Několik poznámek k rehabilitaci po cévních mozkových příhodách

Následky cévních mozkových příhod (CMP) jsou významnou příčinou invalidity dospělých osob v rozvinutých zemích. Rehabilitace po CMP znamená kombinované a koordinované užití medicínských, sociálních, vzdělávacích a pracovních prvků tak, aby se pacient, který prodělal CMP vrátil ke svému maximálnímu potenciálu – fyzickému, psychickému, sociálnímu a pracovnímu.

Časná rehabilitace

Časně zahájená rehabilitace je součástí péče o pacienta již na lůžku iktové jednotky. Zde se prvky rehabilitace prolínají s rehabilitačním ošetřováním. Nutná je dobrá spolupráce a komunikace sester a fyzioterapeutů. Základem jsou ochranná opatření – polohování k prevenci dekubitů, redukci hypostatických otoků a vzniku kontraktur, manipulace s paretickou horní končetinou s podložením lopatky k prevenci poškození ramenního kloubního pouzdra.

Zásadní význam má antispastické polohování. Vychází z korigovaného postavení hlavy a trupu v neutrální poloze a polohováním končetin s centrací v kloubech a funkčním postavením akrálně. U pacientů s obnovující se motorikou nebo fyzickým neklidem je třeba trpělivě obnovovat správné napolohování, tak, aby pacient nesetrvával v patologických pozicích vyvolávajících kloubní bolest nebo zvyšujících spasticitu. Správné polohování současně plní úlohu senzorické stimulace a spolu s úpravou bezprostředního okolí pacienta dodává podněty ke kompenzaci vizuospaciálního deficitu a deficitu v rámci neglect syndromu.

U oběhově kompenzovaného pacienta je možné postupně přejít k nácviku vertikalizace. Klinická zkušenost, že se soustavnou rehabilitací je zpravidla možné začít od druhého dne po iktu, našla oporu ve studii AVERT, podle jejíchž výsledků velmi časná (= do 24 hodin od vzniku CMP) mobilizace a intenzivní terapie může být škodlivá.

Optimální timing zahájení rehabilitace dosud není stanoven. Porucha hybnosti horní končetiny, porucha chůze, dysfagie, afázie a neglect syndrom jsou příznivě ovlivněny zahájením terapie v prvních dvou týdnech po CMP. Časné zahájení procesu rehabilitace příznivě ovlivňuje výsledný stav úzdravy. Odklad rehabilitačního procesu může vést ke zbytečným sekundárním komplikacím, jako jsou ztráta celkové kondice, rozvoj kontraktur, heterotopické periartikulární osifikace, a to již v krátké době několika týdnů. Rehabilitace zlepšuje funkční stav i pacientů velmi starých, s interními komorbiditami nebo se závažným neurologickým a funkčním deficitem.

Složení týmu

Sestava rehabilitačního týmu, která zajišťuje péči o pacienta po CMP, se mírně liší od týmu pečujícího v hyperakutní a akutní fázi. Jádro rehabilitačního týmu tvoří rehabilitační lékař, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logoped, klinický psycholog, sociální pracovník. Ne každý pacient bude potřebovat všechny odbornosti. Nutricionista, ortotik, další lékaři – neurolog, ortoped, neurochirurg, psychiatr – mohou být zahrnuti do týmu podle potřeby. Během poskytování péče mají být role a zodpovědnost jednotlivých členů týmu jasně dokumentovány a známé pacientovi i jeho rodině a pečovatelům. Po stabilizaci stavu je pacient předán z lůžka intenzivní péče na lůžko standardní, kde rehabilitace pokračuje, optimálně zajištěna týmiž terapeuty iktového/rehabilitačního týmu.

Další postup

Další postup by měl být naplánován na základě podrobného zhodnocení stavu a tíže neurologického deficitu (dle NIHSS) 5.–7.den po iktu. Úvodní podrobné klinické vyšetření se zhodnocením neurologického nálezu slouží k odhadu prognózy, upřesnění specifických detailů rehabilitačního plánu a navržení optimálního postupu. Během procesu rehabilitace je třeba kontrolovat přehodnocovat vývoj stavu pacienta ve vztahu k nastaveným krátkodobým terapeutickým cílům a případným komplikacím, jež s nimi interferují.

V případě malého motorického, fatického nebo kognitivního deficitu může být pacient propuštěn do domácí péče s doporučením pokračovat v rehabilitaci přetrvávajícího deficitu ambulantní formou.

U pacienta s přetrvávajícím funkčně omezujícím deficitem je indikované konzilium rehabilitačního lékaře, který vyhodnotí případné kontraindikace, rehabilitační potenciál a prognostické faktory včetně sociálních okolností a dle nich rozhodne o způsobu další rehabilitace.

Intenzivní komplexní rehabilitace na akutním lůžku

Kritérii převzetí pacienta k intenzivní komplexní rehabilitaci na akutním rehabilitačním lůžku mohou být:

• Stabilizovaný neurologický stav, významný přetrvávající neurodeficit.
• Postižení alespoň dvou z uvedených funkcí – mobilita, soběstačnost, komunikace, polykání, kontinence.
• Dostatečná kognitivní kapacita pro učení se novým dovednostem.
• Dostatečná kapacita komunikace – verbální nebo neverbální – k navození vztahu s terapeutem
• Dostatečná fyzická kondice ke zvládnutí aktivní účasti na rehabilitačním programu – pacient by měl být schopen zvládnout alespoň 3 hodiny aktivní terapie za den.
• Možnost nastavení dosažitelných terapeutických cílů.

Přijetí na akutní rehabilitační lůžko v rámci nemocnice je vhodné i pro pacienta, který ještě vyžaduje detailnější sledování stavu. Pro stabilizovaného pacienta, jehož kapacita neumožňuje více než hodinu aktivní terapie za den, je vhodnější lůžko následné rehabilitace nebo následné péče.

Faktory ovlivňující výsledek

Klíčovými faktory ovlivňujícími výsledek rehabilitace jsou:

• Vstupní neurologický deficit a jeho tíže, případně předchozí fyzická omezení.
• Stav kognitivních funkcí, tíže poruchy řeči, komunikační schopnosti.
• Komorbidity, jejich kombinace a tíže.
• Míra motivace a vůle pacienta k rehabilitaci.
• Schopnost vyrovnávat se s nepříznivou situací.
• Povaha a stupeň podpory ze strany rodiny a sociální zázemí.
• Typ a úroveň poskytovaného rehabilitačního programu.

Dvě cesty úzdravy

Úzdrava po CMP se ubírá dvěma provázanými cestami. Neurologický deficit regreduje spontánně, při reperfuzi penumbry, ústupu edému a diaschízy. Dochází ke zlepšení motorických, řečových a jiných primárně neurologických funkcí a parametrů. Zpočátku je zlepšení výrazné, v čase se pak tempo zlepšení stále zpomaluje. Maximálního zlepšení je dosaženo v prvních 3 měsících po CMP.

Komplexní rehabilitace se uplatňuje zejména ve druhé cestě úzdravy, kdy dochází ke zlepšování v každodenních činnostech, v jejich provedení v rámci omezení aktuálním neurodeficitem. Navzdory senzomotorickému, kognitivnímu nebo behaviorálnímu deficitu po prodělané CMP se postupně obnovuje kapacita pacienta zvládnout základní činnosti, jako je jedení, oblékání, mytí, koupání a použití toalety, byť s přetrvávajícím fyzickým omezením. Ke zvládnutí těchto základních úkonů dochází tréninkem a adaptací i v případě, že neurologický deficit již spontánně významněji neregreduje. Významnou roli ve funkční úzdravě hraje motivace pacienta, jeho schopnost se učit, podpora ze strany rodiny, kvalita a intenzita terapie.

Rehabilitace motoriky

Rehabilitace vede ke zlepšení hybnosti adaptačními nebo kompenzačními strategiemi, které mají za následek reorganizaci struktur řízení motoriky. Ve zdravém mozku vede opakovaně trénovaný pohyb k funkčním změnám motorického kortexu. Strukturální léze v důsledku CMP vyvolá funkční změny v okolní zdravé tkáni. Rehabilitace motoriky pak napomáhá funkční neurologické reorganizaci nepoškozených přilehlých struktur. Změny neuronových sítí jsou vyvolány používáním příslušných struktur. Nucené užívání a funkční trénink tak vedou ke zlepšení funkce, zanedbávání a naučené nepoužívání naopak brání funkční úzdravě. Starší rehabilitační postupy s přenesením funkce na nepostiženou končetinu vedly de facto k prohloubení a zafixování deficitu po CMP. V současnosti je kladen důraz na aktivní zapojení pacienta do programu s vysokým počtem opakování pohybu s postupným navyšováním zátěže, s cílem dosáhnout funkční reorganizace CNS a podpořit neurologickou úzdravu.

Metody fyzioterapie po CMP

Fyzioterapie po CMP má být zaměřena na trénink specifických dovedností důležitých pro pacienta a trénink funkční. Terapie musí mít dostatečnou intenzitu, aby došlo k osvojení si trénovaných dovedností. I když potřebný celkový objem terapie vedoucí ke zlepšení stavu není známý, zdá se vhodné již v časné fázi po iktu zahájit terapii velmi intenzivní. Rehabilitační plán musí současně zohlednit zvýšenou unavitelnost pacientů po CMP, ať už je její příčinou aktuální léze CNS, nebo premorbidní či protrahovanou imobilizací indukovaná fyzická dekondice.

K nejvýznamnějším prvkům fyzioterapie po CMP patří:

• tradiční terapie – zaměřuje se na rozsah pohybu, posilování, mobilizaci a kompenzační techniky;
• proprioceptivní neuromuskulární facilitace;
• Bobath koncept – pravděpodobně nejrozšířenější technika, podněcuje obnovu normálních pohybových vzorů modifikací rychleji se objevujících vzorců abnormálních přes proximální klíčové body – rameno, pánev, krk, páteř;
• nověji constraint-induced movement therapy (CIMT);
• funkční elektrostimulace;
• roboticky asistované terapie jako doplnění konvenčních terapeutických postupů.

Rehabilitační postupy zaměřené na konkrétní úkol jsou aktuálně preferovány před prvky Bobath konceptu, protože je možné jimi dosáhnout lepšího funkčního výsledku a kratší doby hospitalizace. Odborná doporučení nemohou zohlednit významný prvek každé terapie – osobní vklad terapeuta, jeho klinickou zkušenost a motivační potenciál vztahu mezi terapeutem a pacientem, který je nezřídka hnacím motorem rehabilitačně léčebného procesu.

Horní končetiny

Ke zlepšení hybnosti a senzomotorické funkce postižené horní končetiny (HK) jsou třeba repetitivní, progresivně adaptovaná, na cíl orientovaná a účelná cvičení HK a trupu. Ke zlepšení funkce HK prokazatelně přispívají CIMT (konvenční nebo modifikovaná), cvičení v představě, mirror therapy a postupy s využitím virtuální reality. Podle výsledků studie EXCITE vede 2týdenní program CIMT k významnému zlepšení funkce horní končetiny a efekt trvá až 1 rok. Modifikovaný program CIMT je účinnější než tradiční terapie ve zlepšení funkce horní končetiny a jejího zapojení do spontánní motoriky. Elektrostimulaci svalů zápěstí, předloktí a ramene je možno využít ke zlepšení síly HK. Posilovací cvičení pak nesmí zhoršovat spasticitu a provokovat bolest. K prevenci kontraktur a zajištění antispastického polohování je možné využít nafukovací dlahy.

Rozhodujícím kritériem pro zlepšení funkce horní končetiny je nicméně tíže vstupního deficitu. Prognóza je nepříznivá, pokud je HK vstupně zcela plegická nebo pokud se do 4 týdnů neobjeví hodnotitelná síla úchopu. Jednoduchým klinickým vyšetřením pro odhad prognózy obnovy motoriky HK je test abdukce ramene a extenze prstů. Je-li pacient do 72 hodin po proběhlém iktu schopen těchto volních pohybů na postižené končetině, má vysokou šanci na úplný nebo významný návrat hybnosti do 6 měsíců od CMP.

Dolní končetiny

Ke zlepšení hybnosti dolní končetiny (DK), zlepšení mobility a přesunů je indikovaný intenzivní, na cíl orientovaný, progresivně adaptovaný repetitivní trénink. Antispastické polohování, dlahování kotníku na noc a při vertikalizaci s dopomocí, cvičení rozsahu pohybu a strečink jsou doporučené k prevenci kontraktur a snížení spasticity. Pokud nejsou kontraindikace, je možno začít s vertikalizací co nejdříve, po 24 hodinách od CMP.

Kromě tradičních fyzioterapeutických postupů jsou ke zlepšení mobility a chůze doporučeny treadmill se závěsem či bez něj, odporová cviční, motomed, rytmická sluchová stimulace a cueing, kardiovaskulární trénink, kruhový trénink, cvičení s využitím virtuální reality a robotická terapie. V případě potíží s rovnováhou a rizika pádu jsou indikovaná balanční cvičení, využití balančních plošin, cvičení s využitím virtuální reality. AFO ortéza a funkční elektrostimulace se využívají ke zlepšení stereotypu chůze při peroneálním oslabení (foot drop).

Poruchy řeči a dysfagie

Součástí rehabilitace v akutní a subakutní fázi po CMP je vyšetření řeči a polykání a logopedická péče zaměřená na zjištěné deficity. K dlouhodobě zavedené rehabilitaci poruch řeči přibyla v ČR recentně velmi dobře nastavená struktura péče o pacienty s dysfagií – od screeningu testem GUSS přes klinické vyšetření s doplněním funkčního endoskopického vyšetření polykání (FEES) nebo videofluoroskopie na specializovaném pracovišti až po cílenou rehabilitaci polykání a/nebo zajištění alternativního způsobu příjmu potravy.

Závěr

Rehabilitace po CMP je komplexní proces, náročný na zdroje lidské i finanční. Je k dispozici stále více postupů splňujících kritéria medicíny založené na důkazech, současně si však rehabilitace jako obor zachovává výsostně klinický charakter. Tento stručný nástin si neklade za cíl téma vyčerpat; některé významné oblasti – kognitivní deficit, spasticitu a další – vědomě opomíjí. Níže uvedená použitá literatura může být bohatým zdrojem dalších informací pro zainteresovaného čtenáře.