Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

′ GYNEKOPATOLOGIE

… non-vulvární melanomy tvoří agresivní podskupinu melanomů dolního ženského pohlavního systému

Mezi maligními nádory dolního ženského pohlavního systému dominují dlaždicobuněčné karcinomy, které jsou s odstupem následovány adenokarcinomy. Kožní a slizniční melanomy děložního hrdla, vagíny a vulvy jsou naopak nádory velmi vzácné, a proto dosud poměrně málo charakterizované z hlediska klinicko-patologických vlastností a molekulárních změn. Ve srovnání s klasickými kožními melanomy ostatních anatomických oblastí jsou gynekologické melanomy agresivnější, což je nejspíše dáno jejich pozdním záchytem a obtížnou chirurgickou terapií. Hlouběji do problematiky se snaží proniknout prezentovaná studie, která retrospektivně hodnotí úctyhodný počet 59 melanomů dolního ženského pohlavního systému jak po stránce histopatologických a klinických parametrů, tak i z hlediska přítomnosti molekulárních změn v genech KIT, BRAF, NRAS a CTNNB1. V souboru převažují melanomy vulvy (81,3 %), následované kombinovanými melanomy vulvy a vagíny (10,2 %) a melanomy vagíny a/nebo děložního hrdla (8,5 %).

Při analýze dat autoři identifikovali zásadní klinicko-patologické rozdíly mezi vulvárními a non-vulvárními melanomy. Zatímco většina (63,6 %) vaginálních a/nebo cervikálních melanomů odpovídala nodulárnímu melanomu, vyskytl se tento podtyp pouze u 4,2 % melanomů vulvy. Non-vulvární melanomy měly statisticky významnou tendenci k vysoce rizikovým patologickým parametrům, jako je větší tloušťka nádoru, hlubší invaze, přítomnost ulcerace, pozitivita chirurgických resekčních okrajů a pozitivita lymfatických uzlin, což se odrazilo v jejich vyšším TNM stádiu a riziku rekurence a úmrtí z důvodů choroby. V multivariantní analýze byla non-vulvární lokalizace melanomu interpretována jako nezávislý prognostický faktor a non-vulvární melanomy byly proto vyčleněny jako specifická skupina vysoce agresivních gynekologických melanomů. Nepříznivé biologické chování melanomů vagíny a/nebo děložního hrdla může mimo jiné souviset s pozdním klinickým záchytem a komplikovanou chirurgickou terapií, při které je obtížné dosáhnout histologické negativity chirurgických resekčních okrajů. Diskutován je též možný vliv odlišné lymfatické drenáže vulvy a vyšších partií dolního ženského pohlavního systému, což může hrát roli v rozsahu diseminace do různých skupin lymfatických uzlin (superficiální inguinální vs. hluboké pánevní).

Druhá část studie je věnována analýze molekulárních aberací v melanomech dolního ženského pohlavního systému, která byla úspěšně provedena ve 27 případech ze souboru. Mutace genů BRAF, NRAS a KIT byly prokázány v 29,6 % vyšetřených nádorů, které se v klinicko-patologických parametrech signifikantně nelišily od nádorů bez prokázané mutace. Nejčastěji byly zastiženy mutace genu KIT (22,2 %), což otevírá dveře inhibitorům tyrozinkinázy jakožto potenciální cílené terapii. Mutace NRAS byla přítomna v jednom případě a mutace BRAF nebyly identifikovány vůbec, i když se jedná o jeden z nejčastěji mutovaných genů u klasických kožních melanomů na místech neexponovaných slunečnímu záření. Autoři rovněž v jednom případě nalezli mutaci CTNNB1 a popsali tak první melanom dolního ženského pohlavního systému s tímto typem mutace. Mutační spektrum melanomů dolního ženského pohlavního systému tedy neodpovídá konvenčním kožním melanomům, ale spíše akrolentiginózním a mukózním melanomům. Výsledky studie bohužel naznačují, že většina melanomů dolního ženského pohlavního systému není asociována s mutacemi, jejichž přítomnost by opravňovala k použití cílené terapie. Tento fakt, ruku v ruce s agresivitou melanomů především v non-vulvární lokalizaci, nepředstavuje pro pacientky a jejich ošetřující lékaře optimistická data.

Zdroj:

Udager AM et al. Gynecologic melanomas: A clinicopathologic and molecular analysis. Gynecol Oncol 2017; 147(2): 351-357.

- P. Škapa -

′ HEMATOPATOLOGIE

… u monoklonální B lymfocytózy na velikosti záleží

Monoklonální B lymfocytóza (monoclonal B-cell lymphocytosis, MBL) byla v klasifikaci WHO z roku 2008 definována jako záchyt subpopulace monoklonálních B lymfocytů v množství nižším než 5x10⁹/L bez jiných známek lymfoproliferace. Protože imunofenotyp lymfocytů při MBL většinou odpovídá chronické lymfocytární leukémii (CLL) nebo atypické CLL, spekulovalo se o vztahu MBL a CLL. Dnes už je víceméně jasné a revize klasifikace z roku 2016 to také jednoznačně uvádí, že prakticky všechny případy CLL jsou předcházeny prokazatelnou MBL. Vzácné případy MBL, které jsou CD5-negativní („non-CLL MBL“) jsou alespoň zčásti prekurzory jiných B lymfoproliferací, zejména splenického lymfomu z marginální zóny. Až potud vlastně žádné překvapení.

Mezitím ale extenzivní vyšetřování citlivou „osmibarevnou“ průtokovou cytometrií zjistilo, že MBL lze prokázat až u 12 % zdravých dospělých nad 40 let věku, i když většinou ve velmi nízkých hodnotách. Jsou všichni ohrožení progresí do CLL? To bychom žili ve velmi nebezpečném světě. Podrobná analýza prokázala, že u většiny případů zastižených u zcela zdravých lidí (populační studie) se počet klonálních B lymfocytů pohybuje mezi 0,1 až 10 buněk na 1 mikrolitr (medián 1/μL). Naproti tomu u lidí vyšetřovaných pro mírnou lymfocytózu (klinické studie) se počet klonálních buněk pohybuje mezi 0,5 až 5x10⁹/l (medián 2,9x10⁹/l, to je pro nás pomalejší počtáře 2900/μl). Rozlišení na MBL s nízkým (low-count, LC) a vysokým (high-count, HC) počtem lymfocytů je nasnadě. Je však biologicky a hlavně klinicky relevantní?

Ukazuje se, že ano. HC MBL má velmi podobný profil a frekvenci cytogenetických a molekulárních změn jako CLL, naproti tomu u LC MBL se obdobné abnormality prokazují vzácně nebo jsou častější změny spojené s lepší prognózou u CLL (např. del13q). Na druhé straně CLL se od HC MBL liší vyšší frekvencí některých mutací (např. genů NOTCH1 a SF3B1), což naznačuje postupnou progresi spojenou se ziskem rizikových aberací.

Prospektivní sledování 138 zdravých dospělých s LC MBL prokázalo, že při mediánu doby sledování 34 měsíců u 90 % z nich klon perzistoval, ale u nikoho nedošlo k progresi do CLL. Jiné studie ukazují, že očekávaná doba dožití u lidí s LC MBL se neliší od ostatní populace. Naproti tomu HC MBL může s frekvencí 1 – 2 % ročně progredovat do CLL vyžadující terapii, lidé s HC MBL jsou častěji hospitalizováni pro závažné infekce a mají vyšší riziko rozvoje jiných hematologických i nehematologických nádorů.

Doporučený přístup k HC MBL i CLL o nízkém klinickém stádiu je obdobný. Protože řada klinických studií neprokázala benefit z časného nasazení terapie, obvykle se volí observace („watch and wait“) doplněná podpůrnou péčí.

Otevřenou otázkou zůstává význam záchytu nezvětšených uzlin (pod 15 mm v průměru) s částečnou nebo úplnou infiltrací charakteru CLL bez tzv. proliferačních center a klinicky bez lymfocytózy. Tento relativně běžný nález při vyšetřování „stagingových“ uzlin při jiné malignitě často není spojen s další progresí onemocnění a patrně tak naplňuje kritéria pro „uzlinovou“ MBL.

Zdroje:

1. Strati P et Shanafelt TD. Monoclonal B-cell lymphocytosis and early-stage chronic lymphocytic leukemia: diagnosis, natural history, and risk stratification. Blood 2015; 126(4): 454-462.
2. Sverdlow SH et al. The 2016 revison of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127(20): 2375-2390.

- V. Campr -

′ PATOLOGIE GIT

… „nenádorová mucinózní cysta“ pankreatu není

nenádorová

Problematika cystických útvarů vystlaných mucinózním epitelem v pankreatu není úplně jednoduchá. Na jedné straně máme, lapidárně řečeno, dvě makroskopicky patrné (a tudíž na zobrazovacích metodách detekovatelné) léze – mucinózní cystický nádor (MCN), který je definován přítomností stromatu ovariálního vzhledu (SOV), a intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMN), jehož výstelka tvoří papily. Na druhé straně stojí léze spíše mikroskopická (tedy na zobrazovacích metodách nedetekovatelná) – pankreatická intraepiteliální neoplázie (PanIN). Nicméně výše uvedené kritérium „makroskopičnosti“ či „detekovatelnosti“ užívané pro rozlišení zejména mezi zejména IPMN a PanIN je poněkud vágní. Panel expertů tedy arbitrárně stanovil kritéria přesnější, a to taková, že průměr PanIN < 0,5 cm, zatímco IPMN ≥ 1 cm. Tím samozřejmě vznikla žertovná skupina nedefinovaných mucinózních cyst, jejichž průměr je < 1 cm a ≥ 0,5 cm. Tyto léze se pak šalamounsky označují jako „incipientní IPMN“ nebo „cysticky dilatovaná PanIN“.

Nicméně tato víceméně pouze terminologická problematika je téměř zanedbatelná v porovnání s faktem, že se lze v pankreatu setkat i s mucinózními cystami ˃ 1 cm (a tedy nesplňujícími kritéria PanIN), jejichž výstelka netvoří papily (což vylučuje IPMN) a v jejich stěně není SOV (které by zase svědčilo pro MCN). Bohužel jsou tyto útvary opomíjeny většinou učebnic a popisovány jsou pouze v kazuistikách nebo malých souborech, a to pod různými názvy, jako „retenční cysta“, „sekundární duktektázie s PanIN“, „plochý IPMN“, „MCN bez SOV“ anebo nejčastěji „nenádorová mucinózní cysta“. S poukazem na postulát, že každý mucinózní epitel v pankreatu je projevem nádorové transformace, byl poslední (dosud nejoblíbenější a proto i uvedený v nadpisu) termín pozměněn na konsenzuálním mítinku v Baltimore v roce 2014 na „prostá mucinózní cysta“.

Otázkou však je, jaký je reálný maligní potenciál těchto cyst. Autoři citované studie sestavili soubor 39 případů splňujících výše uvedená kritéria prosté mucinózní cysty pankreatu. Průměrný věk pacientů byl 65 let (rozpětí 22-85), poměr M/Ž byl 1/4. Průměrná velikost cyst byla 2,4 cm (rozpětí 1-5,5 cm), v 64 % byly lokalizovány v těle nebo ocase. Navzdory přítomnosti mucinózního epitelu (a jejich názvu) byl obsah cyst skutečně mucinózní jen ve 28 %. Naopak ve 48 % případech byl vysloveně serózní. Pokud jde o markery asociované s nádorovou transformací, v 15 z 27 molekulárně geneticky analyzovaných případů (55 %) byla detekována mutace KRAS, v epitelu 4 cyst (8 %) dokonce ložiska dysplázie vysokého stupně, z těchto byly 2 testovány, obě s pozitivním výsledkem na mutace KRAS.

Z uvedeného vyplývá, že prostá mucinózní cysta patří do skupiny nádorových mucinózních pankreatických cyst. Při cytologickém vyšetření by tedy měl nález v ideálním případě odpovídat kategorii IV. Nádorové léze: Jiné: Nádorová mucinózní cysta podle Systému pro hlášení výsledků pankreatobiliární cytologie vydaného The Papanicolau Society for Cytopathology v roce 2015. Vzhledem k prokázanému malignímu potenciálu, který se může morfologicky manifestovat pouze fokálně, je zřejmé že i tato léze vyžaduje kompletní vyšetření obvodu pro vyloučení možného invazivního růstu. Z teoretického hlediska je též zajímavá hypotéza o příbuznosti prosté mucinózní cysty s MCN. Převaha výskytu těchto cyst u žen, navíc v těle a ocase pankreatu, podporuje možnost, že alespoň v některých případech jde o MCN se zánikem SOV v důsledku regresivních změn. Nicméně podle současných kritérií jsou tyto dvě cystické léze striktně rozlišovány právě na základě přítomnosti nebo absence SOV.

Zdroj:

Krasinskas et al. “Simple mucinous cyst” of the pancreas. A clinicopathologic analysis of 39 examples of a diagnostically challenging entity distinct from intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms. Am J Surg Pathol 2017; 41(1): 121-127.

- O. Daum -

′ GYNEKOPATOLOGIE

… komplexní analýza populační studie serózních borderline nádorů z Dánska přinesla zajímavé výsledky

Serózní borderline nádory ovaria (S-BOT) představují skupinu nádorů zahrnující klasický S-BOT a jeho mikropapilární variantu (syn. low grade serózní neinvazivní karcinom - nLGSC). Byť i kategorie borderline nádorů byla původně brána jako provizorní, po zhruba 50 letech existence této kategorie se i přes určité kontroverze změna nomenklatury nechystá. Autoři z několika pracovišť se zaměřili na velkou skupinu pacientů z dánského registru S-BOT z několika aspektů. V prvé fázi vybrali všechny pacientky z období 1978-2002 (celkem 1487 pacientek). Z tohoto počtu byl u 1259 dostupný bioptický materiál. Z uvedených 1259 bylo 265 pacientek vyloučeno (po revizi se ukázalo, že se nejednalo o S-BOT). V dalším kroku autoři zrevidovali všechny low grade serózní karcinomy (LGSC) z období 1997-2002 (k zachycení S-BOT primárně chybně klasifikovaných jako karcinomy) – ze 107 případů LGSC jich 48 překlasifikovali jako S-BOT. Z celkového počtu 1042 pacientek pak při zohlednění dalších inkluzních kritérií zůstalo 942. Tyto pacientky pak byly hodnoceny s ohledem na nejrůznější kliniko-patologické koreláty. Zajímavé jsou i některé vedlejší „výsledky“ ze studie, např. počty přehodnocených případů, které dokreslují složitost problematiky. Vzhledem ke komplexnosti celé práce bych vyzdvihl jen ty z mého pohledu nejzajímavější výstupy:

1. Z 256 pacientek vyřazených ze skupiny S-BOT kvůli změně diagnózy bylo 237 serózních cystadenomů/adenofibromů s fokální epiteliální proliferací; 12 BOT, avšak nikoliv serózních; 16 invazivních karcinomů. Naopak jak již bylo uvedeno ze 107 LGSC jich bylo 48 překlasifikováno na S-BOT.
2.  Ze skupiny 942 S-BOT bylo 867 (92 %) klasických S-BOT a 75 (8 %) mikropapilární varianta (nLGSC). Mikroinvaze/mikroinvazivní karcinom byl v 18/867 (2 %) klasických S-BOT a 7/75 (9 %) nLGSC. Implantáty (tedy stádium > FIGO I) byly u 113/867 (13 %) klasických S-BOT a 20/75 (27 %) nLGSC. Z toho u klasických S-BOT se u 104 případů (92 %) jednalo o neinvazivní implantáty a u nLGSC se v 10 případech (50 %) jednalo o neinvazivní implantáty. V ostatních případech se tedy jednalo o implantáty invazivní (tady začíná být terminologie poněkud složitá, invazivní implantáty jsou dle WHO 2014 označovány jako invazivní LGSC – tedy dle tohoto přístupu existují pouze implantáty (dříve neinvazivní) a LGSC vzniklý v S-BOT (dříve invazivní implantáty) – nicméně tato terminologie není často ve studiích striktně dodržována).
3.  Z celé skupiny pacientek došlo u 41 žen (4 %) ke vzniku serózního karcinomu (38 LGSC; 3 HGSC). Medián do vzniku karcinomu byl 15 let.
4. U stádia FIGO I bylo vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu u nLGSC než klasického S-BOT. Prognosticky nejméně příznivý faktor představuje výskyt invazivních implantátů, nicméně i výskyt neinvazivních implantátů zhoršuje prognózu. Celková mortalita (ze všech příčin – zohledňující např. i střevní obstrukce kvůli adhezím atd.) nebyla rozdílná u pacientek s klasickým S-BOT a nLGSC.
5. 5Autoři zdůrazňují nevyjasněnost problematiky klasifikace implantátů, zejména s ohledem na rozšířená kritéria pro vyhodnocení implantátu jako invazivního i v případě absence destruktivní invaze (tato rozšířená kritéria zahrnují mikropapilární komponentu a/nebo přítomnost malých solidních hnízd nádorových buněk obklopených prázdným prostorem). Máme se nač těšit – chystají následnou studii zaměřenou na toto téma. Vyjasnění této problematiky by bylo velmi žádoucí, bohužel dostupná literární data jsou kontroverzní.

Zdroj:

Vang R et al. Long-term behavior of serous borderline tumors subdivided into atypical proliferative tumors and noninvasive low-grade carcinomas Am J Surg Pathol 2017; 41: 725-737.

- P. Dundr -

′ CYTODIAGNOSTIKA

… geografie cytologických standardizovaných postupů je obohacena o Milán a slinné žlázy

Po více než dvouletém úsilí neobvykle rozsáhlé skupiny expertů vedené charismatickou Dianou Ester Rossi z Katolické univerzity v Římě je nově (od ledna 2018) dostupná další příručka ze série standardizovaných postupů v oblasti negynekologické cytologie. Po štítné žláze (Bethesda 2010, 2017), pankreatických cytologiích (Papanicolaou Society 2015), cytologiích moče (Paris 2016) je dosaženo internacionálního konsensu také v cytologiích slinných žláz.

Milánská skupina 49 cytopatologů a histopatologů formulovala v září roku 2015 na 39. evropském cytologickém kongresu celkem 49 otázek, které byly v následujícím půlroce podrobeny diskuzi v elektronickém prostoru. Respondenti reagovali celkem 515x a udali ve 350 případech své profesní údaje a 133 případech svou el. adresu. Zúčastnili se experti ze všech kontinentů, cytopatologové i cytotechnologové s průměrnou praxí 11,6 let.

Ze zkušeností rozsáhlého týmu respondentů vyplynulo, že 82 % využívá ultrasonografického zobrazení při odběru vzorku, 59 % dosáhne na ROSE (Rapid On Site Evaluation) nepřekvapivě při užití nátěrů fixovaných alkoholy (89 %) nebo zaschnutím (79 %) se jako užitečná jeví kombinace (66 %) – zejména pro tumory s mezibuněčnou hmotou a užití cytobloků (25 %).

Účastníci se shodli, že podíl nediagnostických vzorků by neměl přesáhnout 10-15 %.

Při odběru pouze nenádorových struktur slinné žlázy 48 % (89/184) respondentů hodnotí jako benigní, 34 % považuje takový odběr za nereprezentativní, zejména pokud radiologický nález dokládá ložiskovou lézi. Podobně odběr pouze hlenu z cystické léze nese potenciální riziko mukoepidermoidního karcinomu, 73 % respondentů takovou možnost uvádí v komentáři.

Nediagnostický obraz je tedy buď dán pouze cystickým obsahem bez diagnostických buněk, nebo špatnou kvalitou vzorku.

V kategorii „benigní“ se účastníci panelu shodli, že buňky benigního vzhledu neznamenají vždy benigní diagnózu. V kontextu s radiologickou lézí nebo parézou n. facialis by takový nález většina hodnotila jako nediagnostický. Do kategorie benigních většina účastníků panelu řadí:

• a) z nádorů pleomorfní adenom, Warthinův nádor, onkocytom, bazocelulární adenom, schwannom, lipom,
• b) z nenádorových afekcí chronickou lymfadenitis, reaktivní intraglandulární uzlinu, lymfoepitelovou lézi.

Kategorie „léze nejistého maligního potenciálu“ byla v odpovědích expertů nesourodá a nakonec se do ní dostaly tumory z bazaloidních buněk. V diskuzi se experti shodli, že jde o kvantitativní nebo kvalitativní nedostatečnost vzorku, nejisté cytomorfologické znaky, případně nedostatek zkušenosti/jistoty v interpretaci. Úsilím všech zúčastněných v diagnostické proceduře musí být co největší redukce této kategorie.

Kategorie „suspektní z malignity - SFM“ je definována podobně jako v jiných systémech inkompletní sadou znaků (kvantitativně i kvalitativně) indikujících možnou přítomnost mukoepidermoidního nebo adenoidně cystického karcinomu, případně dalších atypií. Následný postup navazující na kategorii SFM byl různorodý: zahrnoval v malém procentu opakovanou FNAB, často bioptické došetření, ale i tlustojehlovou biopsii nebo užití dalších postupů - imunocytochemických, průtokové cytometrie, FISH.

V kategorii „maligní“ spoléhá naprostá většina respondentů na jaderné atypie, nekrózu – a to ve vzorku s jinak dobrou kvalitou. Ne vždy lze rozhodnout mezi kategoriemi low grade a high grade tumorů - má to však význam v situacích, kdy to možné je. Následný chirurgický výkon bude veden buď po linii zachování n. facialis, v případě high grade tumoru pak s jeho obětováním a současnou lymfadenektomií.

Speciální metody jsou užívány v další typizaci tumorů low grade i high grade, limitem je rozsah odebraného vzorku. Jednoznačně vede využití cytoblokového materiálu, avšak třetina diagnostiků k nim přistupuje i na nátěrech.

Dvouletá práce milánské skupiny vyústila v publikaci o devíti kapitolách s následujícími šesti diagnostickými třídami:

1.   nediagnostický odběr

2.   nenádorový obraz

3.   atypie nejistého významu

4.   neoplázie

a) benigní,

b) nejistého maligního potenciálu

5.   podezření z malignity

6.   maligní.

Pro jednotlivé třídy jsou definována rizika malignity. V dalších kapitolách jsou popsány pomocné metody a předpokládaný další postup.

Příručka má být v prodeji v lednu 2018 (ISBN 978-3-319-71285-7).

Zdroj:

Rossi ED et al. The Milan system for reporting salivary gland cytopathology: analysis and suggestions of initial survey. Cancer 2017; 125 (10): 757-766.

- J. Dušková -

′ PATOLOGIE GIT

… backwash ileitida je nejspíše primární manifestací ulcerózní kolitidy v ileální oblasti

Přibližně třetina pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) rozvine na začátku nebo v průběhu onemocnění zánětlivé změny v terminálním ileu, které byly považovány za následek retrográdní regurgitace kolického střevního obsahu při inkompetenci ileocékální chlopně a získaly proto svůj historický název backwash ileitis (BWI). Tento mechanismus však nebyl nikdy vědecky potvrzen a mezi patology a gastroenterology se zakořenil v podobě jakési ústní lidové slovesnosti. O objektivní pohled na tuto problematiku se pokusili níže citovaní autoři, kteří prověřili původní práce datující se až do roku 1880, popisující pacienty s UC a známkami ileitidy. Aplikací aktuálních diagnostických kritérií a pečlivým zhodnocením morfologických znaků se však ukázalo, že naprostá většina případů původně diagnostikovaných jako BWI byli ve skutečnosti pacienti s Crohnovou chorobou (CD). Tehdejší popisované hluboké ulcerace postihující rozsáhlé úseky tenkého střeva a duodena či transmurální zánět a striktury v terminálním ileu jednoznačně přesahovaly morfologické mantinely ileální manifestace UC.

Bylo by však mylné z výše uvedeného vyvozovat, že UC je izolovaným onemocněním tlustého střeva. Nespecifické záněty střevní (IBD) představují systémová imunopatologická zánětlivá onemocnění a jak známo, i pacienti s UC (zejména děti) se často prezentují zánětem horního gastrointestinálního traktu (GIT). Spíše bychom se měli pozastavit nad zažitou „regurgitační“ teorií, proti které svědčí i řada prací z posledních let, které dokumentují pacienty s UC, často i verifikovanou z kolektomie, kteří se prezentovali terminální ileitidou s jen velmi mírným zánětem v céku nebo dokonce negativním nálezem v této oblasti. Dle některých radiologických prací se navíc ileo-cékální reflux objevuje až u 25 % zdravých pacientů. Zajímavý je i údaj o častějším výskytu BWI u pacientů s UC a konkomitantní primární sklerozující cholangoitidou, kteří nejspíš představují specifický podtyp UC. Zpětný tok kolického střevního obsahu tak nemůže spolehlivě vysvětlit zažitou teorii BWI. Autoři proto doporučují nahlížet na BWI jako na primární manifestaci UC v této oblasti a preferují termín „UC-associated ileitis“.

Pročítání odborných vědeckých úvah je sice inspirativní záležitost, nám praktikujícím histopatologům se však začne vtírat neodbytná myšlenka „K čemu je to vůbec dobrý?“ Práce níže uvedených autorů totiž částečně nabourává zažitá diagnostická kritéria BWI. Podle mnohých doporučení například terminální ileitida při slabším nebo negativním nálezu v céku vylučovala diagnózu UC. V dnešní době, kdy operujeme s mnoha atypickými podtypy IBD lišícími se morfologií, distribucí zánětlivých změn, klinickou prezentací i prognózou, je asi na čase upustit od představy nějaké „výhradně specifické“ distribuce zánětlivých změn u CD i UC a začít na IBD konečně nahlížet jako na zánětlivá onemocnění celého GIT a diagnózu opírat o konkrétní morfologické změny jako jsou hluboké plazivé ulcerace, transmuralita zánětu či nález granulomů, samozřejmě v korelaci s odpovídající klinikou. Správná diagnóza IBD má totiž zásadní terapeutické konsekvence (například indukce léčby exkluzivní enterální výživou u CD oproti terapii 5-aminosalicyláty v případě UC) a tudíž i diferenciální diagnóza ileokolické formy Crohnovy choroby a UC-asociované ileitidy je tak i pro čistě prakticky smýšlející patology zásadní.

Zdroj:

Patil DT, Odze RD. Backwash is hogwash: the clinical significance of ileitis in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2017; 112(8): 1211-1214.

- O. Fabián -

′ UROPATOLOGIE

… nová a nová molekulárně genetická data o renálních karcinomech ukazují velkou variabilitu jednotlivých typů

V současné době, díky stále sofistikovanějším a dostupnějším molekulárně genetickým metodám odkrýváme velmi komplikované genetické pozadí jednotlivých typů renálních nádorů.

Je stále jasnější, že zažitá diagnostická schémata nejsou 100% a že výsledky a indikace molekulárně-genetických vyšetření mají své limity. Jednotky, jako je FH deficientní renální karcinom nebo Xp11.2 renální karcinom rozpoznáme bez molekulární genetiky těžko a kritéria jsou dnes více méně jasná.

Avšak ukazuje se, že léta oficiálními texty prosazované dogma o trizomii chromozómu 7 a 17 u papilárních renálních karcinomů nelze brát zcela vážně, stejně jako podobné údaje o chromozomálních numerických aberacích u chromofobocelulárního či mucinózního tubulárního a vřetenobuněčného renálního karcinomu. Nejde však jen o nadbytečné či ztracené části či celé chromozómy. I další genetické genetické rysy je nutné dávat do souvislosti s ostatními vlastnostmi vyšetřovaného nádoru.

Favazza et al. publikovali zajímavou práci popisující světlobuněčné nádory ledviny, které neměly změny v genu VHL či postrádaly abnormality v chromosomu 3p. V jejich práci bylo nalezeno 6 nádorů se světlobuněčnou morfologií, ale bez změn v VHL genu (změny byly v genech PBRM1, SMARCA4, BAP1 a SETD2). Naopak, renální karcinomy s fúzí v genu TFE3 současně vykazovaly mutaci v genu VHL (1).

Saleeb et al. ukázali komplexní přístup k diagnostice již zmiňovaného papilárního renálního karcinomu. Na základě imunohistochemického a molekulárně genetického vyšetření ukazují na 4 možné podtypy papilárního renálního karcinomu (2). Jejich výsledky sice nejsou identické s výsledky otištěnými v práci Linehana (již v Monitoru představené), ale lze říci, že mají podobný směr (3).

Nechci v tomto krátkém přehledu zacházet do velkých podrobností, nejlépe bude, když si čtenáři všechny pěkné práce prostudují. Chtěl jsem jen ukázat na současný trend ve výzkumu nádorů ledvin, který nemá zpochybňovat dosažené výsledky, ale spíše ukázat na skutečnost, že skupina renálních karcinomů je velmi heterogenní. Je vidět, že existují podstatné rozdíly i v rámci jednoho typu renálního karcinomu, který jsme doposud považovali za relativně kompaktní. Možná i to je podstatou zatím nepříliš úspěšné léčby i v době biologické či cílené terapie.

Zdroje:

1. Favazza L et al. Renal cell tumors with clear cell histology and intact VHL and chromosome 3p: a histological review of tumors from the Cancer Genome Atlas database. Mod Pathol 2017; 30: 1603-1612.
2. Saleeb RM et al. Toward biological subtyping of papillary renal cell carcinoma with Clinical implications though histologic, immunohistochemical, and molecular analysis. Am J Surg Pathol 2017; 41: 1618-1629.
3. Linehan et al. Comprehensive molecular characterization of papillary renal cell carcinoma. N Engl J Med 2016; 374(2): 135-145.

- O. Hes -

′ NEFROPATOLOGIE

… spektrum onemocnění ledvinných tubulů

se rozšiřuje

Akutní tubulární poškození (AKI) je v typických případech důsledkem ischemie nebo nefrotoxických účinků různých látek, včetně léků. Diferenciální diagnostika je velmi široká a vzhledem k cévnímu zásobení ledviny, které je bez kolaterál a intersticium je zásobované z glomerulů, může být za ischémií tubulů skrytá jakákoli závažná glomerulonefritida, vaskulitidy i např. trombotická mikroangiopatie. Autoimunní onemocnění s protilátkami proti v séru dostupným nebo v glomerulech lokalizovaným antigenům jsou dobře známé příčiny biopticky diagnostikovaných imunokomplexových glomerulonefritid. Tubulární poškození, jako důsledek podobného imunologického mechanismu, jsou velmi málo známá a ještě méně diagnostikovaná onemocnění. Před několika lety bylo takové onemocnění popsáno jako součást renální acidózy (s protilátkami proti intercalátovým buňkám) u Sjögrenova syndromu (1).

V současné práci autoři prezentují 10 starších nemocných (průměrný věk 73 let) s AKI a současně s proteinurií, která nedosáhla nefrotických hodnot (2). Polovina pacientů progredovala v krátké době do nevratného chronického renálního selhání. Pacienti měli podobné morfologické znaky v biopsiích ledvin, včetně významného poškození tubulů ve světelné mikroskopii (s anebo bez intersticiálního zánětu). V imunofluorescenci byla IgG a C3 pozitivní depozita v tubulárních bazálních membránách, v Bowmanových pouzdrech a ojediněle segmentálně subepiteliálně podél GBM. Všichni pacienti měli cirkulující protilátky, které se váží ke kartáčovému lemu proximálních tubulů.

Autoři se na základě podobnosti v klinickém obraze, histopatologii a přítomnosti autoprotilátek proti kartáčovému lemu domnívají, že je pravděpodobné, že pacienti mají společné patofyziologické mechanismy choroby. K identifikaci cílového antigenu, kterým je protein kartáčového lemu LRP2 (známý jako megalin) použili imunoprecipitaci a hmotnostní spektrometrii. Navrhli termín anti-LRP2 nefropatie pro tento typ onemocnění, které dosud nebylo součástí diagnostických úvah o příčině AKI.

Anti-LRP2 nefropatie je velmi pravděpodobně poddiagnostikované onemocnění, protože starší pacienti s AKI nejsou často bioptováni. Pokud biopsii podstoupí, obvykle se bude zvažovat jiná diagnóza. Pokud mají významnou proteinurii, bude na prvním místě v diagnostické úvaze jistě vaskulární nefroskleróza se sekundární FSGS. Pokud bude zánět v intersticiu, přidá se tubulointersticiální nefritida a reakce na léky, které tito pacienti s velkou pravděpodobností užívají (především NSAID). 

Protože jde o autoimunní onemocnění, je možné, že imunosuprese by mohla zlepšit renální funkci a také monitorování protilátek by mohlo v budoucnosti sloužit při rozhodování o trvání terapie.

Zdroje:

1. Devuyst O et al. Autoantibodies against intercalated cells in Sjőgren’s sy. Kidney Int 2009; 76: 229.
2. Larsen CP et al. LDL receptor-related protein 2 (megalin) as a target antigen in human kidney anti-brush border antibody disease. J Am Soc Nephrol 2018; 29(2): 644-653.

- E. Honsová -

′ HEMATOPATOLOGIE

… imunohistochemická exprese cyklinu D1 umožňuje odlišit nádorovou a reaktivní proliferaci Langerhansových buněk

Histopatologická diagnostika histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH) představuje zpravidla výzvu pro odečítajícího patologa; zvláště odlišení od reaktivních histiocytárních proliferací vyžaduje imunohistochemickou detekci charakteristických znaků CD1a, CD207 (langerin), ev. S-100 proteinu. S přihlédnutím k roli poruch regulace kinázových drah v patogeneze LCH se skupina bostonských autorů rozhodla studovat význam detekce cyklinu D1 u skupiny pacientů s LCH (39 případů), dále u případů dermatopatické lymfadenopatie (19 případů), spongiotické dermatitidy s mikroabscesy z Langerhansových buněk (18 případů) a na 12 vzorcích normální kůže.

Výsledky práce ukazují, že všechny případy LCH vykazovaly jadernou pozitivitu cyklinu D1 v CD1a/langerin pozitivních nádorových buňkách; ve většině případů (22 z 39) se jednalo o silnou expresi ve většině nádorové populace, pouze u 6 případů byla zachycena pouze fokální exprese v méně než 20 % nádorových buněk, byť vždy alespoň místně silné intenzity. Naproti tomu případy dermatopatické lymfadenopatie a vzorky normální kůže byly zcela negativní v průkazu cyklinu D1. Pouze ve 4 případech spongiotické dermatitidy byla zastižena pozitivita cyklinu D1 v CD1a pozitivních Langerhansových buňkách; jednalo se ale o pozitivitu slabé intenzity, přítomnou pouze v malé části buněk (5-10 % jejich populace).

Dle autorů z předložených výsledků vyplývá, že imunohistochemická exprese cyklinu D1 představuje důležitý a užitečný znak, který pomůže rozlišit případy LCH od reaktivních, tuto jednotku histologicky napodobujících lézí.

Zdroj:

Shanmugan V. et al. Cyclin D1 is expressed in neoplastic cells of Langerhans cell histiocytosis but not reactive Langerhans cell proliferations. Am J Surg Path 2017; 41: 1390-1396.

- T. Jirásek -

′ PATOLOGIE ORL OBLASTI

… bylo rozšířeno spektrum SOX10-pozitivních

nádorů slinných žláz

SOX10 (SRY-related HMG-box 10) je transkripční faktor, který se podílí zejména na vývoji neurální lišty, Schwannových buněk a melanocytů a v současné době se jeho imunohistochemický průkaz používá v bioptické praxi při diagnostice nádorů odvozených z těchto typů buněk. V normální slinné žláze je SOX10 exprimován pouze v luminálních a abluminálních buňkách serózních acinů a vmezeřených vývodů. Expresi SOX10 v nádorech slinných žláz se však zatím věnovalo pouze málo studií (1).

Autoři Hsieh et al. (2) provedli rozsáhlou studii zaměřenou na zjištění exprese SOX10 ve 142 případech benigních a maligních nádorů slinných žláz. Výsledky jejich výzkumu lze shrnout do tří okruhů: a) byly identifikovány další SOX10-pozitivní nádory, z nichž některé byly doposud považovány na SOX10-negativní, b) bylo zjištěno, že světlobuněčný karcinom patří mezi SOX10-negativní nádory (podobně jako salivární duktální karcinom) a c) jako zvláštní typ byla popsána SOX10-pozitivní varianta mukoepidermoidního karcinomu.

Ve studii byla potvrzena již v dřívějších pracích zjištěná exprese SOX10 ve všech případech karcinomu z acinárních buněk, adenoidně cystického karcinomu, epiteliálního-myoepiteliálního karcinomu a pleomorfního adenomu. [Dle zkušeností dopisovatele monitoru patří mezi SOX10-pozitivní nádory také myoepiteliomy.] Nově byla prokázána exprese tohoto markeru v bazocelulárním adenomu a adenokarcinomu, intraduktálním karcinomu, sialoblastomu a sekretorickém karcinomu (dříve MASC). Zejména posledně uvedený poznatek je důležitý pro praxi, protože průkaz SOX10 tedy nelze použít v diferenciální diagnostice sekretorického karcinomu a karcinomu z acinárních buněk. V některých předchozích studiích nebyla totiž exprese SOX10 v sekretorickém karcinomu, na rozdíl od karcinomu z acinárních buněk, zjištěna (možný vliv použitého klonu protilátky).

Světlobuněčný karcinom (dříve hyalinizující světlobuněčný karcinom) je vzácným nádorem postihujícím převážně malé slinné žlázky dutiny ústní. Z molekulárně genetického hlediska je charakterizován translokací EWSR1-ATF1. Absence exprese SOX10 naznačuje, že není pravděpodobně odvozen z buněk acinů ani vmezeřených vývodů. Průkaz SOX10 navíc lze použít v diferenciální diagnostice tohoto tumoru od myoepiteliálních nádorů se světlobuněčnou diferenciací, které jsou naopak SOX10-pozitivní.

V rámci studie bylo testováno 39 případů mukoepidermoidního karcinomu a 6 případů klasifikováno jako SOX10-pozitivních (exprese ve více než 10 % nádorových buněk). Nádorové buňky, které exprimovaly tento marker, byly polygonální a měly světlou až eozinofilní cytoplazmu. Rostly převážně solidně, pouze místy vytvářely žlázové struktury vyplněné denzním eozinofilním materiálem připomínajícím koloid. Hlenotvorné a epidermoidní nádorové buňky však expresi SOX10 nevykazovaly. Všech 6 nádorů bylo nízkého stupně malignity (low-grade) a byla u nich zjištěna přestavba genu MAML2.

Závěrem lze konstatovat, že SOX10 je marker exprimovaný v mnoha typech nádorů slinných žláz a lze jej v určitých oblastech použít v jejich diferenciální diagnostice.

Zdroje:

1. Ohtomo R et al. SOX10 is a novel marker of acinus and intercalated duct differentiation in salivary gland tumors: a clue to the histogenesis for tumor diagnosis. Mod Pathol 2013; 26(8): 1041-1050.
2. Hsieh MS et al. SOX10-positive salivary gland tumors: a growing list, including mammary analogue secretory carcinoma of the salivary gland, sialoblastoma, low-grade salivary duct carcinoma, basal cell adenoma/adenocarcinoma, and a subgroup of mucoepidermoid carcinoma. Hum Pathol 2016; 56: 134-142.

- J. Laco - 

′ PATOLOGIE GIT

… karcinoidy z pohárkových buněk apendixu a adenokarcinomy z karcinoidů z pohárkových buněk mají společnou genetickou bázi a tvoří morfologický a molekulárně biologický celek

V apendixu vznikají karcinoidy z pohárkových buněk, které představují zvláštní typ karcinomů se zřetelnými biologickými a histologickými rysy. Jejich genetické pozadí a molekulárně patologická příbuznost ke kolorektálním karcinomům je málo známá.

Autoři vyšetřili metodou sekvenční analýzy 25 karcinomů apendixu včetně 11 karcinoidů z pohárkových buněk, 7 adenokarcinomů z karcinoidů z pohárkových buněk, 7 primárních adenokarcinomů apendixu kolorektálního typu. Autoři použili panel 32 genů, které mají vztah ke kolorektálním a neuroendokrinním nádorům. Mutační profil těchto nádorů byl srovnán s konvenčními adenokarcinomy, smíšenými adenoneuroendokrinními karcinomy kolorektálními. Pro sekvenování bylo použito 409 genů. Mutace genů, které se dávají do vztahu ke kolorektálním karcinomům (např. TP53, KRAS, APC) ve vyšetřeních chyběly nebo byly ojedinělé u karcinoidů z pohárkových buněk a adenokarcinomů vycházejících z karcinoidů z pohárkových buněk. Naopak byly velmi početné u primárních adenokarcinomů apendixu kolorektálního typu. U karcinoidů z pohárkových buněk a adenokarcinomů vycházejících z karcinoidů z pohárkových buněk byly zjištěny mutace Wnt- signální dráhy (genů USPAX, NOTCH1, CTNNA1, CTNNB1, TRRAP).

Tato data ukazují, že karcinoidy z pohárkových buněk a adenokarcinomy z karcinoidů z pohárkových buněk tvoří morfologicky a molekulárně biologicky příbuzné nádory. Tyto nádory se odlišují od primárních adenokarcinomů apendixu kolorektálního typu a od adenokarcinomů tlustého střeva. Chybění KRAS/NRAS mutací může způsobit přesun těchto nádorů do skupiny léčené anti-EGFR.

Zdroj:

Jesinghaus M. et al. Appendiceal goblet cell carcinoids and adenocarcinoma ex-goblet cell carcinoid are genetically distinct from primary colorectal-type adenocarcinoma of the appendix. Mod Pathol 2018. In press.

- J. Mačák -

′ PULMOPATOLOGIE

… mutace GNAS, typické pro adenokarcinomy GIT, jsou přítomné i v plicních adenokarcinomech

Mutace v protoonkogenu GNAS jsou typické pro nádory zažívacího traktu, kromě hlenotvorného adenokarcinomu apendixu typicky u pravostranných adenokarcinomů tlustého střeva s vilózní morfologií a zejména u intrapapilárního mucinózního nádoru (IPMN) pankreatu, kde se analýza GNAS na některých pracovištích dostala do diagnostického algoritmu při analýzách cystických lézí pankreatu. Autoři z Harvardovy univerzity v Bostonu došli k velice zajímavému výsledku, když analyzovali status GNAS na úctyhodném souboru 2352 případů primárních plicních adenokarcinomů, jak hlenotvorných, tak i bez hlenotvorby. Do studie publikované v prosincovém čísle Modern Pathology zahrnuli pouze případy, kdy byly primární nádory jednoznačně plicního původu jak histopatologicky, tak i klinicky a radiologicky, aby nemohlo dojít k záměně s metastázou nádoru GIT. Mutace v GNAS totiž prokázali v 19 případech primárních plicních adenokarcinomů, navíc u poloviny z nich nebyla patrná hlenotvorba. Vzhledem k tomu, že bylo užito metody masivního paralelního sekvenování, analyzovali autoři i status jiných zajímavých genů a přišli na asociaci s mutacemi v KRAS a BRAF. Zajímavý však byl vztah hlenotvorby s konkrétní mutací GNAS. Mutace v kodonu 201 byla spřažena s hlenotvorným fenotypem adenokarcinomu a pouze 1/4 nádorů v této skupině byla pozitivních v průkazu TTF-1, oproti nonmucinózní histomorfologii adenokarcinomů s mutací v kodonu 227, které ale v drtivé většině exprimovaly TTF-1 a navíc byly ve 100 % asociovány s kouřením.

Závěry této studie jednoznačně ukazují, že mutace v GNAS nejsou specifické pouze pro nádory GIT, ale že s nimi musíme počítat i u primárních plicních adenokarcinomů, a to dokonce i u nádorů bez hlenotvorby! Jde sice o necelé procento případů, ale vzhledem k frekvenci plicních nádorů je třeba tento fakt vést v patrnosti při pokusu implementovat vymoženosti moderních často dosti agresivně se chovajících molekulárně-genetických laboratoří snažících se pasovat do role arbitra, co je a co není správně v procesu často velmi nesnadné diferenciálně diagnostické rozvahy primární plicní nádor x metastáza adenokarcinomu GIT.

Kromě exprese TTF-1 by nepochybně byl zajímavý expresní profil těchto nádorů i v jiných markerech, konkrétně mne zajímal napsin A a CDX-2, ale bohužel tato analýza nebyla původně provedena. Nicméně mi autorka po e-mailové diskusi přislíbila, že doplní panel imunohistochemií a o výsledku bude informovat. Tak uvidíme…

Zdroj:

Ritterhouse LL et al. GNAS mutations in primary mucinous and non-mucinous lung adenocarcinomas. Mod Pathol 2017; 30(12): 1720-1727.

- R. Matěj -

′ PATOLOGIE MAMMY

… imunohistologické vyšetření HER2 v karcinomech s mikropapilárními rysy je opravdu problematické a reálně hrozí podhodnocením

Mamární karcinomy s mikropapilární morfologií na podkladě obrácené buněčné polarity patří mezi nádory s agresivním biologickým chováním, tendencí k angioinvazi a časnému metastazování. Molekulárně biologicky se vesměs řadí mezi luminální B a amplifikace HER2 je u nich relativně častá. Imunohistologický průkaz je však, zřejmě díky atypické konfiguraci buněčné membrány, relativně nespolehlivý. To vedlo k doporučení ASCO/CAP z roku 2013 hodnotit zde i inkompletní membránovou pozitivitu ve tvaru U nebo bazolaterálně jako 2+ namísto 1+, jak by tomu bylo u jiných karcinomů. Doporučení však bylo založeno na poměrně malých datech, a proto se ho předkládaná studie (1) rozhodla detailněji prověřit.

Bylo vyhodnoceno 45 nádorů s mikropapilárními rysy, u kterých byla provedena paralelně standardizovaná imunohistochemie s vyhodnocením, které bralo v úvahu výše uvedené speciální doporučení, a in-situ hybridizace. Ve 23 případech bez amplifikace byly tři případy s barvením 0, devět nádorů 1+ a jedenáct 2+. V 21 případech s amplifikací bylo devět nádorů 1+, jedenáct 2+ a jeden 3+. Jeden nádor se nepovedlo hybridizací zařadit ani reflexním testováním jinými próbami.

Studie potvrzuje, že lokalizace HER2 proteinu u karcinomů prsu s mikropapilárními rysy se významně liší od obvyklé cirkumferenciální distribuce. Situace je částečně analogická adenokarcinomům žaludku, kde byla kritéria rovněž modifikována. Navíc se zde ukázalo poměrně hodně případů (9/44), které, ač nesly HER2 amplifikaci, byly i podle modifikovaného hodnocení imunohistochemicky negativní (1+). Z praktického hlediska to pro mne znamená rozšíření indikací in-situ hybridizace na všechny mikropapilární karcinomy s jakoukoliv pozitivitou v imunohistologii. Pokud se autoři nemýlí, máme zde podstatně větší šanci zachytit diskordantní fenotyp, než u high grade karcinomů neurčeného typu.

Zdroj:

Stewart RL et al. HER2 immunohistochemical and fluorescence in situ hybridization discordances in invasive breast carcinoma with micropapillary features. Mod Pathol 2017; 30: 1561-1566.

- R. Nenutil -

′ NEUROPATOLOGIE

… IDH nemutované difúzne gliómy II. a III. stupňa malignity u dospelých by sa mali ďalej stratifikovať

Podľa WHO klasifikácie z roku 2016 sa difúzne gliómy II. a III. stupňa malignity na základe mutácie izocitrát dehydrogenázy (IDH) delia na IDH mutované a IDH nemutované. IDH mutácia je významným priaznivým prognostickým faktorom. Existuje rozšírený názor, že IDH nemutované difúzne gliómy, histologicky II. a III. stupňa malignity, majú veľmi zlú prognózu. V skutočnosti ide o biologicky heterogénnu skupinu nádorov, ktoré nemajú uniformne agresívny priebeh porovnateľný s glioblastómom.

Autori práce zo skupiny 718 dospelých pacientov s difúznymi gliómami zozbieranými za 20 rokov vyselektovali 166 IDH nemutovaných tumorov a podrobili ich ďalšiemu genetickému testovaniu: EGFR a MYB amplifikácia, mutácia histónu H3F3A, promótoru TERT a mutácia BRAF. Tumory, ktoré mali zachytený aspoň jeden z troch markerov: EGFR, H3F3A, TERT predstavovali geneticky nepriaznivú skupinu s priebehom zodpovedajúcim glioblastómu. Pacienti s tumormi, ktoré nemali pozitívny ani jeden z týchto troch genetických markerov, mali signifikantne dlhšie prežívanie. Išlo teda o gliómy s biologicky nižším stupňom malignity, i napriek chýbaniu IDH mutácie. Najlepšiu prognózu mali tumory s MYB amplifikáciou (pravdepodobne ide o pediatrický typ difúzneho gliómu).

Adultné IDH nemutované difúzne gliómy II. a III. stupňa malignity sú prognosticky heterogénnou skupinou nádorov, a nie všetky majú vysoko agresívny priebeh. Mali by sa geneticky ďalej stratifikovať, s intenzívnejšou terapiou v prípade nádorov s nepriaznivým „genetickým gradingom“.  

Zdroj:

Aibaidula A et al. Adult IDH wild-type lower-grade gliomas should be further stratified. Neuro Oncol 2017; 19(10): 1327-1337.

- B. Rychlý -

′ KARDIOPATOLOGIE

… rozvíjí se chirurgická léčba fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) je supraventrikulární arytmie, charakterizovaná rychlou nekoordinovanou akcí síní, s možností následné poruchy akce komor. FS je nejčastější srdeční arytmií a příčinou morbidity a mortality. Její častost je v dospělé populaci 1-2 % a stoupá s věkem, takže u osob nad 80 r. dosahuje až k 9 %. Uvádí se, že u pacientů s FS je o 50–90 % vyšší mortalita než u populace se sinusovým rytmem. Morbidita u FS je zvýšena kvůli zvýšenému riziku cévní mozkové příhody, periferní embolizace, srdečního selhání a vaskulární demence. FS je i problémem ekonomickým – náklady na dlouholetou léčbu.

Vznik a udržení FS vyžadují vyvolávající (spouštěcí) faktor a současnou přítomnost anatomického arytmogenního substrátu. Spouštěcí faktor je nejčastěji v oblasti ústí plicních žil do levé síně, případně v jiných hrudních žilách (duté žíly, sinus coronarius), ale i kdekoli ve stěnách síní. Nejčastější patologickou změnou (arytmogenním substrátem) je fibrotizace myokardu síní a dilatace síní. Aktivační vlna se při FS šíří formou tzv. mnohočetných reentry okruhů.

V léčbě FS se kromě farmakologie (antiarytmika, prevence tromboembolizace), elektrokardioverze a kardiostimulace v posledních 20–30 letech uplatňuje i chirurgie. Jde o vytvoření tzv. ablačních linií, které mají za cíl přerušit síňové reentry okruhy a eliminovat tak FS. Zpočátku se ablace prováděly jako kardiochirurgické operace na otevřeném srdci vytvořením specifické série chirurgických řezů a sutur v oblasti levé i pravé síně, které se po několika týdnech hojí „izolujícími“ jizvami. Pro tuto metodu se zavedl název maze (angl. bludiště; labyrint). V současnosti se více než čistě chirurgická metoda („cut-and-sew“) používají k nekrotizaci myokardu různé energie, nejčastěji kryoenergie (zmražení tkáně pomocí argonu či N₂O) a radiofrekvenční (RF) energie. Při průchodu RF energie dochází k zahřátí tkáně (při teplotě 50 – 55 ⁰C myokard nekrotizuje). Lze použít přístup endokardiální i epikardiální. Nejčastěji se izolují plicní žíly, s doplněním linií k mitrálnímu prstenci a k levému oušku. Výkony se provádějí většinou v levé síni, někdy současně i v pravé síni. Úspěšnost této ablace je 40 – 90 %. Jsou tedy někdy nutné reablace. Mortalita operace je 0,1 %, nejčastěji vznikem atrioezofageální píštěle.

Chirurgická léčba FS se dnes nejčastěji provádí v kombinaci s jiným kardiochirurgickým výkonem (konkomitantní léčba), méně pak jako samostatný výkon. Na vzestupu je tzv. hybridní přístup léčby FS – kombinace epikardiální miniinvazivní chirurgické a následné endokardiální katetrizační ablace.

Jaká může být ve vztahu k operaci maze úloha patologa? Při pitvě pacienta, který prodělal tuto operaci, je třeba se soustředit na stav stěn síní, hlavně levé, tzn. odebrat více vzorků z oblastí ablovaných míst, zejména v okolí ústí plicních žil. Chirurga bude zajímat hlavně zda a jaké jsou změny myokardu síně (nekróza, jizva) a jak hluboko do stěny zasahují.

Zdroj:

Special issue: Surgery treatment of atrial fibrillation. Cor et Vasa 2017; 59(4): 346-444.

- I. Šteiner -

′ PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… PAX7 je výborný marker rabdomysarkómu a Ewingovho sarkómu

Rabdomyosarkóm (RMS) je najčastejší sarkóm detského veku. Diagnóza RMS môže byť ťažká, pretože má často nešpecifickú morfológiu vretenobunkového sarkómu alebo „small round cell“ tumoru. Navyše, senzitivita štandardne používaných markerov rabdomyoblastickej diferenciácie (myogeninu a MYOD1) nie je ani zďaleka perfektná.

PAX7 je transkripčný faktor kmeňových buniek kostrového svalu u cicavcov a je zapojený do myogenézy ešte pred nástupom funkcie MYOD1 a myogeninu. Translokácie zahŕňajuce gény PAX7 a PAX3 sú zodpovedné za vznik väčšiny alveolárnych RMS (aRMS).

Charville et al. (1) zistili, že PAX7 bol pozitívny (>20 % nádorových buniek) v 52/63 (83 %) embryonálnych RMS (eRMS; ďalšie 2 prípady boli pozitívne iba fokálne), 6/31 (19 %) alveolárnych RMS (ďalších 11 bolo fokálne pozitívnych), 6/8 (75 %) vretenobunkových RMS a 5/7 (71 %) pleomorfných RMS. Zaujímavé je, že expresia PAX7 v aRMS korelovala s prítomnosťou translokácie PAX3-FOXO1 a nie PAX7-FOXO1. V súbore 697 iných nádorov mäkkých tkanív, ktoré prichádzajú do diferenciálnej diagnózy RMS bola expresia PAX7 dokázaná iba v 7/7 prípadoch Ewingonho sarkómu (EWS) a 2/22 prípadov synoviálneho sarkómu (ani jeden PAX7-pozitívny synoviálny sarkóm však nebol vyšetrený geneticky). PAX7 je v eRMS najsenzitivnejší marker, v prípade aRMS je najlepší myogenin, protilátky PAX7, myogenin a MYOD1 je však vhodné použiť v kombinácii.

V ďalšej štúdii rovnakí autori (2) potvrdili, že PAX7 je exprimovaný v drvivej väčšine (102/103, 99 %) EWS (bez ohľadu na typ translokácie) a negatívny v CIC-DUX4 translokovaných sarkómoch. PAX7-pozitivita v desmin/myogenin/MYOD1-negatívnych nádoroch preto silne favorizuje diagnózu EWS. PAX7 je senzitívnejší marker EWS ako NKX2-2 a špecifickejší ako CD99.

Zdroje:

Charville GW et al. PAX7 expression in rhabdomyosarcoma, related soft tissue tumors, and small round blue cell neoplasms. Am J Surg Pathol 2016; 40(10): 1305-1315.

Charville GW et al. EWSR1 fusion proteins mediate PAX7 expression in Ewing sarcoma. Mod Pathol 2017; 30(9): 1312-1320.

- M. Švajdler ml. -

′ PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… diagnóza vřetenobuněčného lipomu není jen pro muže a nemusí být jen v oblasti šíje a ramen

Autoři ze států Kalifornie a Ohio USA a Nového Zélandu spojili síly pro analýzu 53 případů vřetenobuněčných lipomů. Vřetenobuněčný lipom (SCL) je benigní adipocytární a fibroblastický nádor tvořený směsí zralé tukové tkáně, blandních oválných až vřetenitých buněk a kolagenu “želatinové” kvality, který se vyznačuje značně heterogenním morfologickým vzhledem v důsledku různého poměru zastoupení jednotlivých komponent, a tak může být nepřekvapivě zdrojem diagnostických obtíží. První sestavy SCL byly omezeny prakticky výlučně na oblast šíje a ramen mužů ve středním a vyšším věku, z čehož může pramenit neochota některých kolegů stanovit diagnózu SCL u žen či mimo prototypické lokalizace.

Autoři sesbírali mezi roky 2004-2015 celkem 395 SCL, z nichž 331 bylo u mužů s mediánem věku v čase diagnózy 64 let (rozsah 23-98 let). Z 64 případů SCL u žen bylo pro revizi dostupných 58 případů, u 53 z nich byla potvrzena diagnóza SCL, 5 případů bylo vyřazeno při reklasifikaci na nespecifickou fibroadipózní tkáň, fibrolipom, angiolipom či pro chybění dostatečného množství reziduální léze. U žen byla diagnóza SCL stanovena v nižším věku - medián 51 let (rozsah 5-76 let), tedy v signifikantně mladším věku než u mužů.

U mužů se 71 % případů objevilo v klasických lokalizacích (šíje, krk, ramena, záda), u žen byly typické lokalizace zastoupeny v nižším procentu (32 %). Při výskytu mimo klasická místa SCL u mužů postihoval nejčastěji tvář, končetiny a dutinu ústní; u žen postižené lokalizace zahrnovaly končetiny, tvář, dutinu ústní, třísla, labia, kyčel a jeden případ se objevil ve viscerální lokalizaci v tenkém střevu.

Histopatologicky všechny případy vykazovaly charakteristické diagnostické rysy, s blandními vřetenitými buňkami, “želatinovým” kolagenem, myxoidní matrix a zralými adipocyty. Lezionální buňky byly vždy nejméně fokálně uspořádané v paralelních svazcích charakteru “hejna ryb”. V jednom případě byly přítomny “květinové” pleomorfní buňky s hyperchromními laločnatými jádry. Zastoupení jednotlivých komponent SCL kolísalo ve spektru variant, od klasické, přes “nízkotučnou” a “beztukovou” (low-fat/fat-free), na tuky bohatou variantu (fat-rich) a konečně pleomorfní lipom. Morfologie některých případů byla dokreslena dalšími rysy, myoidními, pseudoangiomatózními, a nově byl rozpoznána myxoidně nodulární varianta.

Subkutánní léze tvořily většinu případů a zahrnovaly většinou klasický subtyp SCL. Dermální SCL byly rovněž četné a v této skupině se zvyšoval výskyt low-fat variant s hojným myxoidním stromatem a malým počtem maturovaných adipocytů. V dutině ústní opět převažovala klasická morfologie.

Imunohistochemicky byly všechny případy CD34 pozitivní, desmin negativní, u části případů byly pozitivní estrogenové receptory, a to pouze u žen.

Ze studie plyne, že diagnóza SCL není limitována na mužské pohlaví, případy u žen se vyskytují či jsou diagnostikovány v mladším věku a objevují se v širší anatomické distribuci s výskytem v netypických místech s možnými diagnostickými obtížemi. Diferenciální diagnóza SCL zahrnuje solitární fibrózní tumor, atypický lipomatózní tumor, atypický SCL/atypický vřetenobuněčný lipomatózní tumor a myofibroblastom mammárního typu.

Zdroj:

Ko JS et al. Spindle cell lipomas in women: a report of 53 cases. Am J SurgPathol 2017; 41(9):1267-1274.

- K. Veselý -

′ HEPATOPATOLOGIE

… hepatocelulární karcinomy s výrazným podílem vazivového stromatu se v mnoha rysech liší od konvenčních hepatocelulárních karcinomů

Hepatocelulární karcinomy se běžně prezentují velmi proměnlivým histologickým vzhledem, a to nejen mezi různými případy, ale i v rámci jedné léze. Typické hepatocelulární karcinomy (HCC) sice vykazují převahu nádorového parenchymu nad stromatem, u některých vzácnějších speciálních subtypů, zvláště u fibrolamelárního HCC (FL-HCC) a skirhotického HCC (S-HCC) je naopak nápadné zmnožení až dominance vazivového stromatu, jehož specifikace - a tím i vzájemné ovlivňování s nádorovými epiteliemi - se mohou odlišovat jak od konvenčního HCC, tak i mezi sebou. Kolektiv autorů z několika univerzit v korejském Soulu a brazilském Sao Paulu se rozhodl prozkoumat tuto hypotézu, doplněnou rovněž o možné rozdíly v expresi epiteliálních markerů spojovaných s kmenovými jaterními buňkami.

Do souboru bylo zařazeno 9 případů FL-HCC s typickou histologií (denzní lamelární vazivová septa rozdělující paralelní řady velkých nádorových elementů s objemnou eozinofilní cytoplazmou až onkocytárního vzhledu, velkými vezikulárními jádry s distinktními nukleoly), 17 vzorků S-HCC (s nadpolovičním rozsahem fibrózního stromatu, nepravidelnými hnízdy nádorových hepatocytů, centrálně objemnějších maturovaného vzhledu, na periferii někdy s menšími elementy až charakteru jaterních kmenových/progenitorových buněk, tj. s nejasnou hranicí až možným kontinuálním přechodem k tzv. typickému subtypu kombinovaného hepatocelulárního-cholangiocelulárního karcinomu s rysy kmenových buněk; dle autorů by však bifenotypický tumor měl být charakterizován predominancí elementů s kmenovými rysy, na rozdíl od některých literárních údajů). Pro srovnání byl soubor doplněn o 20 případů konvenčního HCC a 20 intrahepatálních cholangiokarcinomů; vždy se jednalo o chirurgické resekáty bez předchozí terapie radikálně ovlivňující vzhled reziduálního tumoru. Kromě základních klinicko-patologických údajů včetně etiologie a případného terénu preexistující chronické jaterní léze byla porovnávána hlavně exprese imunohistochemických markerů asociovaných s kmenovými či progenitorovými jaterními buňkami (CK19, CK7, CD56, adhezivní molekula epitelií EpCAM), markerů tumor-asociovaných fibroblastů (zvl. fibroblastový aktivační protein FAP) a makrofágů (CD68, CD163), proliferační index Ki-67, stejně jako transkripční faktor STAT3 v nádorových epiteliích i stromálních elementech.

Pacienti s FL-HCC byli statisticky významně mladší než pacienti s S-HCC (průměr 19 let s rozmezím 12-29 oproti 53 letům, resp. 27-68), s absencí preexistující chronické jaterní léze známé etiologie, která byla naopak zachycena u 88 % případů S-HCC (skóre fibrózy dle METAVIR min. F2 ve 100 % lézí).

Mikroskopické a imunohistochemické vyšetření ukázalo významně zvýšenou celularitu stromatu u S-HCC oproti FL-HCC, s přítomností četných CD68+ (57,1 ± 25,8 versus 19,0 ± 13,7) a CD163+ makrofágů (70,2 ± 30,7 oproti 18,6 ± 17,8) i FAP+, resp. STAT3+ fibroblastů (74,4 ± 35,3 versus 11,7 ± 9,9; počítáno vždy v hot-spotech ve zvětšení 400x; resp. 4,6 ± 4,3 oproti 0,4 ± 0,9 STAT3+ fibroblastů / HPF). Výsledky u konvenčního HCC se od S-HCC signifikantně neodlišovaly, u CCC byly zachyceny četnější STAT3+ fibroblasty.

Co se týče vlastních nádorových elementů, nebyla prokázána statisticky významná rozdílná proliferační aktivita Ki-67 nebo pozitivita EpCAM mezi FL-HCC a S-HCC. Exprese CK7 byla přítomna u všech FL-HCC (jak odpovídá literatuře), u 88,2 % S-HCC, 70 % konvenčních HCC a 100 % CCC. Žádný z FL-HCC a konvenčních HCC nevykazoval pozitivitu CK19, resp. CD56, které však byly zachyceny u 47,1 %, resp. 11,8 % S-HCC a 85 % , resp. 20 % CCC. Nukleární pozitivita STAT3 v nádorových elementech sousedících se stromatem byla patrná v 37,5 % S-HCC a v žádné z epitelií FL-HCC, rozdíl však nebyl statisticky významný; u konvenčního HCC dosahovala 80%, u CCC 90%.

V diskusi autoři uvažují o rozdílech ve složení stromatu a tím i vlivech lokálního prostředí na růst a prognózu zkoumaných subtypů HCC, s vyšší agresivitou S-HCC s přítomností rysů kmenových/progenitorových buněk, zvláště s pozitivitou CD56 a CK19, ve srovnání s konvenčním HCC. Pro rutinní histopatologickou praxi z tohoto článku vyplývá nutnost počítat s existencí atypických HCC s výrazným až dominantním podílem stromatu, aberantním imunoprofilem (více než polovina z S-HCC je negativní při imunohistochemickém vyšetření na běžné hepatocytární markery jako HepPar1 či pCEA, naopak glypican-3 je většinou pozitivní) včetně přítomnosti cytokeratinů spojovaných běžně s CCC (typicky CK19).

Zdroj:

Kim Y-J at al. Tumour epithelial and stromal characteristics of hepatocellular carcinomas with abundant fibrous stroma: fibrolamellar versus scirrhous hepatocellular carcinoma. Histopathology 2017; 71: 217-226.

- V. Žampachová -