Klinický případ: Makulopapulózní exantém

K ambulantnímu vyšetření se pro exantém dostavil 43letý muž s nevýznamnou rodinnou anamnézou. V 9 letech prodělal hepatitidu typu A, jinak byl zdráv a žádné léky neužíval.

Asi před 6 týdny nemocný pozoroval tvorbu jednotlivých projevů na boku, které postupně přibývaly. Byl léčen lokálními antibiotiky, 5% permethrinem lokálně, magistraliter mastmi s dexametazonem a chloramfenikolem bez efektu, před 15 dny byl intramuskulárně aplikován depotní betametazon (Diprophos) bez efektu. Udával stálé mírné přibývání projevů, které začaly mírně svědit. Při vyšetření byly v tříslech s přechodem na stehna a podbřišek, na hýždích, bocích, méně na postranních partiích trupu a na vnitřní straně paží patrné živě červené makulopapuly uspořádané v čarách štěpitelnosti kůže splývající do ložisek místy s patrným centrálním vyblednutím a pityriasiformní deskavamací na okraji (obr. 1, 2). Byla provedena biopsie z projevu na levém boku (obr. 3, 4).

HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Epidermis vykazovala spongiózu, exocytózu mononukleárů patrných i v přítomných intraepidermálních puchýřcích (viz obr. 3, 4). Subepidermálně byl patrný výrazný edém, perivaskulární mononukleární infiltrát s erytrocytárními extravazáty dosahujícími k epidermis. Zbytek excize byl beze změn.

Závěr: perivaskulární spongiotická a vezikulózní dermatitida, připouštějící diagnózu pityriasis rosea.

Závěr

Pityriasis rosea.

PRŮBĚH

Pacientovi byla doporučena lokální kortikoidní externa. Měsíc po ambulantním vyšetření telefonicky sdělil ústup projevů.

DISKUSE

Pityriasis rosea je benigní, relativně často se vyskytující akutní, spontánně se hojící výsev erytematoskvamózních projevů, kterou poprvé popsal Gibert v roce 1860. První záznam této choroby byl však proveden již v roce 1798 Willanem [13]. Starší a již téměř zapomenutý název je Herpes tonsurans Kaposi.

Přesná příčina pityriasis rosea je neznámá. Přestože se pro klinický průběh a výskyt, podle některých autorů, epidemiologicky souvisejících případů předpokládá infekční etiologie, vyvolávající původce dosud nebyl prokázán. Při hledání etiologického agens byly v tkáních kočkodanů zelených (Chlorocebus sabaeus), očkovaných z projevů lidské pityriasis rosea, nalezeny pikornavirům podobné částice [5]. U navazující studie pacientů s pityriasis rosea se ovšem nepodařilo prokázat přítomnost RNA pikornaviru [3]. Vyšetření sérologie a vyšetření polymerázovou řetězovou reakce (PCR) pro stanovení virové DNA byly negativní pro virus Epstein-Barrové (EBV), parvovirus B19, cytomegalovirus (CMV), humánní herpesvirus (HHV)-8, HHV-1 a HHV-2 [2, 3, 7, 17]. Některé práce prováděné pomocí PCR analýzy naznačovaly úlohu HHV-7        a HHV-6, ale tyto studie nebyly také jednoznačně průkazné [2, 3, 7, 17]. Skupina virů HHV a podle  některých prací i virus influenzy H1N1, jsou též zvažovány jako možný etiologický faktor [9, 14]. Předpokládaného mykotického původce se nepodařilo izolovat [10].

Přesná incidence onemocnění není známa, odhaduje se, že celosvětový výskyt pityriasis rosea, jako důvod návštěvy dermatologické ambulance, se pohybuje okolo 2 % nemocných. Podle některých autorů je onemocnění v mírných klimatických pásmech častější na jaře a na podzim, jiní autoři sezonní charakter popírají. Tato dermatóza postihuje osoby nejčastěji mezi 10.–35. rokem věku a o něco více se vyskytuje u žen než u mužů [4]. Výskyt u dětí pod 10 let věku je udáván okolo 6 % případů bez rozdílu pohlaví [1].

Před vznikem kožních projevů někteří autoři udávají možnou přítomnost prodromálních celkových příznaků zahrnujících únavu, nauzeu, nechutenství, bolesti hlavy obtížnost soustředění, artralgie apod. [6]. Typický klinický obraz onemocnění začíná u více než poloviny nemocných patrně vznikem růžové, pityriasiformně se šupící erytematózní makuly, která se během dnů zvětšuje až do několika centimetrů velikého oválného ložiska s centrálním výbledem a s erytematozním okrajem tvořící charakteristický límeček dovnitř nadzdvižených šupinek, označovaného jako primární „mateřské“  ložisko. To bývá nejčastěji lokalizováno po stranách trupu či na krku. Po dnech až týdnech dochází k symetrickým výsevům mnohočetných menších oválných makul stejného vzhledu orientovaných podélnou osou v čarách štěpitelnosti kůže v embolizační lokalizaci, na postranních partiích trupu, vnitřních stranách paží a stehen, které uspořádáním bývají přirovnávány k vánočnímu stromečku. Méně častou lokalizací je obličej, kštice, dlaně, plosky, případně i ústní sliznice.

Asi u 20 % případů je popisována celá řada atypických forem projevujících se pouze mateřským ložiskem, vícečetnými „mateřskými“ ložisky, případy s chybějící fází mateřského ložiska postihující pouze oblast axil, třísel a perinea, uspořádanými v liniích Blaschko či segmentálně, s projevy drobnými do velikosti milimetrů nebo gigantickými, papulózními, vezikulózními, hemoragickými, urtikariálními [6]. Projevy mohou i intenzivně svědit, většinou však jsou asymptomatické.

U pityriasis rosea je popisován částější výskyt asthma bronchiale, eczema atopicum a předcházející respirační infekce [6].

Diferenciální diagnóza je široká, zahrnuje celou řadu erytematoskvamózních onemocnění včetně sekundárního stadia lues, tinea corporis, virových exantémů, pityriasis lichenoides, numulárního ekzému, lékových exantémů aj. Pityriasis rosea napodobující exantémy vznikají v souvislosti s užitím mnoha léků jako např. kyselina acetylsalicylová, barbituráty, vizmut, kaptopril, klonidin, zlata, imatinib, isotretinoin, ketotifenu, levamisol, metronidazolu, omeprazol, D-penicilamin, a terbinafin) včetně vakcín (např. Bacille Calmette-Guérin [BCG] a záškrt [8].

Diagnóza pityriasis rosea je klinická. Laboratorní vyšetření zpravidla není nutné, nejčastěji připadá v úvahu vyloučení tiney a syfilis. Biopsie se provádí zejména v diagnosticky nejednoznačných případech. V histopatologickém vyšetření nacházíme nespecifické rysy superficiální perivaskulární subakutní až chronické dermatitidy. V epidermis bývá vyjádřena okrskovitá parakeratóza, spongióza, lymfocytární exocytóza a mírná akantóza. V koriu jsou často patrné extravazáty erytrocytů, které někdy pronikají i do epidermis, perivaskulární infiltráty z lymfocytů, eozinofilů a mononukleárů. V polovině případů bývá popisována dyskeratóza. V „mateřském“ ložisku jsou přítomné výraznější zánětlivé změny v koriu  a širší akantóza [12].

Léčba většinou není nutná a postačí jen dostatečné poučení nemocného a vyvarování se zevních dráždivých vlivů. Lokálně lze aplikovat antipruriginóza, indiferentní masti případně lokální kortikosteroidy, celkově lze zvážit antihistaminika, celkové kortikosteroidy připadají v úvahu ve výjimečných případech a zpravidla nejsou doporučovány. Popisuje se možný příznivý vliv fototerapie (UV-B, UVA1) s rizikem vzniku hyperpigmentace [16]. Kontroverzní je podávání erytromycinu, který může zkrátit trvání projevů a zmírnit pruritus [15]. Přestože HHV-7 postrádá gen pro tymidinkinázu, byla testována i léčba pomocí acykloviru, kdy dávka 800 mg podávaná 5krát denně vedla k  urychlení ústupu projevů ve srovnání se skupinou léčenou placebem [11].

Celková délka trvání onemocnění od výsevu „mateřského“ ložiska je udávána kolem 6–8 týdnů, ale může mít protrahovaný průběh až několik měsíců (pityriasis rosea perstans). Recidivy se vyskytují asi u 2 % případů a jsou možné i opakované.

I když pityriasis rosea je onemocněním běžné lékařské praxe, mohou jeho atypické formy představovat diagnostické obtíže.

Podpořeno projektem UK: SVV 264 510.

Do redakce došlo dne 15. 12. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr.Ondřej Kodet

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK

UNemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: ondrej.kodet@lf1.cuni.cz