Monitorování rytmu po kryptogenní ischemické CMP – role telemedicínského centra

Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) tvoří asi 88 % všech mozkových příhod, přičemž přibližně u 30 % pacientů zůstává příčina i po provedení všech standardních vyšetření neznámá [1, 2]. Tzv. kryptogenní CMP má z prognostického hlediska vyšší riziko další recidivy, z nichž mnohé mohou souviset se špatně léčenou nebo nerozpoznanou fibrilací síní (FS).

Význam dlouhodobého monitorování v diagnostice FS

Dlouhodobější monitorování EKG má v diagnostice FS po kryptogenní CMP zásadní význam. Ve studii EMBRACE, do níž bylo zařazeno 572 pacientů po kryptogenní CMP/TIA v posledních 6 měsících, zachytilo 30denní monitorování EKG epizodním záznamníkem FS trvající ≥ 30 sekund u 16,1 % pacientů, respektive trvající ≥ 2,5 minuty u 9,9 % pacientů, zatímco 24hodinový EKG Holter odhalil FS podle příslušných definic u 3,2 %, respektive 2,5 % pacientů [3]. Ve studii CRYSTAL AF, v níž bylo 441 pacientů po kryptogenní iCMP, detekoval implantabilní záznamník FS po 1, 6, 12 a 36 měsících u 3,7 %, 8,9 %, 12,4 % a 30,0 % pacientů, zatímco standardní Holter jen u 3,0 % pacientů po 36 měsících. Medián času do detekce FS implantabilním záznamníkem činil 8,4 měsíců. K zabránění jedné CMP bylo nutné naimplantovat 100 záznamníků [4].

Optimální doba trvání

Optimální doba monitorování srdečního rytmu po kryptogenní CMP není známá. Z metaanalýz relevantních studií vychází, že monitorování EKG ≤ 72 hodin zachytilo FS v 5,1 % případů, zatímco monitorování EKG trvající ≥ 7 dnů zvýšilo detekci FS na 15 % a monitorování trvající 3 měsíce zvýšilo záchyt na 29 % [5]. V metaanalýze 4 randomizovaných studií zahrnující 1149 pacientů po kryptogenní CMP/TIA bylo monitorování EKG ≥ 7 dní ve srovnání s monitorováním ≤ 48 hodin spojeno s vyšší detekcí FS (13,8 vs. 2,5 %) [6]. Senzitivita diagnostických metod v záchytu FS byla nejnižší při vyšetření 24hodinovým Holterem (1,3 %) a nejvyšší při monitorování 30denním epizodním záznamníkem (22,8 %).

Indikace

Podle doporučení pro diagnostiku a léčbu FS by se u pacientů po CMP mělo k odhalení asymptomatické FS zvážit monitorování EKG dlouhodobým externím nebo implantabilním smyčkovým záznamníkem (indikace I.B). Systematický EKG „screening“ zaměřený na odhalení FS lze také obecně zvážit u pacientů starších 75 let nebo u osob s vysokým rizikem CMP (indikace IIb/B) [7].

V ideálním případě by k dlouhodobému monitorování EKG měli být indikovaní všichni pacienti po ischemické CMP po pečlivém vyloučení jiných známých příčin. Za nejrizikovější lze považovat pacienty, u kterých jsou přítomné klinické a radiologické charakteristiky svědčící pro embolizační mechanismus vzniku iktu (ESUS – embolic stroke of undetermined source), respektive pacienty s laboratorními či echokardiografickými nálezy charakteristickými pro existencí FS [8–10]. Součástí časného pátrání po příčině CMP by mělo být jícnové echokardiografické vyšetření. Indikace k dlouhodobějšímu monitorování EKG by měla následovat po negativním výsledku 24hodinového EKG Holteru nebo telemetrického monitorování EKG během hospitalizace [11, 12].

Transtelefonní ambulantní telemetrie

Z metod dlouhodobého neinvazivního monitorování se u pacientů po kryptogenní CMP využívá zejména transtelefonní ambulantní telemetrie (MCT), která umožňuje přenos kontinuálního EKG záznamu pomocí datového přenosu na server telemedicínského centra. Přenos se uskutečňuje pomocí mobilního telefonu nebo integrovaného modemu přímo v přístroji (viz obr. 1). Pro EKG data zaznamenaná podle základních detekčních kritérií (bradykardie, tachykardie, širokokomplexový rytmus, nepravidelný rytmus) slouží okamžitý datový přenos, který detekovanou epizodu arytmie přenese k analýze do telemedicínského centra do 20 sekund. Kromě toho přístroj v půlhodinových intervalech přenáší plný EKG záznam k dalšímu zpracování na server s pokročilou holterovskou analýzou. V průběhu monitorování je tedy možné pracovat jak s rychlou detekcí závažných poruch rytmu, tak s plnou analýzou ektopické aktivity, tepové frekvence a variability srdečního rytmu. Tyto záznamníky umožňují registraci 1–2svodového EKG (viz obr. 1), což je ve většině indikací zcela dostačující.

Telemedicínské centrum poskytuje 24hodinovou technickou podporu pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Průběžná kontrola EKG záznamů pracovníky telemedicínského centra napomáhá udržování technické kvality záznamů, a především včasné diagnostice a řešení případných závažných poruch srdečního rytmu.

Kromě průběžné kontroly pacienta je velkou výhodou dálkového přenosu EKG zasílání přístroje doručovací službou a možnost jeho nasazení samotným pacientem v domácím prostředí, díky čemuž ušetří dvě návštěvy u lékaře. Problematiku hygienického komfortu do značné míry řeší vybavení pacienta náhradními elektrodami, což umožňuje podle potřeby přístroj dočasně odejmout.

Postup při propuštění z hospitalizace

Systém monitorování EKG po CMP pracuje tak, že stačí pacienta objednat při propuštění z hospitalizace pomocí on-line formuláře nebo jeho přímým zadáním do databáze telemedicínského centra ošetřujícím neurologem ještě za hospitalizace, čímž se zkrátí interval mezi propuštěním a následným nasazením přístroje (viz obr. 2). Tento postup umožňuje nasazení přístroje nejpozději do 7 dnů od propouštění. Pacient musí mít patřičné doporučení či žádanku. Jakmile se EKG monitorování spustí, odeslané EKG záznamy jsou průběžně kontrolovány a telemedicínské centrum upozorňuje na závažné poruchy rytmu (fibrilace síní, bradykardie, širokokomplexové tachykardie) ošetřujícího neurologa. K optimalizaci spolupráce je tedy důležité pro každého pacienta uvádět kontakty na jednotlivé ošetřující lékaře.

Výsledky systematického sledování pacientů po iCMP v ČR

Telemedicínské centrum začalo rozvíjet systematické sledování pacientů po ischemické CMP v roce 2012, kdy byla oslovena dvě neurologická centra (FN Motol v Praze a FN u sv. Anny v Brně) s žádostí o pomoc při realizaci pilotního programu. V roce 2017 bylo toto vyšetřování díky možnosti úhrady péče z pilotního projektu VZP a následně OZP rozšířeno i pro ostatní neurologická centra a ambulantní neurology. V roce 2018 se připojily ZPMV, ČPZP a nyní probíhají jednání i s ostatními zdravotními pojišťovnami, které prozatím tuto péči odmítají hradit. V současné době mohou pacienty k monitorování po CMP zařazovat přímo do databáze telemedicínského centra všechna neurologická centra i ambulantní neurologové.

V letech 2015–2018 bylo v České a Slovenské republice celkem monitorováno po CMP 2368 pacientů. Přehled počtů pacientů a záchytu FS v jednotlivých letech je uveden na obr. 2. Průměrná délka monitorování činila 21,9 ± 8,7 dne. FS byla zachycena u 10,4 % pacientů (viz obr. 3). U této skupiny pacientů však byly zachyceny i jiné potenciálně závažné poruchy srdečního rytmu. U 1,5 % pacientů byla zaznamenána závažná bradykardie související s převodní poruchou na úrovni SA či AV uzlu, následně byli indikovaní k trvalé kardiostimulaci. U 3 % pacientů byla zachycena jiná supraventrikulární tachykardie, která vyžadovala následnou antiarytmickou či ablační léčbu. U 10 % pacientů byl zachycen asymptomatický paroxysmus nesetrvalé komorové tachykardie v trvání ≥ 8 komplexů QRS, jenž vyžadoval posouzení kardiologem. Ve výsledku musela být prakticky celá čtvrtina pacientů monitorovaných po CMP následně konzultována kardiologem a někteří z nich vyžadovali péči specializovaného kardiologického centra.

Závěr

Současný trend prevence a léčby CMP zvyšuje tlak i na odborná kardiologická pracoviště. Optimalizace systému vyšetření a sekundární prevence u nemocných po ischemické CMP může tento tlak zredukovat selekcí cca 70 % pacientů, kteří nebudou z důvodu proběhlé CMP vyžadovat další kardiologické sledování. Zmíněný pilotní projekt také ukázal rezervy jednotlivých pracovišť při odesílání pacientů k vyšetření (celkový počet nemocných indikovaných v jednotlivých krajích je patrný na obr. 4).