Šokové stavy u dětí

English info

Schock in Children

For decades paediatricians were concerned with shock in children. Originally interest was focused on the solution of critical hypovolaemias caused by loss of extracellular fluid, diarrhoea and vomiting (toxic dyspepsia). From infusion therapy dealing with fluid replacement and modification of the internal environment in particular by infusions of hypoosmolal solutions and alkalination with bicarbonate, attention was focused on problems of tissue hypoxia. Oxygen deficiency was however conceived only as a problem of impaired gas exchange between the lungs and blood („normal gases“ in arterial blood). Gradually attention was focused on disorders of the systemic circulation (normal blood pressures).The concept of hypoxia during shock as tissue, cellular hypoxia with a decline of PaO2 below 0.26 kPa in mitochondria (Pasteur’s point when anaerobic glycolysis begins) along with the pathophysiological view on shock as a systemic inflammatory reaction when cascades of biologically active factors escape control laid the foundations of modern comprehensive treatment of shock.The cornerstones of treatment are: to maintain proper ventilation (do not hesitate to use artificial pulmonary ventilation!), penetration into the venous circulation (bone marrow) and resuscitation of the circulation 20 - 40 ml/kg/h by saline solutions corresponding as to composition blood serum (blood or plasma volume expanders after a blood loss greater than 30% volume) and support of the circulation by catecholamines (dobutamine in different combinations with dopamine in a total dose of cca 10 mg/kg/min). To maintain the proper systemic vascular resistance - significant vasodilatation: adrenalin or noradrenalin 0.05 - 1.0 mg/kg/min, significant vasoconstruction: sodium nitroprusside 1.0 mg/kg/min or amrinon 0.75 - 3 mg/kg followed by 3 - 10 mg/kg/min.In treatment moreover an important place is held by analgosedation (e.g. ketamine 0.5 - 1 mg/kg followed by 10 mg/kg/min). If we decide for corticosteroids then it is useful to administer methyl prednisolone 30 mg/kg or dexamethasone 2 mg/kg. Treatment must be initiated before, due to the action of not inhibited systemic inflammatory reaction organ damage develops.The future of treatment of shock is in blocking trigger mechanisms (antibody against endotoxin) and arrest the systemic inflammatory reaction (corticosteroids, antibodies against cytokines, their soluble receptors, immunoglobulins, non-steroidal antiphlogistics, adenosine, pentophylline, iNOS inhibitors, anticoagulants and procoagulants, antioxidants).Further advances will ensue from artificial pulmonary ventilation incl. non-conventional ones, methods of extracorporal elimination and promotion of substitution of the failing circulation and respiration such as cardiopulmonary bypass, ECMO and others which so far have only an experimental character.

Key words:
shock, children, historical review, pathophysiology - contemporary knowledge, systemic inflammatory reactions, treatment - contemporary views

Autoři: I. Novák
Působiště autorů: Pediatrická klinika a Katedra pediatrie IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, vedoucí doc. MUDr. I. Novák, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2001; (8): 473-474.
Kategorie: Články

Souhrn

Po desetiletí se pediatři zabývají šokovými stavy u dětí. Původní zájem byl upřen na řešení kritických hypovolémií vyvolaných ztrátou extracelulární tekutiny průjmem a zvracením (toxická dyspepsie). Od infuzní terapie, řešící otázku náhrady tekutin a úpravy vnitřního prostředí především infuzemi hypoosmolálních roztoků a alkalinizací bikarbonátem, se upřela pozornost na problémy tkáňové hypoxie. Nedostatek kyslíku byl ale vnímán jen jako problém poruch plynové výměny mezi plícemi a krví („normální plyny“ v arteriální krvi). Postupně se obracela pozornost na poruchy systémového krevního oběhu (normální krevní tlaky).Pojetí hypoxie v šoku jako hypoxie tkáňové, buněčné, s poklesem PaO2 pod 0,26 kPa v mitochondriích (Pasterův bod, kdy začíná anaerobní glykolýza) spolu s patofyziologickým pohledem na šokový stav jako na systémovou zánětlivou reakci, kdy se kaskády biologicky aktivních působků vymykají kontrole, položilo základ pro moderní, komplexní léčbu šokových stavů.Základními kameny léčby jsou: udržení patřičné ventilace (neváhat s umělou plicní ventilací!), vstup do žilního řečiště (kostní dřeně) a resuscitace oběhu 20 - 40 ml/kg plnými solnými roztoky odpovídajícími složením krevnímu séru (krev nebo plazmovolumexpandery při krevní ztrátě > než 30 % volumu) a podpora oběhu katecholaminy (dobutamin v různé kombinaci s dopaminem v celkové dávce obou kolem 10 mg/kg/min). K udržení správného systémového cévního odporu - významná vazodilatace: adrenalin nebo noradrenalin 0,05 - 1,0 mg/kg/min, významná vazokonstrikce: nitroprussid sodný 1,0 mg/kg/min nebo amrinon 0,75 - 3 mg/kg následováno 3 - 10 mg/kg/min.V terapii má své místo dále analgosedace (např. ketamin 0,5 - 1 mg/kg, následováno 10 mg/kg/min). Rozhodneme-li se pro kortikosteroidy, pak je vhodné dát metylprednisolon 30 mg/kg nebo dexametason 2 mg/kg. Léčbu je třeba zahájit před tím, než působením netlumené systémové zánětlivé reakce nastanou škody na orgánech.Budoucnost léčby šokových stavů vězí v blokování spouštěcích mechanismů (protilátka proti endotoxinu) a zastavení systémové zánětlivé reakce (kortikosteroidy, protilátky proti cytokinům, jejich solubilní receptory, imunoglobuliny, nesteroidní antiflogistika, adenosin, pentofylin, inhibitory iNOS, antikoagulancia a prokoagulancia, antioxidanty).Další pokroky zaznamenají metody umělé plicní ventilace včetně nekonvenčních, metody mimotělní eliminace a podpora nebo zástup selhávajícího oběhu a dýchání jako kardiopulmonální bypass, ECMO a další, jež mají zatím pouze experimentální charakter.

Klíčová slova:
šokové stavy, děti, historický přehled, patofyziologie - současné vědomosti, systémová zánětlivá reakce, léčba - současné postoje

Plné znění tohoto článku není v digitalizované podobě.

V případě zájmu kontaktujte NTO ČLS JEP, které vám může poskytnout sken časopisu.