Ultrazvukové vyšetření orbity při endokrinní orbitopatii – průvodce vyšetřením a doporučení pro praxi. Přehled

Souhrn

ÚVOD

Endokrinní orbitopatie (EO) je závažné chronické oční onemocnění asociované s autoimunitním onemocněním štítné žlázy (ŠŽ). Nejčastěji postihuje pacienty s Graves-Basedowovou chorobou (GB), postihnout však může i pacienty s jiným typem autoimunitního onemocnění štítné žlázy. I v případě absence aktuálně detekovatelného postižení ŠŽ není EO vyloučena a musíme na ni myslet v rámci diferenciální diagnostiky. Stanovení správné diagnózy pak může být relativně obtížné a vyžaduje dobrou znalost příznaků a dynamiky EO.

V případě výskytu typických subjektivních potíží i klinického oftalmologického nálezu nebývá stanovení diagnózy EO obtížné, zvláště pokud se jedná o pacienta se známým onemocněním ŠŽ. Diagnostické rozpaky však často budí atypické formy EO, EO v kombinaci s jiným očním onemocněním a EO u pacientů bez anamnézy onemocnění ŠŽ. I přes pečlivě odebranou anamnézu a podrobné klinické vyšetření je k potvrzení EO nutné zobrazení okohybných svalů a dalších tkání očnice.

Zobrazovací metody mají svou nezastupitelnou roli nejen v diagnostice EO, ale i ve sledování vývoje onemocnění a odezvy na nasazenou léčbu. Mezi nejčastěji používané zobrazovací metody očnice patří ultrazvukové vyšetření (UZ), výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR).

Přínosům i limitům MR a CT orbity u pacientů s EO se věnujeme v jiném sdělení. Cílem tohoto sdělení je přehledně seznámit se současnými možnostmi i limity ultrazvukového vyšetření orbity v diagnostice EO. Stručně je možné najít základní ultrazvukové nálezy při EO v Doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu endokrinní orbitopatie, novelizace 3/2022, který je dostupný volně ke stažení na stránkách České endokrinologické i České oftalmologické společnosti JEP [1,2]. Naším cílem je problematiku nejen podrobněji rozvést, ale zejména upozornit na její přínosy i limity. Na základě našich dlouholetých zkušeností s diagnostikou a léčbou EO jsme do praxe postupně zavedli vyšetřovací algoritmus pro všechny pacienty s podezřením na EO i již verifikovanou EO, jehož nepostradatelnou součástí je i UZ vyšetření orbity, které na našem pracovišti provádí oftalmolog. S tímto vyšetřovacím postupem bychom také rádi čtenáře seznámili.

Historie ultrazvuku v oftalmologii, fyzikální podstata, typy zobrazení

V oftalmologii se první práce o využití ultrazvuku objevily v letech 1956 a 1957. Mund a Hughes v USA se zabývali především možnostmi detekce nitroočních tumorů pomocí A-zobrazení. Na dalším rozvoji se pak podíleli Oksala a Lehtinen ve Finsku. V roce 1958 se v oftalmologii začalo používat i dvourozměrné B-zobrazení, o jehož zavedení se zasadili Baum, Greenwood. V bývalém Československu se o rozvoj a zavedení ultrazvuku do praxe zasloužili zejména Vanýsek a Preisová [3]. V současné době většina oftalmologů v České republice čerpá základní informace z velmi vydařené knihy docentky Barákové [3]. Názvem ultrazvuk jsou označovány mechanické kmity částic prostředí kolem rovnovážné klidové polohy s frekvencemi vyššími než 20 kHz (neslyšitelných pro lidské ucho). Ultrazvuková vlna se šíří hmotným prostředím formou podélného nebo příčného vlnění. Na akustickém rozhraní pak dochází k jejímu odrazu a lomu v závislosti na rozdílu akustických impedancí prostředí, které toto rozhraní vytváří. Odraženou ultrazvukovou vlnu označujeme jako echo. Čím větší je rozdíl v akustických impedancích obou médií, tím větší je reflexe ultrazvukové vlny. Pro diagnostické účely v očním lékařství se využívá ultrazvukových vln o frekvenci 8 až 10 MHz. Při těchto vysokých frekvencích vznikají velmi krátké vlny, kratší než 0,2 mm, které dobře pronikají očními i orbitálními strukturami [3]. Echa mohou být zobrazena různými způsoby.

V oftalmologii se nejčastěji setkáváme s následujícími typy zobrazení:

Zobrazení A (A-scan) je historicky nejstarším typem zobrazení. Označení pro A-scan je odvozeno z anglického termínu „Amplitude modulated“. Jedná se o jednorozměrný, lineární způsob zobrazení ve směru vysílaných ultrazvukových vln. Jednotlivá echa jsou znázorněna posloupnými vertikálními výchylkami od základní linie. Vzdálenost výchylek odpovídá skutečným vzdálenostem jednotlivých tkáňových rozhraní a výška echa odpovídá velikosti přijímaného akustického impulzu [3,4]. Výhodou tohoto zobrazení je zejména možnost přesného měření struktur zjištěním vzdáleností mezi příslušnými amplitudami. Na druhé straně je zde obtížnější topografická i tvarová orientace. Pro správné provedení a interpretaci vyšetření jsou nutné značné zkušenosti vyšetřujícího. V oftalmologii je A-zobrazení nepostradatelné zejména pro biometrii (měření délky oka) a ke tkáňové diferenciaci. V současné době se nejčastěji využívá A zobrazení ve spojení s B zobrazením.

Zobrazení B (B-scan) je plošné dvourozměrné zobra-

zení, které využívá modulaci jasu časové základny. Název je odvozen od anglického termínu „Brightness modulated“. Odrazy od jednotlivých struktur jsou registrovány jako body o různém jasu (podle druhu přístroje využívají 32–268 stupňů šedi). Statické B zobrazení se v dnešní době již nevyužívá. Dynamické B zobrazení umožňuje plynule sledovat dynamiku sledovaných struktur. Hlavní předností dynamického B zobrazení v reálném čase je jeho relativní jednoduchost a rychlejší učební křivka vyšetřujícího ve srovnání s A-zobrazením. Podává informaci zejména o poloze, tvaru a velikosti vyšetřované struktury. Specialitou oftalmologie je tzv. standardizovaná echografie. Jde o speciální metodu ultrazvukového vyšetření, kterou vypracoval a zavedl do oftalmologie v roce 1960 Ossoinig. Jedná se o použití přístroje se standardizovaným obrazem A a kontaktním zobrazením B v reálném čase. Pro standardizované přístroje je charakteristický speciální typ zesílení (amplifikace) – tzv. S zesílení, které umožňuje optimální zobrazení tkáňového echa (oproti logaritmickému či lineárnímu zesílení). To vše umožňuje velmi přesnou detekci, diferenciaci, lokalizaci a měření rozměrů nitroočních a orbitálních afekcí [3]. Většina ultrazvukových přístrojů nabízených do oftalmologických praxí tuto standardizaci nemá (u některých je možno o ni zažádat). Pro vyšetřování pacientů s EO toto však není nezbytnou podmínkou. Ultrazvuková biomikroskopie (UBM) se využívá k podrobnému vyšetření předního segmentu oka pomocí imerzní techniky, kdy je mezi sondu a vyšetřovanou oblast vložen ultrazvukový gel v předsádce.

Dopplerovské zobrazení je určené k detekci a měření pohybu, především k měření rychlosti toku krve v cévách. Tzv. duplexní metoda je kombinace dvojrozměrného zobrazení s impulzním dopplerovským modulem. Zavedení barevného kódování krevního toku usnadnilo orientaci i měření hemodynamických parametrů v cévách.

Ultrazvuková elastometrie je metoda určená k měření tuhosti (elasticity) tkáně. V oblasti oftalmologie je zatím stále spíše předmětem studií.

Technika ultrazvukového vyšetření oka a očnice

Sonografické vyšetření oka a očnice se provádí v lokální anestezii, po vkápnutí jedné kapky anestetika do spojivkového vaku. V případě, že je vyšetření prováděno přes víčka a jde o spolupracujícího pacienta, je možno vyšetření provést i bez lokální anestezie. Pacient je obvykle vyšetřován vleže, jen ve výjimečných případech vsedě. Pro vyšetření zadního segmentu oka a očnice využíváme kontaktní metodu vyšetření, kdy ultrazvukovou sondu přikládáme přímo na oko či na víčka. Jako vazební akustické médium pro vyšetření B-sondou používáme speciální ultrazvukový gel.

Pro vyšetření oka i očnice platí určité doporučené postupy a zásady, přičemž rozlišujeme základní a speciální vyšetřovací techniky. Při základním UZ vyšetření bulbu a očnice provádíme současně zobrazení B i zobrazení A. Vyšetření provádíme v praxi nejčastěji přiložením ultrazvukové sondy na víčka (transpalpebrálně). Tento postup je pro pacienta komfortnější, nicméně při něm dochází k zeslabení ultrazvukového signálu při průchodu ultrazvukových vln tkáněmi víčka. Examinátor také nemá přímou kontrolu nad polohou oka. Přiložení ultrazvukové sondy na spojivku či na rohovku je pro pacienta méně příjemné, ale pro examinátora naopak průkaznější. Ultrazvukové vyšetření orbity provádíme buď transokulárně (Obrázek 1) nebo paraokulárně (Obrázek 2). Transokulární přístup je využíván zejména pro vyšetření střední a zadní části orbity včetně jejího apexu. Paraokulární je vhodnější pro vyšetření přední části očnice.

Při vyšetřování pacientů s EO je dle našich zkušeností v naprosté většině případů dostatečné vyšetření transpalpebrální, u dobře spolupracujících pacientů není nutná ani předchozí lokální anestezie. Pacienta však musíme upozornit na nutnost mít po celou dobu oči zavřené a před otevřením očí pečlivě setřít z víček ultrazvukový gel. Vyšetření provádíme transokulárně, jak je popsáno dále.

Při transokulárním přístupu rozeznáváme (stejně jako při vyšetření bulbu) tři základní echografické obrazy – transverzální, longitudinální a axiální (Obrázek 3). Při transverzálním obrazu pokládáme sondu na oko paralelně s rohovkovým limbem v jednotlivých hodinách. Dle polohy značky sondy rozlišujeme horizontální, vertikální a šikmý transverzální obraz. Sonda je vždy umístěna proti meridiánu, který je vyšetřován. Při umístění sondy v meridiánu 6 a 12 je značka sondy orientována nasálně, v ostatních případech značka sondy směřuje nahoru. Při longitudinálním obrazu přikládáme sondu kolmo k rohovkovému limbu. Získáme tak předozadní řez očnicí. Pokud přiložíme sondu přímo na střed rohovky, získáme obraz axiální. Rozlišujeme obraz axiální horizontální, axiální vertikální a axiální šikmý.

Technika ultrazvukového vyšetření okohybných svalů

Sonografie okohybných svalů je přínosná vyšetřovací metoda zejména pro detekci změn jejich tloušťky. Přínosem je při vyšetření pro podezření na endokrinní orbitopatii, myozitidu, tumor (např. metastatický karcinom) a hematom svalu [4]. Svaly vyšetřujeme v primárním postavení bulbu a nálezy vždy stranově porovnáváme. Vyšetřit můžeme všechny přímé okohybné svaly, vyšetření šikmých okohybných svalů však vyžaduje speciální vyšetřovací postup a v praxi se tedy běžně neprovádí.

V zobrazení A se sval zobrazí jako deprese ech v komplexu vysokých orbitálních ech. Svalová povázka je vysoce odrazivá, zatímco vlastní sval je homogenní, pravidelné střední reflektivity. Sondu při vyšetření umístíme na protilehlou stranu bulbu, než je vyšetřovaný sval v místě ekvátoru tak, aby ultrazvukové vlny dopadaly kolmo na sval. Na echogramu tak získáme dvě vysoká echa, která reprezentují přední a zadní ohraničení svalu. Sval vyšetřujeme od jeho úponu směrem ke svalovému kónusu. Šířku svalu měříme v jeho nejširším místě, v případě endokrinních orbitopatií na rozhraní druhé a třetí třetiny svalu.

V zobrazení B vyšetřujeme okohybné svaly většinou při středních hodnotách intenzity ultrazvukového signálu. Často však začneme tak, že nastavíme nejprve vyšší intenzitu, kterou postupně snižujeme, dokud nedocílíme jasného zobrazení svalu. Sondu umístíme na protilehlém místě k vyšetřovanému svalu na ekvátoru bulbu (Obrázek 4 a 5). V transverzálním obraze se sval znázorní v příčném řezu jako okrouhlá či oválná výseč hypoechogenní struktury v orbitálním echogramu (Obrázek 6). Při svém úponu se jeví jen jako úzký defekt v orbitálním echogramu v blízkosti skléry. Při pohybu sondy směrem dozadu (vyšetřujeme bříško svalu) se echogram svalu postupně rozšiřuje. V longitudinálním obraze směřujeme značku sondy vždy směrem k rohovce. Sval se zobrazí ve své délce od ekvátoru po svalový konus. Jeho úpon je při tomto postupu patrný v horní části obrazovky a širší svalové bříško v dolní části obrazovky (Obrázek 7). Při úponu svalu je patrna vyšší echogenita. Oblast orbitálního hrotu však není 10 MHz sondou zobrazitelná.

Ultrazvukové nálezy u endokrinní orbitopatie

V přehledu je možné najít indikace k zobrazovacím metodám (a také výhody a nevýhody jednotlivých metod) u pacientů s EO v Doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu endokrinní orbitopatie, novelizace 3/2022, který je dostupný volně ke stažení na stránkách České endokrinologické i České oftalmologické společnosti [1]. Rádi bychom však tuto problematiku podrobněji rozvedli. Změny při EO se v ultrazvukovém obraze mohou projevit ve změně tloušťky okohybných svalů, ve změně jejich struktury a reflektivity. Další známkou může být rozšíření orbitálního echogramu při edému měkkých očnicových tkání.

Změny na okohybných svalech se v první fázi onemocnění projeví jejich bochánkovitým rozšířením v orbitální části svalu, zejména v jejich střední a zadní třetině. V této fázi jsou svaly ještě dobře diferencovatelné vzhledem ke svému okolí, hypoechogenní (Obrázek 8). V dalším průběhu onemocnění dochází k postupnému splývání odrazivosti jednotlivých částí svalu, zvyšuje se jejich reflektivita, jsou isoaž hyperechogenní, až dojde téměř k jejich splynutí s orbitálním tukem (Obrázek 9). Svaly se pak stávají těžko zobrazitelné vůči orbitální tkáni a měření jejich šířky se stává obtížné.

Posouzení změn odrazivosti orbitálního tuku, které bývá v literatuře popisováno, vyžaduje značnou zkušenost vyšetřujícího. Ultrazvukový průkaz možné komprese zrakového nervu při EO spočívá v měření jeho durálního a arachnoidálního parametru a také vyžaduje značnou zkušenost. Mezi další možné ultrazvukové nálezy při EO patří také ztluštění periorbity a zvětšení slzné žlázy.

Rozšíření okohybných svalů při EO má ve většině případů při ultrazvukovém vyšetření charakteristický obraz. Nicméně při nálezu rozšířeného okohybného svalu (i více svalů) je nutno diferenciálně diagnosticky pomyslet i na jiné možné příčiny. Nejčastější typické sonografické nálezy u různých onemocnění, která způsobují rozšíření okohybných svalů, jsou uvedeny v Tabulce 1 [4].

Zatímco u zdravých jedinců jsou okohybné svaly typické svým elipsoidním tvarem, u pacientů s EO dochází k jejich „zakulacení“ – tedy zvětšení jejich kratšího průměru s maximem ve střední a zadní třetině svalu. Při hodnocení šíře okohybných svalů je tedy doporučováno hodnotit jejich kratší průměr. Dalším typickým znakem EO je nepostižený úpon svalu. Tento znak je považován za základní při odlišení diagnózy EO a orbitální myositidy. Ve většině případů nacházíme bilaterální asymetrické postižení přímých okohybných svalů. Pro diagnózu EO pak svědčí rozdíl více jak 0,5 mm v maximální šířce svalu mezi stejnými svaly obou orbit. Dalším měřítkem je rozšíření okohybných svalů nad 95. percentil. Normy pro šíři okohybných svalů se v publikované literatuře značně liší. V Tabulce 2 jsou v přehledu uvedeny normy dle Byrne et al. [4], podle kterých se orientačně řídíme na našem pracovišti. Pro EO je dále typická proměnlivost nálezu, a to i v krátkých časových intervalech. Vždy tedy doporučujeme ultrazvukové sledování pacienta v čase.

V běžné praxi u všech pacientů s EO provádíme kromě kompletního oftalmologického vyšetření předního a zadního segmentu, důkladného vyšetření motility, změření stupně exoftalmu i UZ vyšetření orbity a hodnotíme nález na okohybných svalech. UZ vyšetření vertikálních okohybných svalů bývá často obtížné (anatomické poměry, nepřehledný UZ nález). Z těchto důvodů se v běžné denní praxi vyšetřují často pouze horizontální okohybné svaly [5]. Na našem pracovišti vždy vyšetřujeme vnitřní a zevní přímý okohybný sval a v případě podezření na postižení dolního přímého svalu se snažíme vyšetřit i tento. Jsme si však vědomi relativní nepřesnosti měření a téměř vždy v těchto případech indikujeme doplňující zobrazovací metodu (nejčastěji MR, kde je možné vyhodnotit i aktivitu onemocnění).

Tabulka 1. Nejčastější sonografické nálezy typické pro onemocnění, která způsobují rozšíření okohybných svalů [4]

Tabulka 2. Normativní hodnoty šíře okohybných svalů dle Byrne et al. [4]. Hodnoty uváděné v literatuře se však mohou značně lišit

Tabulka 3. Indikace k ultrazvukovému vyšetření orbity a okohybných svalů u pacientů s endokrinní orbitopatií (EO)

Tabulka 4. Výhody a nevýhody UZ vyšetření orbit u pacientů s endokrinní orbitopatií

Další nevýhodou UZ vyšetření šíře okohybných svalů je relativně velká interindividuální variabilita a zatížení subjektivní chybou. Na toto upozorňují i četné studie zaměřující se na korelaci jednotlivých zobrazovacích metod pro měření okohybných svalů, jejichž výsledky nejsou konzistentní [6–9]. Možných vysvětlení je hned několik. Sonografické měření maximální šíře okohybného svalu je závislé na poloze sondy, a ne vždy dosáhne vyšetřující toho, aby ultrazvukové vlny dopadaly zcela kolmo na vyšetřovaný sval v místě jeho nejširšího průměru. I rozšířený okohybný sval při EO má stále spíše oválný tvar, je tedy třeba dávat pozor i na postavení značky sondy. Na našem pracovišti se proto snažíme vždy dodržet zásadu, že pacienta vyšetřuje v průběhu času vždy jeden examinátor, tedy porovnání výsledků měření, zejména suspektní progrese či regrese nálezu, by mělo být zatíženo menší chybou.

Nesmíme také zapomínat na fakt, že UZ vyšetření orbity u pacientů s EO je nutné vždy hodnotit v souvislosti s klinickým obrazem. UZ nález nám totiž umožňuje hodnotit nejen šíři okohybných svalů, ale i aktivitu procesu (edém či fibrotizaci ve svalech). Vždy kontrolujeme nález na okohybných svalech i u pacientů, u kterých zaznamenáme elevaci nitroočního tlaku (NOT). V klinické praxi jsme zaznamenali opakovaně případy, kdy právě elevace NOT (zejména při stabilním exoftalmu), byla známkou progrese nálezu na okohybných svalech. Toto naše pozorování jsme následně potvrdili v publikované studii [10]. Vždy je tedy velkou výhodou, pokud UZ vyšetření provádí sám oftalmolog. Pokud UZ vyšetření provádí endokrinolog či radiolog, měl by mít k dispozici oftalmologický nález a možnost konzultace výsledku vyšetření s odesílajícím oftalmologem.

Indikace k provedení UZ vyšetření u pacientů s EO jsou v přehledu uvedeny v Tabulce 3. Výhody a nevýhody UZ vyšetření jsou shrnuty v Tabulce 4.

Barevné Dopplerovské zobrazení se v běžné praxi při této diagnóze využívá zřídka. Bylo však prokázáno, že měření krevního toku v centrální retinální arterii, centrální retinální véně i oftalmické arterii koreluje s šíří okohybných svalů [11]. Redukce krevního toku horní oftalmickou vénou je možnou známkou těžké orbitopatie a může upozornit na nebezpečí neuropatie [12]. Tato metoda by mohla mít přínos i pro odlišení mezi aktivní a inaktivní fází onemocnění [13].

Taktéž klinický význam ultrazvukové elastometrie pro diagnostiku změn ve svalech při EO je zatím spíše předmětem studií [14].

ZÁVĚR

UZ vyšetření orbity, zejména šíře a struktury okohybných svalů, má v diagnostice EO své nezastupitelné místo. UZ nález je ale třeba vždy vyhodnocovat v souvislosti s klinickým nálezem. Tato metoda je velmi nápomocná i při sledování pacienta s EO v čase, v tomto případě ale doporučujeme, aby vyšetření prováděl jeden examinátor. Vzhledem k tomu, že řada oftalmologických pracovišť již má k dispozici UZ přístroj, bylo by velkým přínosem, pokud by toto vyšetření bylo samozřejmostí u každého pacienta s podezřením na EO. Nesmíme však zapomínat ani na limity této metody a v indikovaných případech vždy provést některou z dalších zobrazovacích metod orbity (MR, CT).

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU21J-01-00017. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

Do redakce doručeno dne: 28. 11. 2022
Přijato k publikaci dne: 2. 1. 2023
Publikováno on-line: 20. 2. 2023

MUDr. Marta Karhanová, Ph.D., FEBO
Fakultní nemocnice Olomouc
a Univerzita Palackého v Olomouci,
Lékařská fakulta, Oční klinika
Zdravotníků 248/7
775 20 Olomouc
E-mail: marta.karhanova@fnol.cz