Využití autotrenažéru v řidičské rehabilitaci u osob se získaným poškozením mozku

Souhrn

1. Lippertová-Grünerová M. Neurorehabilitace. Galén, Praha, 2005.

2. Blane A, Lee HC, Falkmer T, Willstrand TD. Assessing cognitive ability and simulator-based driving performance in poststroke adults. Behav Neurol 2017; 2017: 1378308.

3. Cammarata M, Mueller AS, Harris J, Vrkljan B. The role of the occupational therapist in driver rehabilitation after stroke. Physical 2017; 35 (1): 20–33.

4. Lane A, Green E, Dickerson AE et al. Driver rehabilitation programs: defining program models, services, and expertise. Occup Ther Health Care 2014; 28 (2): 177–187.

5. Akinwuntan AE, Wachtel J, Rosen PN. Driving simulation for evaluation and rehabilitation of driving after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012; 21 (6): 478–486.

V dalším dílu našeho volného seriálu o následné péči u osob se získaným poškozením mozku se budeme věnovat řidičské rehabilitaci a našim zkušenostem s využitím specifické neurorehabilitační pomůcky – autotrenažéru.

Důležitost řidičské rehabilitace

Následkem poškození mozku může docházet k omezení všech jeho funkcí, tedy somatických i psychických. Mezi somatické funkce se kromě životně nezbytných vegetativních funkcí řadí také funkce motorické a senzitivní, které zahrnují například povrchové čití, vnímání teploty, bolesti nebo regulaci svalové síly a řízení jednoduchých i složitých pohybů. Mezi psychické funkce patří integrace osobnosti a emocionality, afektu, zážitků či sociálního chování. Jednoduché kognitivní funkce pak zahrnují paměť, pozornost, exekutivní funkce, řeč, orientaci v prostoru apod. [1].

Tyto následky ovlivňují klientovu schopnost vykonávat řadu každodenních aktivit, včetně řízení a ovládání automobilu, které vede k soběstačnosti jedince. Řidičské dovednosti zajišťují potřebnou mobilitu člověka k vykonávání základních potřeb a zároveň si řidič automobilu zachovává jistou nezávislost a pocit svobody [2]. Odebrání řidičského průkazu tak bylo shledáno jako kritická komplikace pro plnohodnotný návrat jedince zpátky do běžného života. Ztráta možnosti řídit auto často souvisí s depresemi, sníženou soběstačností, úpadkem sociálních kontaktů a sníženou participací na plnění životních rolí [3].

Přestože je řízení tak zásadní aktivitou, v žádném neurorehabilitačním zařízení na území Česka neexistuje jednotný postup pro řidičskou rehabilitaci. Pojem řidičská rehabilitace zahrnuje hodnocení řidičských dovedností, jejich trénink, vzdělávání a využití adaptivních systémů u klienta. Dále důležité věnovat se plánování samotného cestování a stanovení případných doporučení pro osoby, které chtějí jezdit jen jako cestující [4]. Z tohoto důvodu byla vytvořena specifická neurorehabilitační pomůcka – autotrenažér.

Vznik autotrenažéru

Pro zkvalitnění rehabilitace s cílem návratu k řízení auta byla v rámci projektu „Zpátky za volant – Diagnostický a rehabilitační nástroj pro osoby po poškození mozku“ spoluprací mezi společnostmi INESAN, ERGO Aktiv a Fakultou biomedicínského inženýrství ČVUT vyvinuta nová neurorehabilitační pomůcka. Ta umožňuje komplexní monitorování biomedicínských a trenažérových dat. Po absolvování diagnostických jízd, jež zahrnují více subtestů, terapeut získá pomocí speciálního softwaru detailní informace o chování klienta za volantem. Tyto informace zahrnují položky pedálu brzdy, spojky a plynu, způsob ovládání volantu, polohu řadicí páky, použití blinkrů a tlačítek na volantu. Pro diagnostiku lze využít i biomedicínská měření jako EKG nebo pohyb očí a horních končetin díky akcelerometrům.

Autotrenažér dále nabízí cvičné jízdy, které klientovi umožňují trénovat jeho řidičské dovednosti. Tento automobilový trenažér je sestaven z testovacích zařízení pro zkoumání řidičských schopností a základní platformy, která splňuje požadavky třetí skupiny pro řidičské trenažéry podle zákona č. 247/2000 Sb. Senzory a interní software byly přizpůsobeny a dodatečně upraveny v souladu s těmito požadavky.

Kompletní konfigurace autotrenažéru byla realizována společností Thontech, která zajistila namontování jednotlivých komponent, přípravu softwaru pro autoškoly a zpracování telemetrických dat. Tato implementace do procesu neurorehabilitace umožnila definování doporučeného postupu pro řidičskou rehabilitaci u osob s poškozením mozku, což zahrnuje optimální využití nového zařízení v terapii.

Obr. 1  Autotrenažér

Doporučený postup řidičské rehabilitace

Před začátkem tréninku na trenažéru terapeut vždy posoudí, zda je vhodné využít autotrenažér pro konkrétního pacienta po cévní mozkové příhodě (CMP). Pomůcka je indikovaná u pacientů, jejichž cílem je návrat k řízení automobilu, nebo u těch, kteří projevili zájem o její použití v rámci rehabilitace. Trénink na trenažéru může být začleněn do terapií zaměřených na kognitivní funkce, jako jsou pozornost, neglect syndrom a prostorová orientace. Kontraindikacemi pro využívání autotrenažéru jsou výskyt epileptického záchvatu v uplynulém období kratším než 1 rok, těžká forma kinetózy, těžká globální afázie a kompletní míšní léze. Dále je důležité, aby klient v minulosti vlastnil řidičský průkaz.

V rámci ověřovacího využití trenažéru klient absolvuje testovací jízdu trvající maximálně 1 hodinu. Po jejím skončení jsou pomocí specifických senzorů a softwaru vyhodnoceny detaily průběhu jízdy. Na základě výsledků této jízdy a dalších doporučených vyšetření uvedených v manuálu k autotrenažéru terapeut určí oblasti, na které se klient bude v rehabilitaci zaměřovat, aby byl schopen se vrátit k řízení automobilu. Software trenažéru funguje na principu srovnání klientova výsledku při plnění jednotlivých úkolů s průměrem výsledků aktivních řidičů. Značka OK znamená, že klient splňuje definovanou normu, tři vykřičníky vyznačují oblast, kterou by bylo vhodné trénovat, a červený křížek značí, že úloha nebyla splněna správně. Report pak slouží pro srovnání výsledků vstupní a výstupní jízdy.

Obr. 2  Ukázka reportu vstupní a výstupní jízdy

Samotný trénink na trenažéru je navázán na výsledky ověřovací jízdy, tréninková jízda by neměla překračovat 45 minut kvůli zvýšené zátěži. Při nácviku řízení auta se trénink může soustředit jak na motorické, tak na kognitivní aspekty. Motorický trénink zahrnuje cílené cvičení pohybů potřebných k ovládání auta, jako je manipulace s volantem, blinkrem, řadicí pákou nebo pedály. Klienti mohou mít obtíže s těmito úkony z různých důvodů a díky tréninku na trenažéru mají možnost bezpečně cvičit. Kognitivní trénink pak na trenažéru umožňuje zaměřit se na specifické mentální schopnosti potřebné k bezpečnému řízení, jako je pozornost, neglect syndrom a prostorová orientace.

Po ukončení ergoterapeutické intervence a intenzivního rehabilitačního programu je nezbytné absolvovat tréninkové jízdy na autotrenažéru v autoškole a kondiční jízdy v reálném automobilu pod dohledem instruktora autoškoly. Frekvenci a rozsah těchto jízd určuje instruktor autoškoly podle individuálních potřeb klienta.

Návrat k samostatnému řízení auta je možný po absolvování celého procesu a lékařské prohlídce u praktického lékaře či specialisty nebo po důkladném vyšetření dopravním psychologem. Ti zhodnotí schopnosti klienta z hlediska zdraví a bezpečnosti na silnici.

A jak to vypadá v praxi?

Jak jsme již na začátku našeho článku uvedli, návrat zpátky za volant je pro mnoho lidí se získaným poškozením mozku klíčový. Nicméně u 30 % pacientů po CMP je jisté, že u nich nebude možné navrátit se k řízení automobilu. Dalších 33 % může být schopno řídit vozidlo s minimálním nebo žádným tréninkem, zatímco u 35 % bude nutné zařadit řidičskou rehabilitaci před tím, než budou schopni opět bezpečně řídit [5].

Jak již bylo zmíněno, řízení auta je pro řadu lidí se získaným poškozením mozku velmi důležitou životní aktivitou. Po 3 letech od zavedení služby autotrenažér se ze 33 klientů pouze 3 povedlo naplno vrátit zpátky k řízení auta. Celý proces řidičské rehabilitace, zvlášť když po získaném poškození mozku dojde k odebrání řidičského průkazu, může trvat i několik let. Přesto má zařazení autotrenažéru do rehabilitačního procesu velký význam. Simulátor dokáže klientovi poskytnout zážitek řízení auta, což může být velkou motivací pro pokračování v další rehabilitaci. Pomůcka navíc poskytuje okamžitou zpětnou vazbu, která zlepšuje náhled klienta na situaci, díky čemuž si dokáže stanovit reálné cíle pro další rehabilitaci.

Kazuistika

Pro ukázku využití autotrenažéru popisujeme krátkou kazuistiku pacienta narozeného v roce 1973. V lednu 2023 měl cévní mozkovou příhodu se středně těžkou levostrannou hemiparézou. Na základě neuropsychologického vyšetření se v průměrných hodnotách pohybuje v krátkodobé deklarativní paměti (seznamy), oddáleném vybavení deklarativní paměti, epizodické paměti dlouhodobé (na příběhy), zaměření pozornosti, celkové psychické výkonnosti, unavitelnosti, prostorové paměti, mentální flexibilitě, rychlosti a efektivitě kognitivního zpracování informací, pracovní paměti, zaměření a udržení pozornosti, exekutivním odhadu a verbální fluenci. Podprůměrné hodnoty se v jeho vyšetření vyskytovaly v bezprostřední deklarativní paměti, epizodické krátkodobé paměti, vizuokonstrukci, krátko- i dlouhodobé vizuální paměti (obrázky).

Pracuje jako fundraiser a před příhodou řídil auto každý den. Po rehabilitačním procesu v akutní a subakutní fázi v nemocnici a v rehabilitačních ústavech absolvoval vstupní testovací jízdu na autotrenažéru dne 31. 1. 2024. Na základě výsledků a pozorování terapeuta při vstupní jízdě bylo zjištěno, že bude potřeba intenzivnějšího tréninku jak kognitivních, tak motorických funkcí a dále pak provázení sociálním pracovníkem při procesu znovuzískání řidičského průkazu. Dne 4. 3. 2024 nastoupil do ERGO Aktivu na intenzivní rehabilitační program. Ve vztahu k řízení auta se v rámci terapií zaměřuje především na zlepšení ovládání hybnosti levé dolní končetiny, což zahrnuje pravidelnou stimulaci plosky nohy, protahování lýtkového svalu a trénink rychlosti reakcí.

V průběhu rehabilitace kognitivních funkcí pak vyplynulo, že zhoršené výsledky psychodiagnostických testů byly způsobeny především sníženou pozorností, která je velmi důležitá i u řízení auta. Proto se kognitivní trénink dále zaměřoval hlavně na ni.

Dne 11. 4. 2024 proběhlo kontrolní vyšetření u neurologa se souhlasem k znovuzískání řidičského průkazu.

Závěr

Autotrenažér je klíčovým prvkem řidičské rehabilitace osob se získaným poškozením mozku. Tato inovativní neurorehabilitační pomůcka umožňuje individuální trénink motorických a kognitivních dovedností potřebných k bezpečnému řízení automobilu. Naše zkušenosti ukazují, že autotrenažér motivuje klienty, poskytuje terapeutům důležitou zpětnou vazbu pro plánování rehabilitace a zlepšuje porozumění klientům ohledně jejich schopností a cílů.

I přes náročnost spojenou s návratem za volant je autotrenažér klíčovým nástrojem pro zlepšení kvality života těchto jedinců. Nicméně pro relevantní zvážení jeho účinnosti bude vhodné provést ještě kvantitativní výzkum, který by byl zaměřen na sledování konkrétních oblastí motorických či kognitivních funkcí.