Význam kostnej denzitometrie v predikcii kardiovaskulárneho rizika

Souhrn

Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) patria v SR k najčastejším príčinám mortality a morbidity, a preto včasné zhodnotenie kardiovaskulárneho (KV) rizikového profilu u ešte asymptomatických osôb ostáva jedným z hlavných medicínskych problémov. V posledných rokoch sa okrem zhodnocovania štandardných rizikových faktorov KV-mortality venuje pozornosť aj hodnoteniu kalcifikátov abdominálnej aorty. Viaceré štúdie preukázali, že výskyt aortálnych kalcifikácii je nezávislým prediktorom rizika vzniku KV-mortality vrátane ischemických cievnych mozgových príhod. Na kvantifikáciu aortálnych kalcifikácii bolo vypracovaných niekoľko skórovacích systémov a mnohí autori preukázali, že vysoké hodnoty indexu kalcifikácii abdominálnej aorty pozitívne korelujú s KV-rizikom a to nezávisle na prítomnosti klasických KV-rizikových faktoroch. Zvýšenému záujmu o ich hodnotenie dopomohlo aj rozšírenie spektra metód schopných kalcifikácie v cievach akými sú okrem štandardného zobrazenia pomocou RTG a CT, hlavne zobrazenie USG, ale aj použitie kostného denzitometra. Kostná denzitometria sa stáva v posledných rokov výraznejšie dostupnou metódou, ktorá v bočnej projekcii, využívanej v osteologickej ambulancii na detekciu asymptomatických vertebrálnych fraktúr a zároveň umožňuje aj detekciu aortálnych kalcifikácií. Nespornou výhodou metódy je fakt, že vyšetrenie dnes podstupuje mnoho pacientov vo vyššom veku, ktorí spravidla nemajú zhodnotený KV-rizikový profil. Naviac v posledných rokov sa odhaľujú aj vzťahy medzi osteoporózou, metabolickým syndrómom a kardiovaskulárnou morbiditou. Lekári v osteologickej ambulancii, ktorí sledujú a liečia týchto pacientov by mohli preto prispieť k včasnej detekcii „asymptomatických“ osôb so zvýšeným KV-rizikom a v následnej spolupráci s ostatnými špecialistami iniciovať preventívne alebo terapeutické opatrenia s cieľom znížiť KV-morbiditu a mortalitu. Autori v článku popisujú možnosti stanovenia aortálnych kalcifikátov pomocou kostnej denzitometrie a jej potenciálny prínos v prevencii KVO u pacientov s osteoporózou.

Klíčová slova:

DXA – kalcifikáty aorty – kostná denzitometria

Úvod

Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) patria k najzávažnejším nielen medicínskym, ale aj medicínsko-ekonomickým problémom súčasnosti. Kalcifikácia aorty môže postihnúť 65 % ľudí vo všeobecnej populácii s priemerným vekom 60 rokov. Na včasnú identifikáciu pacientov ohrozených mortalitou z kardiovaskulárnych (KV) príčin slúži viacero už známych klasických rizikových faktorov. Kalcifikáty abdominálnej aorty (Abdominal Aortic Calcification – AAC) sú dnes na základe výsledkov viacerých klinických štúdií považované za prediktor KV-rizika. Na zobrazenie kalcifikácií v cievach je možné využiť široké spektrum metód akými sú okrem štandardného RTG a CT zobrazenia hlavne zobrazenie USG, ale aj použitie kostného denzitometra. Líšia sa nielen senzitivitou, ale aj dostupnosťou v klinickej praxi.

Na kvantifikáciu rozsahu aortálnych kalcifikácii bolo vypracovaných niekoľko skórovacích systémov a vysoké hodnoty indexu AAC veľmi úzko korelujú s mortalitou z KV-príčin, koronárnou chorobou srdca, cievnou mozgovou príhodu ako aj periférnym cievnym postihnutím. Korelácia bola opísaná nezávisle na veku a klasických KV-rizikových faktorov. AAC možno pomerne presne a jednoducho stanoviť využitím laterálneho skenu získaného pre potreby detekcie vertebrálnych fraktúr pri kostnej denzitometrii. Osteológ by mohol aj vzhľadom na spektrum sledovaných pacientov (vyšší vek, osteoporóza, kortikoterapia, pridružené reumatické a endokrinné ochorenia) prispieť k včasnej detekcii doposiaľ asymptomatických no rizikových pacientov.

Patogenéza

Patogenéza vaskulárnych kalcifikácii aorty bola v minulosti považovaná za pasívny dej súvisiaci so starnutím [1]. V súčasnosti ju chápeme ako aktívne regulovaný patologický proces charakterizovaný procesom biomineralizácie [2] s komplexnými signálnymi dráhami [3], podobnými osteogenéze [4]. Nedávne štúdie ukázali, že kalcifikácia plakov je dynamická a úzko súvisí so stupňom vaskulárneho zápalu. Ten v rôznych fázach atero­sklerózy indukuje expresiu a aktiváciu osteoblastických buniek umiestnených v arteriálnej stene, čo zase podporuje ukladanie vápnika. Bunky hladkého svalstva ciev majú mimoriadnu schopnosť podstúpiť osteoblastickú diferenciáciu. V patofyziológii rozvoja vaskulárnej kalcifikácie mediálnych a intimálnych vrstiev cievnej steny hrá významnú rolu aj sekundárna hyperparatyreóza s následnými zmenami vitamínu D₃, vápnika a hlavne fosforu [5]. Na kalcifikácii abdominálnej aorty sa podieľajú viaceré typy buniek vrátane endotelových, mezenchymálnych progenitorových, ako aj buniek kostnej drene [6]. Vzhľadom na túto heterogenitu bolo opísaných aj viacero mechanizmov, ktoré sa zúčastňujú tejto regulácie ako napr. Wnt (Wingless/Int-1)-signalizácia [7], systém RANK-RANKL-osteoprotegerín [8], fosfátová signalizácia [9], kostné morfometrické proteíny [10], fetuín A a mnohé ďalšie [11,12,6,13,14]. Z klinického pohľadu vaskulárnu kalcifikáciu nepriaznivo ovplyvňuje viacero faktorov, ako sú vek, ateroskleróza, zlyhanie obličiek [5], diabetes mellitus, hypercholesterolémia, osteoporóza, obezita, fajčenie, menopauza a nedostatok fyzickej aktivity [6]. V posledných rokoch s rozvojom novších zobrazovacích metód a zlepšením ich dostupnosti nadobúda stanovovanie AAC väčší význam nielen vo vedeckom výskume, ale aj v klinických podmienkach.

Možnosti kvantifikácie kalcifikátov abdominálnej aorty

Kvantifikácia rozsahu kalcifikácii sa opiera o viacero skórovacích systémov. Mnohé štúdie hodnotili rôzne skórovacie systémy, ktoré by umožnili z laterálnych röntgenových snímok chrbtice (alebo aj CT) semikvantitatívne hodnotenie rozsahu aortálnych kalcifikácii. Najbežnejším systémom je 24-bodová semikvantitatívna metóda, ktorú vyvinul Kauppila a kolegovia a prezentovali ju vo Framinghamskej štúdii [15]. Pri systéme AAC-24 sa hodnotí predná a zadná strana aorty jednotlivo a je rozdelená do 4 segmentov korešpondujúcich so stavcami L1 až L4. V týchto 8 segmentoch sa potom hodnotí ešte rozsah kalcifikátov, t.j. či sú v rozsahu 1, 2 alebo 3 tretín príslušného stavca (od 1 až po 3 body). Pri použití systému AAC-8 sa hodnotia AAC obdobne, ale bez rozlíšenia rozsahu postihnutia v rámci jednotlivých stavcov, teda skóre dosahuje maximálne 8 bodov. Systém AAC-8 je preto rýchlejší a vhodnejší pre bežnú klinickú prax, pričom jeho senzitivita je porovnateľná [16]. Vypracované boli aj ďalšie semikvantitatívne hodnotenia, ktoré brali do úvahy rozsah kalcifikátov, ktoré však neboli validované v ďalších štúdiách [17,18].

Klinický význam hodnotenia AAC

Hodnotenie AAC pomocou bočného denzitometrického (Dual-energy X-ray Absorptiometry – DXA) skenu s využitím hodnotenia AAC-24 alebo AAC-8 preukázalo v publikovaných štúdiách vysokú koreláciu so semi­kvantitatívnym hodnotením založeným na laterálnych röntgenových snímkach chrbtice (0,76 až 0,87) [19–24]. Korelácia s CT bola menej významná (0,52 až 0,58) [25,26]. Drobné kalcifikácie hlavne v hornej časti hrudnej chrbtice môžu byť pri denzitometrických laterálnych skenoch v porovnaní so štandardnými röntgenovými snímkami vzhľadom k nižšiemu rozlíšeniu prehliadnuté [27]. Štúdia porovnávajúca výskyt AAC pri použití DXA-metódy zistila kalcifikácie u 55 % pacientov, pričom pri použití štandardného RTG-snímku to bolo u 58 % a CT-metóda odhalila kalcifikáty v 60 % [22]. Vo Framinghamskej štúdii predikovala východisková hodnota AAC počas 22-ročného obdobia sledovania okrem KV-mortality aj kongestívne srdcové zlyhanie a klaudikačné bolesti [28]. V Rotterdamskej štúdii sa porovnávalo ako AAC predikuje infarkt myokardu a cievnu mozgovú príhodu v porovnaní s hodnotením indexu ABI (ankle-brachial) a intimo-medialnej hrúbky (Intima–Media Thickness – IMT) steny karotíd. AAC lepšie koreloval s rizikom IM ako ABI [17,18]. IMT rovnako dobre predikoval infarkt myokardu [18] ako AAC, no lepšie predikoval cievne mozgové príhody [17]. U starších žien sa preukázala aj asociácia AAC s mortalitou na všetky typy malignity. Tieto asociácie medzi AAC a malignitami môžu súvisieť s rôznymi spoločnými metabolickými a zápalovými procesmi, ktoré sú parciálne reflektované zvýšenými zápalovými markermi a inzulínovou rezistenciou [29–31].

Nakoľko mnohé patofyziologické mechanizmy a rizikové faktory vedúce k osteoporóze a zlomeninám sú obdobné ako u kardiovaskulárnych ochorení (KVO), viaceré sledovania predpokladali súvislosť medzi nízkou kostnou denzitou a AAC, výsledky však nie sú konzistentné. U dánskych žien v priemernom veku 65 rokov s AAC-24-skóre > 3 sa preukázalo signifikantne zvýšené riziko zlomeniny bedrového kĺbu (RR 2,3) v porovnaní s tými, ktorí mali AAC-24-skóre < 3. Štyri prospektívne štúdie s väčším počtom zaznamenaných fraktúr preukázali koreláciu AAC s incidenciou zlomenín. Osoby s AAC-24 v hornom kvartile mali 2,6-násobne vyššie riziko fraktúry krčku femoru a 1,5-násobne vyššie riziko ostatných nonvertebrálnych zlomenín v porovnaní s osobami s AAC v spodnom kvartile. Na druhej strane viaceré štúdie ako napr. štúdia EPIDOS počas 4-ročného obdobia alebo Framinghamská štúdii počas 35 rokov sledovania nepreukázali signifikantnú koreláciu AAC s fraktúrami bedrového kĺbu.

Záver

Vyšetrenie bočného DXA skenu u pacientov vo vyššom veku s podozrením na osteoporózu, resp. osteoporotické asymptomatické fraktúry je možné využiť aj na detekciu kalcifikátov abdominálnej aorty. Detekcia týchto kalcifikátov spolu s poznaním ich významu v riziku KV-morbidity by mohli byť prvým a dostatočným signálom, aby sa pacientovi následne komplexne zhodnotil jeho KV-rizikový profil u príslušného špecialistu, ktorý potom rozhodne o ďalšom postupe. Na definitívne zhodnotenie prínosu stanovenia AAC v porovnaní s klasickými rizikovými faktormi KV-mortality, ako aj významu včasnej intervencie na zníženie incidencie KV-mortality, sú potrebné ďalšie dlhodobé klinické štúdie.

doc. MUDr. Zdenko Killinger, PhD.

killinger@ru.unb.sk

www.uniba.sk

Doručeno do redakce 4. 6. 2019

Přijato po recenzi 17. 6. 2019