Věnujeme dost pozornosti orální hygieně seniorů?

Souhrn

Autoři věnují pozornost běžným změnám dutiny ústní ve stáří, komplexním důsledkům zánětu parodontu jako chronicky probíhající zánětlivé aktivitě s možnými důsledky v podobě urychlení kognitivních změn, zhoršení endoteliální dysfunkce a tendence k hyperkoagulaci. Defektní chrup obvykle podmiňuje změny ve výběru stravy a může napomoci rozvoji malnutrice. Pozornost je věnována orofaryngeální flóře jako možnému zdroji recidivujících respiračních infekcí u starších nemocných s klesající soběstačností. V závěru článku je přehled preventivních opatření pro různé věkové skupiny..

Klíčová slova:
orální hygiena – parodontitida – orofaryngeální flóra – kognitivní dysfunkce – chronický zánět

Se zvyšujícím se věkem dochází u většiny seniorů k několika významným změnám v dutině ústní. Nejmarkantnější z nich je postupný úbytek jejich dentice. Tento úbytek je řešen různým způsobem a s různým výsledkem, většinou v závislosti na celoživotním přístupu seniora. Výsledkem potom může být celá škála od perfektně zachovalého vlastního chrupu do vysokého věku přes kvalitně zhotovené a dobře padnoucí náhrady až po sice existující, ale nefunkční, či dokonce zraňující náhrady či defektní chrup se zjevnou nedostatečností skusu.

Důsledky zánětu parodontu

Z hlediska příčin ztráty dentice stojí zcela jistě na prvních dvou místech karies a zánět parodontu. Oba tyto procesy mohou mít a často také mívají dalekosáhlé důsledky pro fungování celého organismu v podobě fokální infekce způsobující na jedné straně známý komplex příznaků, jako jsou artralgie, myalgie, únavnost, subfebrilie, anemizace, na straně druhé je méně známá souvislost mezi trvale zvýšenou zánětlivou aktivitou, jejím nepříznivým vlivem na endoteliální výstelku a urychlení aterosklerózy a tendenci k hyperkoagulaci s vyšším rizikem mikroinfarktů v oblasti mozkové kůry a progresí vaskulárních kognitivních poruch^{(1, 2).}

Pozoruhodný je trojúhelník vyjadřující vztahy mezi zánětem parodontu, diabetem a rizikem vzniku a rychlejší progrese kognitivní poruchy. Parodontitida samotná je dnes považována za rizikový faktor vzniku Alzheimerovy demence⁽³⁾, i když další práce spíše váhají s jednoznačným určením vzájemné kauzality⁽⁴⁾. Diabetes mellitus je již dlouho zařazován mezi rizikové faktory vstupující do mnoha patologií seniorského věku včetně dutiny ústní, kde je prokázáno vzájemné negativní ovlivnění vzniku a intenzity parodontitidy a kompenzace diabetu – periodontitida svou zánětlivou aktivitou destabilizuje kompenzaci diabetu mellitu, což zpětně vede k dalšímu zhoršování zánětu parodontu⁽⁵⁾. U diabetiků 2. typu byl prokázán rychlejší úbytek kognitivního výkonu z minimálního kognitivního deficitu do demence během pětiletého sledování⁽⁶⁾.

Vznik malnutrice

Pokud jakkoli defektní či afunkční chrup není adekvátně řešen více měsíců až let, nevyhnutelně vede k významné limitaci výběru stravy, která navíc není defektním chrupem náležitě rozmělněna a promíchána se slinami, jejichž produkce nadto ve stáří klesá. Za fyziologických okolností sliny svými amylázami startují proces trávení cukrů – tento proces tedy při snížené produkci slin probíhá nedokonale. Dalším důsledkem nižší produkce slin je suchost v ústech – xerostomie, která významně snižuje schopnost vnímat chuť přijímané stravy. Tím je snižována motivace staršího nemocného k příjmu potravy obecně. Nízká produkce slin znamená i lepší podmínky pro vznik zubního plaku, je tedy považována za rizikový faktor vzniku zubního kazu⁽⁷⁾.

Nelze samozřejmě pominout ani přístup samotného seniora k péči o vlastní dutinu ústní, kdy je nutno kalkulovat s postupně ubývající motivací k péči o chrup – klesá frekvence návštěv u stomatologa, ale klesá i frekvence čištění chrupu. Interval 24 hodin a déle mezi jednotlivými čištěními podporuje vznik zubního plaku s vysokým zastoupením bakteriálního kmene Streptococcus mutans. Kyseliny produkované streptokoky následně poškozují celistvost skloviny a vytváří podmínky pro další urychlení vzniku zubního kazu^{(7, 8)}.

Slizniční výstelka dutiny ústní se postupně ztenčuje, což zvyšuje její zranitelnost, zvláště ve spojitosti s výše zmíněnými problematickými zubními náhradami. Celý komplex změn vede k podvědomému či zcela vědomému ovlivnění výběru potravy – tedy nejčastěji upřednostňování sacharidových jídel snadno připravitelných a dobře stravitelných a naopak vyhýbání se stravě obsahující vlákninu a bílkoviny. Postupně vznikající deficit laktázy vede k nesnášenlivosti zejména syrového mléka, kterou senioři často rozšíří na všechny mléčné výrobky – klesající sérová hladina vápníku provokuje zvýšení tvorby parathormonu a urychlení postupu osteoporózy včetně čelistí, čímž se bludný kruh uzavírá^(9–12).

Propojením všech zmíněných mechanismů dochází k postupnému rozvoji nejrůznějších deficitů až k manifestní proteinokalorické malnutrici s úbytkem hmotnosti nemocného, zejména v oblasti svalové hmoty jako podpůrným faktorem vzniku sarkopenie s následným zvýšením rizika pádů.

Deficit mikronutrientů – minerálů a vitaminů může vytvářet rozmanité klinické obrazy, u nichž spojitost s dutinou ústní nemusí být vždy zřejmá (tab. 1).

Orofaryngeální mikroflóra ve stáří

S klesající úrovní péče o dutinu ústní jak soběstačným seniorem samotným, tak ošetřujícím personálem u seniora nesoběstačného narůstá rozmanitost a patogenita orofaryngeální mikroflóry – obvykle jsou přítomny difteroidy, Branhamella catarrhalis, viridující streptokoky, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae. Současně přítomné poruchy polykacího aktu nebo nesprávné podávání stravy a tekutin s nedostatečnou vertikalizací horní poloviny těla, byť s vyvoláním reflexního kašle, prokazatelně způsobují mikroaspirace této flóry s enormním zvýšením rizika opakovaných respiračních infektů. Toto riziko je ještě několikanásobně zvýšeno u nemocného s poruchou vědomí⁽¹³⁾.

Zcela specifickou problematiku představují starší nemocní se zavedenou nazogastrickou sondou, protože se obvykle jedná o velmi rizikové multimorbidní nemocné s významně omezenou soběstačností. Roční studie realizovaná japonskými autory v zařízení dlouhodobé péče prokázala signifikantní příznivý vliv systematické péče o dutinu ústní podle jednotného protokolu na snížení výskytu pneumonií, snížení počtu dní s horečkou a snížení spotřeby antibiotik oproti kontrolní skupině⁽¹⁴⁾.

Riziko reálné manifestace respiračního infektu po aspiraci orofaryngeální flóry dále zvyšují rizikové faktory, jako je oslabený kašlací reflex či mukociliární dysfunkce a kromě vysokého věku další obecné rizikové faktory, jako je diabetes mellitus, malnutrice, imunosupresivní terapie, přítomnost nádoru, přítomnost devitalizované tkáně, cizí tělesa exo- nebo endogenně kontaminovaná⁽¹⁵⁾.

Lze tedy shrnout, že orální patologie seniora mohou významně ovlivnit další patogenetické pochody ve stárnoucím organismu – urychlují vývoj poškození cévního endotelu trvale zvýšenou zánětlivou aktivitou, urychlují úbytek kognitivních funkcí vaskulárního i degenerativního původu, jsou možným zdrojem recidivujících respiračních infektů a vytvářejí podmínky pro rozvoj malnutrice.

K dosud známým a propagovaným důvodům péče o chrup a dutinu ústní přibývají další, a sice z dlouhodobého, resp. celoživotního hlediska prevence vaskulárního postižení a podpora zachování kognitivních funkcí, z hlediska péče o nemocné v seniorském věku prevence malnutrice a prevence recidivujících respiračních infektů u nemocných se sníženou soběstačností.

Preventivní opatření

Dlouhodobá prevence od dětského věku je v současné době doporučována v podobě celodenně aktivního přístupu k prevenci zubního kazu a parodontitidy – tedy kromě klasického čištění chrupu vhodným způsobem a vhodným zubním kartáčkem a zubní pastou nejméně 2x denně je doporučováno i použití ústní vody, která prodlouží efekt účinných substancí na povrch skloviny. Efekt je ještě možno v mezidobích hlavně po jídle zvýraznit žvýkačkou obsahující stejné substance jako zubní pasta a ústní voda.

Substance, které jsou v současné době považovány za nej-účinnější pro prevenci zubního kazu, jsou fluoridy, chlorhexidin a xylitol. Využití fluoridů pro zpevnění struktury zubní skloviny je známo již mnoho let, xylitol je doporučován jako složka neutralizující kyselé prostředí vytvářené bakteriemi Streptococcus mutans v zubním plaku a chlorhexidin jako složka snižující počet bakterií v zubním plaku. Efekt preventivních aktivit i možnost pozitivního ovlivnění motivace ke zlepšení péče o chrup a dutinu ústní jsou prokazovány různými autory pro různé věkové skupiny^{(16, 17)}.

Neopominutelnou součástí dlouhodobé prevence zachování dentice jsou zákroky ortodontické k nastolení optimálního postavení jednotlivých zubů a celé dentice a postupy parodontologické. Pokud už došlo k defektům dentice, je vhodné vyvinout maximální úsilí o zachování funkce dentice formou protetických zákroků – v dnešní době je možno kromě klasických metod různých typů můstků a kořenových náhrad využít i čelistních implantátů, které se mohou stát základem obnovení celého oblouku i při relativně velké ztrátě^{(18, 19)}.

Na hrozbu rozvoje malnutrice je nutno myslet vždy při existujícím defektu nebo jakékoli jiné poruše ovlivňující podstatněji výběr potravy nemocného a potenciální rozvoj malnutrice včas ovlivnit podáváním vhodných výživových doplňků.

Samotná realizace péče o dutinu ústní formálními či neformálními pečovateli může být mnohdy problematická, zvláště u nemocných s kombinovaným postižením – snížením soběstačnosti i kognitivní deteriorací, kteří mnohdy snahu o péči vnímají negativně a aktivně se jí brání. Tuto zkušenost potvrzuje i studie oddělení dentální ekologie ze Severní Karolíny porovnávající úroveň orálního zdraví s demencí v péči rodiny a v péči instituce. Výsledky byly stejně neuspokojivé⁽²⁰⁾.

Překvapivě dobrých výsledků ve smyslu umožnění aplikace péče o dutinu ústní u nemocného nespolupracujícího nebo s poruchou vědomí je možno dosáhnout promyšlenou a trpělivou aplikací konceptu bazální stimulace.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Mgr. Jan Matějovský, Ph.D.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

e-mail: hkubes@med.muni.cz

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v roce 1993, habilitační řízení v roce 1997 i profesorské řízení v roce 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V roce 2011 byla zvolena předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.