT (4 z 15) k revitalizaci a k relapsu PHPT s hyperkalcemií.⁽²⁶⁾
Proto je nesmírně důležité dlouhodobé laboratorní a USG sledování. Úspěšnost SKL ADPT pochopitelně nelze srovnat se standardním léčebným postupem – paratyreoidektomií (PTE). Cílem každého chirurga je dosáhnout terapeutické úspěšnosti 95 % a vyšší. Špičková pracoviště jako Mayo klinika vykazují terapeutickou úspěšnost až 99,5 %.⁽²⁷⁾ Zavedení nových technik miniinvazivní paratyreoidektomie (MIP) posunulo tuto úspěšnost v jejich prospěch, např. v souboru Udelsmana byla terapeutická úspěšnost v celém souboru 98 %, pro standardní PTE 97 % a pro MIP 99 %.⁽²⁸⁾ Z výše uvedeného vyplývá, že terapeutická úspěšnost SKL se v žádném případě nemůže vyrovnat chirurgickému řešení PHPT nebo jej nahradit. Ale to ani není účelem metody, hlavním významem SKL je právě možnost použití v léčbě PHPT u polymorbidních pacientů, seniorů se zvýšeným operačním rizikem nebo pacientů odmítajících operační výkon z jakýchkoliv důvodů. SKL může uspět i tam, kde byla předchozí operace neúspěšná (kazuistika 4).

SKL v léčbě ADPT se stala velmi populární především v Japonsku v léčbě sekundární hyperparatyreózy. Japonská společnost pro paratyreoidální intervenci v roce 2003 vypracovala doporučení pro použití SKL v kombinaci s farmakoterapií v léčbě dominantního ADPT rezistentního na farmakoterapii u chronicky dialyzovaných pacientů.⁽²⁹⁾

Na našem pracovišti jsme provedli první SKL cysty ŠŽ v roce 2002, do konce roku 2022 měl soubor 439 cyst. Průměrný věk pacientů byl 49,8 ± 18,2 roku, průměrný iniciální objem cysty 15,1 ± 23,7 ml a za rok od ukončení série SKL bylo dosaženo VRR 95 %, žádný pacient nemusel být operován pro selhání metody. Skupinu seniorů ≥ 70 let tvořilo 82 pacientů (19 %), průměrný věk 77,3 ± 4,8 roku, a starších 80 let bylo 27 (6 %). Průměrný iniciální objem cysty byl 42,0 ± 51,5 ml a došlo k VRR o 93 %. V této skupině byly cysty mnohem větší a s výraznějšími lokálními potížemi. SKL byla pro tyto pacienty jednoznačným přínosem.

První SKL solitárního ADPT u pacienta s PHPT jsme vykonali v roce 2004 a do konce roku 2022 měl soubor 110 pacientů. Průměrný věk pacientů byl 68,4 ± 10,9 let, průměrný iniciální objem ADPT 0,8 ± 1,0 ml, z nich 7 (6 %) bylo velkých ≥ 2 ml a za rok od ukončení série SKL bylo dosaženo VRR 76 %. Vstupní laboratorní hodnoty, resp. rok po ukončení SKL byly: s-Ca 2,85 ± 0,2, resp. 2,46 ± 0,14 mmol/l a s-PTH 18,8 ± 22,6, resp. 6,3 ± 2,7 pmol/l. Celkově bylo dosaženo normokalcemie u 82 pacientů čili terapeutický úspěch 75 % a normální hladiny s-PTH u 60 pacientů (54 %). Také u všech ostatních došlo k poklesu laboratorních parametrů a zmenšení ADPT. Starších 70 let bylo 50 (45 %) a starších 80 let bylo 11 pacientů (10 %), z nich nejstarší byli 92letý muž a 91letá žena.⁽³⁰⁾ SKL ADPT je pro provádějícího lékaře mnohem náročnější výkon než SKL cysty.

Závěr

SKL absolutním alkoholem se stala úspěšnou miniinvazivní metodou. V případě řešení cyst ŠŽ byla mezinárodně uznána jako plnohodnotná alternativa operačního zákroku. Velkou předností je, že odpadá pooperační doživotní substituce hormony štítné žlázy (pokud se nejedná o pacienta s autoimunitní tyreoditidou již léčeného pro hypotyreózu). SKL je užitečná i v léčbě ADPT jak u primární, tak sekundární hyperparatyreózy. Metoda je účinná, opakovatelná, levná a proveditelná ambulantně. Celosvětově se stává poměrně zavedenou metodou v klinické praxi, avšak její dostupnost stále není univerzální. V žádném případě nelze očekávat, že by mohla plně nahradit operační řešení uzlové strumy nebo primární hyperparatyreózy. O jejím použití rozhoduje především vhodný USG nález. To vyžaduje kvalitní zobrazovací techniku, a především lékaře s dostatkem zkušeností v invazivní ultrasonografii. SKL se uplatní v léčbě polymorbidních pacientů, většinou vyššího věku, a ve všech věkových skupinách u těch, kteří odmítají operaci.

Korespondenční adresa

doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP
a FN OLomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: milan.halenka@fnol.cz

Podpořeno: MZ ČR-RVO FNOL-00098892.
Autor – ORCID ID 0000-0002-1355-4462

doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.

Pracuje na III. interní klinice FN Olomouc od roku 1994, má atestace z vnitřního lékařství a endokrinologie. Sonografii štítné žlázy se věnuje od roku 1998. Výsledkem mnohaleté práce je opakované vydání Atlasu ultrasonografie štítné žlázy, který vypracoval s kolegou doc. MUDr. Zdeňkem Fryšákem, CSc. Českou verzi vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2016 (2. vydání v roce 2017) a v anglické verzi nakladatelství Springer AG v roce 2017. Sklerotizace alkoholem u cyst štítné žlázy a adenomů příštítných tělísek provádí od roku 2002, resp. 2004. Na toto téma publikoval osm prací v českých recenzovaných časopisech a čtyři práce v angličtině v impaktovaných časopisech.