Aktualizácia 2019 ku: „Manažment hyperglykémie pri cukrovke 2. typu, 2018“. Konsenzuálna správa Americkej diabetologickej asociácie (ADA) aEurópskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD)

Souhrn

Americká diabetologická asociácia a Európska asociácia pre štúdium diabetu stručne aktualizovali svoje odporúčania pre manažment hyperglykémie z roku 2018 na podklade dôležitých zistení veľkých výskumných štúdií v roku 2019, ktoré sledovali kardiovaskulárne výstupy. Medzi významné zmeny patria: (1) potreba liečby vysokorizikových pacientov pomocou agonistov receptora pre glukagónu podobný peptid 1 (GLP-1) alebo inhibítormi kotransportéra 2 pre glukózu a sodík (SGLT2) za účelom zníženia závažných nepriaznivých kardiovaskulárnych príhod (MACE), hospitalizácií pre zlyhanie srdca (hHF), smrti z kardiovaskulárnej príčiny alebo progresie chronického renálneho ochorenia (CKD), pričom potreba liečby by mala byť posudzovaná nezávisle od východiskovej hodnoty HbA1c alebo individualizovanej cieľovej hodnoty HbA1c, (2) možnosť podávania agonistov receptora pre GLP-1 diabetikom 2. typu, ktorí nemajú potvrdené kardiovaskulárne ochorenie (CVD), ale sú u nich prítomné špecifi cké indikátory vysokého rizika a (3) odporúčanie liečby inhibítormi SGLT2 pre diabetikov 2. typu so srdcovým zlyhaním, najmä tých so srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou, za účelom zníženia výskytu hHF, MACE a CVD smrti, ako aj pre diabetikov 2. typu s CKD (eGFR od 30 až do 60 ml.min^-1.[1,73 m]^-2 alebo pomer albumín/ kreatinín v moči > 30 mg/g, a najmä > 300 mg/g) za účelom prevencie progresie CKD, hHF, MACE a kardiovaskulárnej smrti.

Klúcové slová: chronické ochorenie obličiek · diabetes mellitus 2. typu · hypoglykémia · kardiovaskulárne ochorenie · liečba na zníženie glykémie · odporúčania · starostlivosť zameraná na pacienta · zástava srdca

Skratky:

• CANVAS Canaglifl ozin Cardiovascular Assessement Study
• CKD Chronic kidney disease | chronická choroba obličiek
• CREDENCE Canaglifl ozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation
• CV Cardiovascular | kardiovaskulárny
• CVD Cardiovascular disease | kardiovaskulárne ochorenie
• CVOT Cardiovascular outcomes trial | štúdia sledujúca kardiovaskulárne výsledky
• DAPA-HF Dapaglifl ozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure | dapaglifl ozin a prevencia nežiadúcich výsledkov pri zlyhaní srdca
• DPP-4 dipeptyl peptidáza 4
• DECLARE–TIMI 58 Dapaglifl ozin Effect on Cardiovascular Events-Trombolysis in Myocardial Infarction 58
• EF Ejection fraction | ejekčná frakcia
• GLP-1 Glucagon like peptide 1 | glukagónu podobný peptid 1
• GLP-1 RA GLP-1 receptor agonist | agonista receptora pre GLP1
• HF Heart failure | srdcové zlyhanie
• HfrEF Heart failure with reduced ejection fraction | srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou
• hHF Hospitalisation for heart failure | hospitalizácia pre srdcové zlyhanie
• MACE Major adverse cardiovascular závažná kardiovaskulárna príhoda
• REWIND Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes
• SGLT2 Sodium–glucose cotransporter 2 | sodíkovo glukózový kotransportér 2
• SGLT2i inhibítor SGLT2
• UACR Urinary albumin to creatinine ratio | pomer albumín/kreatinín v moči

Americká diabetologická asociácia (ADA) a Európska asociácia pre štúdium diabetu (EASD) inicializovali stručnú aktualizáciu odporúčaní pre manažment hyperglykémie z roku 2018 [1,2]. Udialo sa to na základe dôležitých výskumných poznatkov uverejnených v roku 2019, so zvláštnym zameraním na nové zistenia veľkých štúdií, ktoré skúmali kardiovaskulárny výstup (štúdie CVOT). Autori začali pracovať na tejto stručnej aktualizácii v júli 2019 a zaslali ju na uverejnenie v periodikách Diabetes Care a Diabetologia v októbri 2019. Práce prebiehali formou viacerých telefonických hovorov a elektronickej komunikácie. Uvedená stručná aktualizácia prináša súhrn dopadov nových zistení na odporúčania týkajúce sa manažmentu hyperglykémie pri diabete 2. typu (pozri orámovaný text), ktoré sú podrobnejšie rozoberané v dokumente ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2020 (https://professional.diabetes. org/SOC). Aktualizácia by mala byť interpretovaná v spojení s konsenzuálnou správou z roku 2018 [1,2].

Štúdia Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) s použitím dulaglutidu, agonistu receptora pre glukagónu podobný peptidu 1 (GLP-1), zahŕňala väčší podiel jedincov s diabetom 2. typu a s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, avšak bez zisteného kardiovaskulárneho ochorenia (CVD) (68,5 %) a s predĺženou dobou sledovania (v priemere 5,4 roka) v porovnaní s predošlými štúdiami CVOT [3]. Primárny výstup v podobe závažnej nepriaznivej kardiovaskulárnej príhody (MACE) sa vyskytol s častosťou 2,7 na 100 pacient–rokov s HR 0,88 (95%CI 0,79–0,99) v prospech dulaglutidu. Medzi subpopuláciami s a bez anamnézy CVD nebol z pohľadu MACE zistený žiaden rozdiel, hoci liečebný účinok dula glutidu nedosiahol šta tistickú významnosť, keď skupiny boli posudzované osobitne. Väčšina ďalších štúdií CVOT s agonistami receptora pre GLP-1, zahŕňajúca menšinu pacientov len s rizikovými faktormi, nepotvrdila prínos z pohľadu MACE v nízkorizikových podskupinách. Nie je jasné, či rozdiely medzi skúmanými podskupinami bez potvrdeného CVD mohli súvisieť s metodikou štúdie alebo nastavenou liečbou. V štúdii REWIND bolo CVD defi nované ako anamnéza infarktu myokardu, ischemickej mozgovej príhody, nestabilnej anginy pectoris so zmenami na EKG, ischémie myokardu na zobrazení alebo počas záťažového testu, prípadne koronárnej, karotickej alebo periférnej revaskularizácie. V predošlých odporúčaných postupoch bolo konštatované, že prítomnosť CVD je jednoznačnou indikáciou na liečbu agonistami receptora pre GLP-1 alebo inhibítormi sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2).

Aktualizované odporúčanie znie, že na zníženie rizika MACE je možné pacientom s diabetom 2. typu bez potvrdeného CVD, ale s existujúcim vysokým rizikom, podávať agonistov receptora pre GLP-1, konkrétne ide o pacientov vo veku nad 55 rokov, s koronárnou, karotickou alebo arteriálnou stenózou dolnej končatiny > 50 %, hypertrofi ou ľavej komory, eGFR < 60 ml.min-1.[1,73 m]-2 alebo albuminúriou. K dnešnému dňu je sila dôkazov podporujúcich podávanie agonistov receptora pre GLP-1 na primárnu prevenciu najsilnejšia v prípade dulaglutidu, avšak absentuje v prípade ostatných agonistov GLP-1 receptora.

Štúdia sledujúca účinky dapagliflozínu, Dapaglifl ozin Effect on Cardiovascular Events -Trombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), porovnávala dapagliflozín ako inhibítor SGLT2 s placebom a súčasne zahrňovala väčší podiel pacientov s diabetom 2. typu bez predošlej anamnézy CVD, no s viacerými rizikovými faktormi (59,4 %) a dlhším obdobím sledovania (v priemere 4,2 roka) v porovnaní s inými štúdiách s inhibítormi SGLT2 [4]. Dapaglifl ozín preukázal kardiovaskulárnu (CV) bezpečnosť, ale nebol pozorovaný žiaden prínos pre sledovaný ukazovateľ MACE (HR 0,93, 95% CI 0,84–1,03). Dapagliflozín bol asociovaný s prínosom pre ďalší primárny sledovaný ukazovateľ, kardiovaskulárnu smrť alebo hospitalizáciu pre zlyhanie srdca (hHF), s HR 0,83 (95% CI 0,73–0,95), ako aj s renálnymi ukazovateľmi.

V prípade MACE, bola hodnota HR v skupine s viacnásobnými rizikovými faktormi bez dokázaného artériosklerotického vaskulárneho postihnutia rovná 1,01, ale súčasne existovali silné dôkazy o benefi te z hľadiska zloženého ukazovateľa pozostávajúceho z kardiovaskulárnej smrti alebo hHF. Metaanalýza CVOT štúdií skúmajúcich SGLT2 inhibítory naznačuje ich spoločný vplyv na znižovanie výskytu hHF a progresie chronického obličkového ochorenia (CKD) v podskupinách s vysokým a nižším rizikom CVD, bez vplyvu na MACE pri absencii aterosklerotického vaskulárneho ochorenia [5].

Analýza dvoch CVOT štúdií inhibítorov SGLT2, DECLARE – TIMI 58 [6] a p rogramu C anaglifl ozin C ardiovaskular Assessment Study (CANVAS) [7] naznačuje, že výhody inhibítorov SGLT2 z pohľadu hHF, MACE a kardiovaskulárnej smrti sú najväčšie u osôb s predchádzajúcim zlyhaním srdca a zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) v porovnaní bez HFrEF. Je dôležité poznamenať, že hHF bol sekundárnym sledovaným ukazovateľom a relatívne málo pacientov malo na začiatku tejto štúdie HF a údaje o ejekčnej frakcii (EF) boli k dispozícii iba u niektorých z nich. V štúdii DECLARE-TIMI 58 neboli u osôb s HF bez zníženej EF, ako ani u osôb bez HF, potvrdené výhody liečby dapaglifl ozínom za účelom zníženia MACE a rizika kardiovaskulárnej smrti. Vplyv na hHF bol najvýznamnejší u tých, ktorí mali na začiatku štúdie EF < 30 %, významný u pacientov s EF < 45 % a marginálny u pacientov s EF ≥ 45 % alebo u osôb bez HF. Štúdia Dapaglifl ozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) s dapaglifl ozínom bola prvou štúdiou zameranou na sledovanie srdcového zlyhania pri antidiabetickej liečbe [8]. Do štúdie boli zahrnutí pacienti s diabetom 2. typu a bez neho, ktorí mali srdcové zlyhanie s EF ≤ 40 % a bol u nich potvrdený benefi t z pohľadu poklesu primárneho zloženého sledovaného ukazovateľa v podobe smrti z CV príčin, hHF a urgentných návštev z dôvodu HF, ako aj vplyv na HF príhody a mortalitu (CV a celkovú), ak boli skupiny posudzované osobitne. V súčasnosti navrhujeme, aby bola pacientom s diabetom 2. typu a HF odporúčaná liečba inhibítormi SGLT2, najmä však pacientom s HFrEF, a to za účelom zníženia hHF, MACE a CV smrti.

Štúdia REWIND s dulaglutidom, agonistom GLP-1 receptora, nemala stanovenú spodnú hranicu HbA1c z pohľadu zaradenia pacientov do štúdie a preukázala ekvivalentnú účinnosť z hľadiska znižovania MACE nad aj pod mediánom HbA1c 55 mmol/mol (7,2 %) [3]. Žiadna z CVOT štúdií s inhibítormi SGLT2 a primárnymi koncovými ukazovateľmi MACE nezaraďovala pacientov s HbA1c < 4 8 m mol/mol (< 6,5 %) a existuje len málo údajov o klinickom hodnotení pacientov s HbA1c < 53 mmol/mol (< 7 %) [9]. Zdá sa však, že výsledný prínos pozorovaný v CVOT štúdiách nie je limitovaný na pacientov so zvýšenou hladinou HbA1c. Koniec koncov, v štúdii DAPA-HF boli zaradení pacienti s HFrEF a diabetom, ako aj bez neho [8]. Prínos dapaglifl ozínu na zníženie miery úmrtnosti a HF bol významný v obidvoch podskupinách, čo naznačuje, že účinky dapaglifl ozínu na tieto sledované parametre sú nezávislé od HbA1c [8]. Aktuálne odporúčame, aby u vysokorizikových jedincov s diabetom 2. typu bolo rozhodovanie o nasadení agonistu receptora GLP-1 alebo inhibítora SGLT2 za účelom zníženia MACE, hHF, rizika kardiovaskulárnej smrti alebo progresie CKD posudzované nezávisle od východiskovej alebo individualizovanej cieľovej hodnoty HbA_1c. Dnes neexistujú žiadne špecifi cké analýzy vzťahujúce sa k hodnotám HbA_1c < 48 mmol/mol (< 6,5 %). Naďalej odporúčame, aby substitúcia lieku s potvrdeným CVD, CKD a hHF benefi tom za liek bez známeho prínosu bola u vysokorizikových pacientov robená vtedy, ak pacienti dosahujú individualizované glykemické ciele.

Štúdia The Canaglifl ozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) s inhibítorom SGLT2 kanaglifl ozínom bola prvou štúdiou, ktorá sledovala renálne výsledky pri liečbe antidiabetikami [10] s primárnym zloženým koncovým ukazovateľom v podobe konečného štádia renálneho ochorenia (dialýza, transplantácia alebo trvalá eGFR < 15 ml.min-1.[1,73 m]-2), zdvojnásobenia hladiny kreatinínu v sére alebo úmrtia z obličkových či kardiovaskulárnych príčin. Do štúdie boli zaradení pacienti s diabetom 2. typu a CKD na maximálne tolerovanej dávke ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB), s pomerom albumín/kreatinín v moči 300–5 000 mg/g a eGFR 30 až < 90 ml.min-1.[1,73 m]-2. Táto štúdia preukázala jasný prínos kanagliflozínu (100 mg) z hľadiska viacerých sledovaných renálnych parametrov, vrátane progresie do konečného štádia ochorenia obličiek a v zmysle kardiovaskulárnindividualizované glykemické ciele.

Štúdia The Canagliflej mortality, MACE a hHF. Okrem toho výsledky štúdie CREDENCE potvrdili, že výhody, ktoré prináša kanaglifl ozín, pokiaľ ide o zníženie MACE, hHF, riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin a sledovaných renálnych parametrov, boli podobné, a to bez ohľadu na východiskový kardiovaskulárny stav a stupeň CKD 2–3 [11]. Z toho dôvodu teraz odporúčame, aby boli inhibítory SGLT2 podávané na prevenciu hHF, MACE a CV smrti a progresie CKD u pacientov s diabetom 2. typu a CKD. Prínos je zreteľný najmä u tých pacientov, ktorí majú UACR > 300 mg / g a eGFR 30–90 ml.min-1.[1,73 m]-2 a menej významný v prípade nižších stupňov CKD, podľa analýzy sekundárnych sledovaných ukazovateľov v CVOT štúdii.

Znepokojením v štúdii CANVAS bolo zvýšené riziko amputácie pri liečbe kanaglifl ozínom v porovnaní s placebom [7]. Hoci v štúdii CREDENCE [10] bolo riziko amputácie celkovo vyššie v porovnaní s inými štúdiami s inhibítormi SGLT2, pri liečbe dávkou 100 mg kanaglifl ozínu oproti placebu nebolo pozorované žiadne významne zvýšenie tohto rizika (HR 1,11, 95% CI 0,79, 1,56). To mohlo byť spôsobené použitými stratégiami na zmiernenie rizika: vylúčenie pacientov s anamnézou traumatickej amputácie v anamnéze do 12 mesiacov od skríningu alebo aktívnym vredom nôh, osteomyelitídami, gangrénou alebo kritickou ischémiou dolnej končatiny do 6 mesiacov od skríningu a prerušením terapie z dôvodu výskytu ktorejkoľvek z vyššie uvedených situácií s dôkladným zvážením individuálnych rizík a prínosov pred reštartovaním liečby kanaglifl ozínom po odstránení udalosti. Aktuálne odporúčame, aby sa pacienti s vredmi na nohách alebo s vysokým rizikom amputácie liečili s inhibítormi SGLT2 iba po starostlivom spoločnom zvážení rizík a výhod s komplexným poučením o prevencii a ochrane pred amputáciou.

Na základe doteraz publikovaných štúdií sa domnievame, že u pacientov s diabetom 2. typu a s potvrdeným aterosklerotickým CVD (ako sú pacienti s predchádzajúcim infarktom myokardu, ischemickou cievnou mozgovou príhodou, nestabilnou angínou so zmenami EKG, ischémiou myokardu pri zobrazovaní alebo záťažovým testom alebo po revaskularizácii koronárnych, karotických alebo periférnych tepien), u ktorých je najzávažnejšou hrozbou MACE, existuje najväčšie množstvo dôkazov o prínose z pohľadu MACE práve pri agonistoch receptora pre GLP-1.

The Peptide Innovation for Early Diabetes Treatment 6 (PIONEER 6), štúdia kardiovaskulárnej bezpečnosti perorálne podávaného semaglutidu, agonistu receptora pre GLP-1, zahŕňala 3 183 pacientov s diabetom 2. typu a hoci v nej pacienti boli sledovaní v priemere len po dobu 16 mesiacov, štúdia potvrdila jeho adekvátnu kardiovaskulárnu bezpečnosť (HR 0,79, 95% CI 0,57, 1,11) a silný signál na znižovanie miery CV úmrtnosti (HR 0,49, 95% CI 0,27, 0,92) [12]. Tento preparát semaglutidu bol schválený na uvedenie na trh v USA a čoskoro sa očakáva podobné rozhodnutie v EÚ.

U pacientov s aterosklerotickým CVD alebo bez neho, ale s HFrEF alebo CKD (eGFR 30 až ≤ 60 ml.min^-1.[1,73 m]^-2 alebo UACR > 30 mg/g, najmä UACR > 300 mg/g), existuje najväčšie množstvo dôkazov o prínose práve v prípade inhibítorov SGLT2. U pacientov s diabetom 2. typu, nízkym kardiovaskulárnym rizikom a nemajúcich CKD sa neuskutočnili žiadne štúdie, ktoré by skúmali kardiovaskulárny alebo renálny prínos agonistov GLP-1 receptorov či inhibítorov SGLT2.

Niektoré metaanalýzy [5,13,14] naznačili prítomnosť heterogenity v odhadoch MACE a úmrtí z CV príčin pri agonistoch receptora pre GLP-1, hoci to bolo väčšinou spôsobené práve zaradením výsledkov ojedinelej štúdie s lixisenatidom. Podobne tak existuje určitá heterogenita aj v odhade úmrtí z CV príčin pri užívaní inhibítorov SGLT2. Nie je jasné, či rozdiely v odhadoch úžitku a škody sú výsledkom rozdielov v účinkoch liekov, metodiky a priebehu štúdií alebo vplyvom náhody. Pri klinickom rozhodovaní a predpisovaní konkrétneho lieku tak musí byť pozornosť venovaná faktorom špecifi ckým danému pacientovi, jeho preferenciám, údajom v SPC k lieku ako aj výsledkom metaanalýz a primárneho výskumu. U mnohých pacientov v niektorých zdravotníckych systémoch môže byť liečba agonistom receptora pre GLP-1 alebo inhibítorom SGLT2 značne nákladná, a preto je tento faktor z hľadiska jeho vplyv na celkovú pohodu pacienta potrebné zohľadniť v rozhodovaní.

V štúdii The Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin vs Glimepiride in Type 2 Diabetes (CAROLINA) boli randomizovaní dospelí jedinci s vysokým kardiovaskulárnym rizikom na liečbu inhibítorom dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4) linagliptínom alebo preparátom sulfonylurey, glimepiridom za účelom posúdenia primárneho koncového ukazovateľa MACE. Nebol preukázaný žiaden rozdiel medzi skupinami v tomto primárnom koncovom ukazovateli (HR 0,98, 95% CI 0,84, 1,14). Na konci pokusu bol v prospech linagliptínu oproti glimepiridu preukázaný úbytok na telesnej hmotnosti 1,5 kg, žiadny rozdiel v HbA1c alebo potrebe nasadenia liekov na zníženie glykémie po zaradení do štúdie a podstatný prínos v zmysle zníženia výskytu hypoglykémií, hoci tie závažné boli pri podávaní glimepiridu zriedkavé (0,45/100 pacient- rokov) [15]. Po spárovaní s výsledkami inými CVOT štúdií sledujúcich inhibítory DPP-4, vrátane štúdie Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study with Linagliptin (CARMELINA) [16], v ktorej bola preukázaná CV bezpečnosť linagliptínu, je toto uisťujúci signál o bezpečnosti glimepiridu, lacnej a účinnej formy sulfonylmočoviny. Nie je jasné, či sa tieto zistenia vzťahujú aj na iné sulfonylmočoviny.

Aj keď sme predtým uviedli, že existuje len málo dát s dôkazmi pre počiatočnú kombinovanú liečbu, štúdia Vildagliptin Effi cacy in Combination with Metformin for Early Treatment of Type 2 Diabetes (VERIFY) priniesla ďalšie informácie. Iniciálna kombinovaná liečba inhibítorom DPP-4 vildagliptínom a metformínom priniesla nižšiu mieru sekundárneho zlyhania kontroly glykémie pri HbA1c ≥ 53 mmol/mol (≥ 7 %) v porovnaní so samotným metformínom alebo sekvenčným pridávaním metformínu a vildagliptínu [17]. Dnes preto navrhujeme, aby sa poskytovatelia zapojili do spoločného rozhodovania o počiatočnej kombinovanej liečbe novozistených prípadov diabetu 2. typu.

Existuje niekoľko hlavných otázok týkajúcich sa optimálneho využívania nových liekov na liečbu cukrovky. Jedna zrejmá otázka, ktorá vyplýva z nedávnych výsledkov štúdií je, či kombinovaná liečba agonistom receptora pre GLP-1 a inhibítorom SGLT2 poskytuje dodatočný prínos v prevencii progresie MACE, úmrtia z CV príčin, hHF a CKD. Tri štúdie preukázali vplyv kombinovanej liečby na pokles hodnôt HbA1c a zníženie telesnej hmotnosti [18– 20], ale žiadna z nich nesledovala dopad kombinácie liekov na kardiorenálne koncové ukazovatele. Druhá otázka, ktorá vystala z nedávnych sekundárnych analýz štúdií inhibítorov SGLT2 je, či existujú podskupiny pacientov, ktorí majú z liečby najnovšími antidiabetikami nevyrovnaný alebo veľmi malý úžitok. Existujúce dôkazy, že inhibítory SGLT2 môžu byť obzvlášť užitočné pri prevencii nepriaznivých výstupov u pacientov s diabetom a HFrEF, zvyšujú možnosť cielenejšieho využívania týchto liekov. Napokon, mechanizmus (mechanizmy), ktorým(i) agonisti GLP-1 receptora a inhibítory SGLT2 dosahujú kardiorenálny benefi t pri diabete, nie je známy. Výskum v tejto oblasti bude veľmi užitočný z pohľadu optimalizácie dnes jasného potenciálu týchto antidiabetík za účelom potlačenia kardiovaskulárnych a obličkových komplikácií diabetu. Modifi kácie hlavných schém z predchádzajúceho zverejnenia sú navrhované tak, ako sú znázornené na obr. 1 a obr. 2.

VÝBER HYPOGLYKEMÍK U PACIENTOV S UKAZOVATELMI VYSOKÉHO RIZIKA ALEBO POTVRDENÝM ATEROSKLEROTICKÝM KARDIOVASKULÁRNYM OCHORENÍM (ASCVD), CHRONICKOU CHOROBOU OBLICIEK (CKD) ALEBO SRDCOVÝM ZLYHANÍM (HF)

Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affi liations.

Tento článok bol súbežne publikovaný Európskou asociáciou pre štúdium diabetu (the European Association for the Study of Diabetes) a Americkou diabetologickou asociáciou (the American Diabetes Association) v časopisoch Diabetologia (https://doi.org/10.1007/s00125–019–05039-w) a Diabetes Care (https://doi.org/10.2337/dci19–006)

Oprava k tomuto článku bola publikovaná v časopise Diabetologia 2020;63: 1667 (https://doi.org/10.1007/s00125-020-05151-2) a je zanesená do tohto prekladu Aktualizácie konsenzuálnej správy

Preložené so súhlasom | Translated by permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbD; Springer Nature: Diabetologia 2020; 63(2): 221–228: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD); John B. Buse, Deborah J. Wexler, Apostolos Tsapas, Peter Rossing, Geltrude Mingrone, Chantal Mathieu, David A. D’Alessio, Melanie J. Davies. License Number 4903550763659

© European Association for the Study of Diabetes and American Diabetes Association 2019

Melanie J. Davie
melanie.davies@uhl-tr.nhs