Pneumatická vitreolýza s využitím plyni C3F8 u naivních pacientů s vitreomakulární trakcí

ÚVOD

Vitreomakulární trakce (VMT) spadá do spektra poruch vitreoretinálního rozhraní, tedy patologie na úrovni zadní sklivcové membrány a vnitřní limitující membrány sítnice v oblasti makuly. Předstupněm VMT je vitreomakulární adheze (VMA), kdy při odlučování sklivce v rámci normálního stárnutí, přetrvává spojení zadní sklivcové membrány se sítnicí v oblasti foveoly, ale nedochází k narušení cytoarchitektoniky. V případě VMT již tahem sklivce k narušení architektoniky vrstev neuroretiny dochází. VMT se může vyskytovat izolovaně, v takovém případě se označuje jako idiopatický vitreomakulární trakční syndrom. VMT a VMA mohou být součástí jiných patologických stavů, například cystoidního makulárního edému (CME), lamelárního defektu, kompletní makulární díry (MD), makulárního puckeru nebo diabetického makulárního edému (DME) [1,2]. Odhaduje se, že přibližně 1,5 % populace je postiženo očními chorobami spojenými s VMA a jeho roční incidence v USA je 0,6 na 100 000 očí [3].

Mezi současné přístupy k symptomatické VMT patří observace, pars plana vitrektomie (PPV), intravitreální aplikace ocriplasminu (Jetrea; TromboGenics NV, Leven, Belgie) a pneumatická vitreolýza (PVL). Každá z metod má své výhody i nevýhody. Neinvazivním postupem je observace. Názory na četnost spontánního uvolnění VMT se dle dostupných studií liší. Hikichi a kol. popsali kompletní odloučení zadního sklivce pouze u 11 % očí během sledování, které trvalo u většiny očí mezi 1–3 roky. U 64 % očí došlo ke zhoršení zrakové ostrosti (ZO) o 2 řádky na Snellenových optotypech [4]. John a kol. ve své práci, již s využitím OCT, popsali výrazně vyšší míru spontánního uvolnění VMT. Jejich průměrná doba sledování byla 2 roky, uvolnění pozorovali u 32 % očí, prokázali stabilitu zrakové ostrosti během sledovacího období a relativně nízké procento případů s progresí do závažnější formy (16 %) [5]. Spolehlivě předpovědět průběh ke spontánnímu uvolnění VMT nebo naopak ke vzniku kompletní MD zatím nelze. Z tohoto důvodu není pozorování nejlepší volbou pro všechny případy VMT a zůstává rezervováno spíše pro případy méně pokročilých stádií VMT [6]. PPV naproti tomu zastupuje nejvíce invazivní řešení, které má sice potenciál pro uvolnění VMT u většiny pacientů a stále představuje léčbu volby v této indikaci, ale zároveň s sebou nese výraznou finanční zátěž a rizika, jako jsou například intraokulární infekce, retinální trhliny nebo odchlípení sítnice či progrese katarakty.

Farmakologická vitreolýza intravitreální aplikací ocriplasminu je novější a méně invazivní řešení, které bylo u pacientů s VMT syndromem schváleno FDA (Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv) v říjnu 2012 [7]. Ocriplasmin je rekombinantní zkrácená verze lidského plasminu, která štěpí laminin, fibronektin a kolagen typu 4, vyvolává zkapalnění sklivce a pomáhá uvolňovat a rozpouštět sklivcové adheze k sítnici [8]. Ve studii Microplasmin for Intravitreous Injection-Traction Release without Surgical Treatment (MIVI-TRUST) sice autoři prokázali vyšší míru uvolnění VMT po jedné intravitreální injekci ocriplasminu ve srovnání s injekcí fyziologického roztoku (26,5 % vs. 10,1 %), ale i tak je úspěšnost uvolnění trakce mnohem nižší než u PPV [9]. Metoda je zatížena nežádoucími účinky jako je přechodná ztráta zraku, subluxace čočky, změny elektroretinogramu, změny elipsoidní zóny sítnice, dyschromatopsie a další [10]. Léčba Ocriplasminem je navíc stejně jako PPV poměrně nákladná.

Poslední metodou pro uvolnění zadního sklivce je injekce expanzivního plynu. Bublina 100% SF6 se během 24 až 48 hodin rozšíří na přibližně dvojnásobek vstříknutého objemu a zůstává v oku 1 až 2 týdny. Bublina 100% C3F8 se během 72 až 96 hodin zvětší přibližně na čtyřnásobek svého původního objemu a ve sklivcové dutině setrvá 6 až 8 týdnů. Tuto metodu popsal v r. 1995 Chan et al. u pacientů s kompletní makulární dírou s VMT s využitím C3F8, jejich úspěšnost byla 96 % v uvolnění VMT a uzavření 57 % malých MD stadia 2 [11]. Později reportovali úspěšné využití této metody u jednotek případů v roce 2001 Costa et al. a v roce 2006 Jorge et al. se 100% úspěšností v uvolnění trakce a 83% úspěšností uzávěru MD stadia 2 [12,13]. V roce 2007 publikoval Mori et al. serii případů s využitím plynu SF6 a polohováním. Jejich úspěšnost byla podobně vysoká, 95 % v uvolnění VMT a 50 % v uzavření MD [14]. Rodrigues et al. v r. 2013 u idiopatického syndromu VMT s použitím plynu C3F8. Jeho úspěšnost v uvolnění VMT byla 40 % po měsíci a 60 % do půl roku [2]. Kolegové z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady publikovali v roce 2019 soubor 14 očí s VMT s vysokou úspěšností uvolnění trakce po aplikaci C3F8. Do 28 dnů se trakce uvolnila u 84,6 % očí, celkem za sledovací období u 92,9 % očí. Průměrná zraková ostrost sledovaného souboru se statisticky významně zlepšila [15].

Na našem pracovišti jsme 3 měsíce prospektivně sledovali 21 naivních očí s VMT, u kterých byla provedena intravitreální aplikace perfluoropropanu (C3F8).

MATERIÁL A METODY

Studie popisuje prospektivní koncepční sérii 21 očí 18 pacientů s VMT, kteří podstoupili intravitreální aplikaci perfluoropropanu v období od ledna 2015 do prosince 2020. Studie byla provedena v souladu se správnou klinickou praxí s ohledem na Helsinskou deklaraci a byla schválena etickou komisí Vojenské fakultní nemocnice v Praze. Od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas, přičemž každý z nich mohl studii kdykoli bez vysvětlení opustit. V našem sledovacím souboru figurovali 4 muži a 14 žen ve věku 52–90 let (průměr 74 ±8 let). 7 z 21 očí bylo fakických. Pacienti podstoupili shodné vstupní vyšetření a poté kontrolu 1., 7., 28. a 90. den po aplikaci. Kritéria pro zařazení do studie byla následující: VMT do 1500 µm (fokální typ) v okruhu 3000 µm od fovey prokázaná optickou koherenční tomografií (OCT) a věk nad 50 let. Vylučujícími kritérii byly anamnéza intravitreální injekce ocriplasminu, anamnéza intravitreálního podání jakéhokoli léku, přítomnost vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace, DME, CME, MD, sítnicové venózní okluze, glaukomu a myopie nad 6 dioptrií. Primárním koncovým cílem bylo stanovit úspěšnost uvolnění VMT v 1. a 3. měsíci po aplikaci expanzivního plynu C3F8 a sekundárními koncovými cíli hodnocení výsledné nejlepší korigované zrakové ostrost (NKZO), vývoj nitroočního tlaku během sledování, určení časového horizontu vymizení bubliny plynu ze sklivce a zhodnocení množství a typu komplikací zákroku během sledovacího období studie. Demografické údaje, základní charakteristiky a charakteristiky po léčbě jsou shrnuty v Tabulce 1.

Všechny kontroly zahrnovaly vyšetření nejlepší korigované zrakové ostrosti dle Snellena (optotyp Auto chart projector ACP 8, Topcon, Japonsko), biomikroskopii předního a zadního segmentu (Slit lamp Topcon a Zeiss), bezkontaktní tonometrii (Auto kerato-refracto-tonometer TRK-2P, Topcon, Japonsko) a OCT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo).

Mydriázy ošetřovaného oka bylo dosaženo aplikací fenylefrinu 10 % (Neosynephrin-POS 10 %, Ursapharm Arzneimittel Gmbh.) a tropikamidu 1,0% (Unitropic 1% gtt., Unimed Pharma).

Výkon byl proveden v ambulantním režimu v topické anestézii (Benoxi 0,4% gtt, Unimed Pharma) na operačním sále. Okolí oka a spojivkový vak byly vydezinfikovány roztokem Betadine (5% roztok povidon-jodu v poměru ředění 1:16, Egis) v operačním poli krytém sterilní rouškou s nasazeným rozvěračem. Bulbus jsme hypotonizovali paracentézou rohovky a poté jsme aplikovali 0,2 ml 100% perfluoropropanu (GOT Multi C3F8, Alchimia) cestou pars plana. Aplikace byla provedena 30Ga jehlou ve vzdálenosti 3,5 mm od limbu rohovky u artefakických očí a 4 mm u očí fakických. Na závěr proběhla kontrola tonizace bulbu a případné snížení tlaku původní paracentézou.

Po ukončení výkonu byl proveden opětovný výplach roztokem Betadine a dále byl pacientům aplikován Ofloxacine 5 mg/ml gtt.1x (Oftaquix 0,05%, Santen OY) a Timolol 5 mg/ml gtt 1x (Arutimol 0,05%, Chauvin).

Sterilní krytí pacienti ponechávali do večera aplikačního dne. Nebyla doporučena žádná režimová opatření ani nebyla indikována další antiglaukomová či antibiotická medikace po výkonu. Aplikace plynu proběhla u všech očí pouze jednou.

VÝSLEDKY

Uvolnění VMT bylo dle kontrolního OCT (Obrázek 1) dosaženo u 19 z 21 (90,5 %) očí. U dvou očí (9,5 %) bylo uvolnění pozorováno již při kontrole 1.den po aplikaci, po týdnu pak u dalších 9 očí (42,9 %, celkem 52,5 %), do 28. dne od aplikace se trakce uvolnila u dalších 4 očí (19 %, celkem 71,4 %). Do 3 měsíců došlo k uvolnění ještě u 4 očí (19 %), u 2 očí se VMT nepodařilo jednou aplikací plynu uvolnit (9,5 %). Průměrná šíře adheze našich pacientů byla 382 ±212 µm.

Průměrná vstupní NKZO našeho souboru byla 0,77 ±0,21, průměrná NKZO po 28 dnech byla 0,74 ±0,30, po 3 měsících 0,82 ±0,21. Zlepšení nebo stabilní NKZO jsme pozorovali po 1 i 3 měsících u 14 z 19 očí s uvolněnou VMT (zlepšení u 8, stabilní u 6 očí), u obou očí s přetrvávající trakcí se zraková ostrost nezhoršila. Zhoršení NKZO bylo pozorováno u 5 očí, u 4 méně než o 1 řádek dle Snellenových optotypů, u jednoho o 2 řádky. K elevaci nitroočního tlaku nad 25 mmHg došlo pouze v jednom případě při 1. kontrole. Pozorované hodnoty NKZO a NOT jsou znázorněny v Grafech 1 a 2.

Vymizení bubliny plynu bylo pozorováno u 2 očí po týdnu, v 10 případech za jeden měsíc, u zbylých 8 pacientů vymizela bublina do dvou měsíců a v jednom případě přetrvávala i po třech měsících.

Data jsme statisticky analyzovali ve skupině fakických a artefakických pacientů pro proměnné NKZO a NOT. Jako hladinu statistické významnosti jsme stanovili p < 0,05. Normální rozložení skupin bylo testováno Schapiro-Wilkovým testem a QQ grafy, předpoklady homogenity rozptylu a kovariance byly testovány Levenovým testem a Boxovým M-testem. 2 oči byly ze statistiky vyloučeny pro nekompletní údaje.

Vliv měření v čase a fakie na hodnoty NKZO a NOT jsme analyzovali metodou ANOVA, předpoklad sféricity byl testován Mauchlyho testem.

Nenašli jsme statisticky signifikantní vliv jednotlivých měření v čase na NOT, vliv na NKZO byl signifikantní po aplikaci korekce nesféricity Greenhouse-Geisser epsilon (GGe) a Huynh-Feldt epsilon (HFe). Nenašli jsme statisticky signifikantní vliv skupiny na NKZO ani NOT závislý na čase ani vliv času závislý na skupině. Nenašli jsme statisticky signifikantní vliv skupiny na NKZO. Našli jsme statisticky signifikantní vliv skupiny na NOT, kdy ve skupině artefakických očí byl NOT signifikantně nižší než ve skupině fakických očí. Párové testy s Bonferroniho korekcí prokázaly signifikantní rozdíl NKZO mezi kontrolou 7. den a kontrolou 28. a 90. den.

Během sledovacího období jsme v souboru nepozorovali trhliny sítnice, odchlípení sítnice ani endoftalmitidu. U 2 očí v našem souboru se objevila po PVL kompletní makulární díra, která se ale spontánně uzavřela do 1 měsíce.