ETIOPATOGENEZE SOUČASNÝCH MOŽNOSTÍ TERAPIE SEKUNDÁRNÍHO UVEITICKÉHO GLAUKOMU. PŘEHLED

Souhrn

Sekundární uveitický glaukom je závažnou zrak ohrožující komplikací nitroočních zánětů (uveitid). Rozvíjí se přibližně u 10–20 % pacientů trpících uveitidou (v závislosti na typu zánětu však může být jeho výskyt vyšší). Častěji je spojován s chronickými formami uveitid, zejména předních. Elevace nitroočního tlaku (NOT) a rozvoj sekundárního glaukomu vzniká jako přímý či nepřímý důsledek uveitidy a dále se může rozvinout v souvislosti s terapií nitroočního zánětu. Dle mechanismu vzniku rozlišujeme několik typů uveitického glaukomu: sekundární s otevřeným úhlem (včetně steroidy indukovaného sekundárního glaukomu), sekundární s uzavřeným úhlem a kombinaci obou. Nutné je určit etiologii uveitidy a dle ní cílit léčbu zánětlivého procesu. Následně je nezbytné určit typ sekundárního glaukomu, který ovlivňuje výběr terapie. Kompenzace NOT je třeba docílit co nejrychleji, než dojde k nezvratnému poškození zrakového nervu a zorného pole. V první řadě volíme konzervativní farmakologickou terapii. Tato terapie však u sekundárního uveitického glaukomu selhává častěji než u primárního glaukomu otevřeného úhlu. Z tohoto důvodu je v případě refrakterních glaukomů nutné přistoupit k chirurgické či laserové terapii. Trabekulektomie zůstává zlatým standardem v chirurgické terapii sekundárního glaukomu, lze využít i jiných chirurgických technik (drenážních implantátů typu Ahmed, goniotomie u pediatrické populace, chirurgické iridektomie a synechiolýzy u uzávěru úhlu apod.). Volba metody je individualizovaná dle klinického nálezu u pacienta a předchozích očních výkonů. Hlavním faktorem ovlivňujícím úspěšnost a účinnost filtračních operací je však adekvátní terapie a kontrola nitroočního zánětlivého procesu. Klíčová slova: sekundární uveitický glaukom, uveitida, terapie sekundárního uveitického glaukomu

Klíčová slova:

uveitida – sekundární uveitický glaukom – terapie sekundárního uveitického glaukomu

ÚVOD

Sekundární uveitický glaukom je závažnou a relativně častou komplikací nitroočních zánětů (uveitid). Je definován jako zvýšení nitroočního tlaku (NOT) u pacienta s uveitidou, které vede k poškození zrakového nervu a způsobuje progresivní ztrátu zorného pole [1]. Sekundární glaukom se rozvíjí asi u 10–20 % pacientů s uveitidou [2]. U chronických závažných forem zánětu je však výskyt vyšší a může dosahovat až 46 % [3]. Incidence sekundárního glaukomu se také může lišit u různých typů uveitid. Nejčastěji bývá spojen herpes simplex keratouveitidou (54 %), herpes zoster uveitidou (38 %), sarkoidózou (34 %), Fuchsovou heterochromní iridocyklitidou (27 %), s uveitidou asociovanou s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) (15–35 %) [4].

Oční zánět způsobuje strukturální změny v komorovém úhlu, které vedou k elevaci NOT a následně ke glaukomové neuropatii. Mechanismy, kterými uveitida vede k elevaci NOT jsou nahromadění zánětlivých elementů v intertrabekulárních prostorech, edém lamel nebo uzavření úhlu v důsledku otoku ciliárního tělesa. K těmto změnám dochází většinou akutně a jsou reverzibilní, na rozdíl od tvorby jizev, předních synechií nebo prorůstání membrán v komorovém úhlu, kdy se jedná o chronické změny [3]. Dalším faktorem rozvoje sekundárního uveitického glaukomu je steroidní složka. Rozlišit mezi steroidní a zánětlivou složkou uveitického glaukomu je důležité, nicméně diferenciální diagnostika bývá obtížná. Léčba sekundárního uveitického glaukomu je zahajována lokálními antiglaukomatiky, nezbytné je rovněž vhodnou terapií účinně potlačit zánětlivou aktivitu uveitidy. V řadě případů nebývá konzervativní antiglaukomová léčba efektivní a je nutné přistoupit k časné antiglaukomové operaci, případně laserové terapii. Filtrační výkony jsou méně úspěšné než u primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Opakované epizody zánětu, vícečetný mechanismus vzniku glaukomu a komplikace spojené s uveitidou činí chirurgickou léčbu uveitického glaukomu náročnou [4].

PATOGENEZE SEKUNDÁRNÍHO UVEITICKÉHO GLAUKOMU

Detailní mechanismy rozvoje sekundárního uveitického glaukomu zatím nebyly zcela objasněny. Elevace NOT je však z velké části způsobena zvýšením rezistence v odtokových cestách, což vede k nerovnováze mezi produkcí a odtokem komorové tekutiny. K tomu dochází zejména u herpetických a chronických uveitid. Paradoxně během aktivity akutní serofibrinózní uveitidy je NOT často snížen v důsledku poklesu produkce komorové tekutiny a zvýšení uveosklerálního odtoku a až po zklidnění zánětu může dojít k elevaci NOT [1,3,5]. Etiologii můžeme rozdělit na dvě velké skupiny – zánětlivou (kdy dochází k rozvoji glaukomu s otevřeným či uzavřeným úhlem) a steroidní (Obrázek 1).

1. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem

Při zánětu dochází k poruše hematookulární bariéry a průniku zánětlivých buněk do přední komory, které následně ucpávají trámčinu. Dále produkcí prozánětlivých cytokinů, enzymů a volných kyslíkových radikálů způsobují otok trabekula a cytotoxické poškození endoteliálních buněk a v konečném důsledku i jizvení struktur komorového úhlu [3,6], což vede ke zvýšenému odporu v odtokových cestách a k elevaci NOT. Při aktivitě zánětu je v komorové tekutině zvýšená koncentrace bílkovin, které jednak přímo ucpávají trabekulum a Schlemmův kanál a dále zvyšují viskozitu předněkomorové tekutiny, a tím ještě více přispívají ke ztížení jejího odtoku konvenční cestou [1,5]. Například u chronické přední uveitidy je flare (zkalení) prediktivním faktorem rozvoje sekundárního steroidního glaukomu [5]. V neposlední řadě může docházet i k přímému zánětu trámčiny – trabekulitidě i přes nízkou zánětlivou aktivitu v přední komoře, jako je tomu například u Posner-Schlossmanova syndromu, který se v poslední době připisuje infekcím herpetickými viry (zejména cytomegaloviry) [5,7].

2. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem

Zánětlivé buňky a bílkoviny v předněkomorové tekutině mohou vést k vytvoření adhezí mezi duhovkou a čočkou, a tím způsobit pupilární blok. Tento stav bývá asociován s chronickým zánětem nereagujícím na léčbu. Pupilární blok může být relativní, kdy je tok komorové tekutiny ze zadní do přední komory pouze zpomalen (např. u akutní exacerbace zánětu a přítomnosti fibrinu) nebo absolutní, při kompletní sekluzi zornice. Přítomnost zadních synechií je považována za znak závažné chronické uveitidy a je asociována s vysokým rizikem rozvoje sekundárního glaukomu [5]. Dále dochází ke vzniku periferních předních synechií (PAS), zejména v dolní části úhlu, kde je nejvyšší akumulace zánětlivých buněk a buněčného detritu. Pouze u 7 % očí dojde k rozvoji PAS přesahujících rozsah 180° [5,8]. Predispozičními faktory pro rozvoj PAS jsou úzký úhel či předchozí uzávěr úhlu, pupilární blok a předozadní posun čočko-duhovkového diafragmatu [5]. Může docházet i k tvorbě neovaskularizací v úhlu a k fibrovaskulárnímu uzávěru [3]. Vzácně může k uzávěru úhlu dojít edémem a přední rotací ciliárního tělesa, např. u Vogt-Konayagi-Harada syndromu [4].

3. Steroidní glaukom

Lokální i systémové kortikoidy užívané v léčbě uveitidy inhibují schopnost fagocytózy endotelových buněk trámčiny, a tím potencují ucpávání trámčiny zánětlivými buňkami a detritem. Dále stabilizují lysozomální membrány – tento proces vede k akumulaci glykosaminoglykanů v buňkách a k edému trámčiny a dalšímu zvýšení odporu v odtokových cestách [9]. U 18–36 % pacientů s uveitidou se na elevaci NOT podílejí právě tyto účinky kortikoidů. Sekundární glaukom způsobený kortikoidy se zpravidla rozvíjí do 5 týdnů od nasazení terapie. Rozvinout se však může kdykoliv a rozlišit nežádoucí účinek kortikoidů a podíl zánětu na elevaci NOT není jednoduché [1,9]. Frekvence sekundárního steroidního glaukomu v běžné populaci je jen 5 % [1].

TERAPIE SEKUNDÁRNÍHO UVEITICKÉHO GLAUKOMU

Terapie sekundárního uveitického glaukomu je cílena na kontrolu nitroočního zánětu, léčbu případného systémového onemocnění a na snížení NOT.

1. Léčba zánětu

Při terapii uveitid je vždy důležité identifikovat jejich případnou souvislost se systémovým onemocněním a dle toho vést cílenou terapii. Nezbytná je mezioborová spolupráce s cílem potlačit zánětlivou aktivitu uveitidy a stabilizovat systémové onemocnění. Je prokázáno, že četnost recidiv onemocnění je přímo úměrná postižení zrakové ostrosti pacienta [10].

a. Infekční uveitidy

S elevací NOT jsou spojovány zejména uveitidy herpetické etiologie. Zde je iniciální elevace NOT patognomická. Celková terapie zahrnuje virostatika – aciklovir či valaciklovir. Ganciklovir či aciklovir lze v případě keratouveitidy podávat lokálně. Pokud je rohovka intaktní, je i u infekčních uveitid léčba lokálními kortikoidy plně indikována a vede často k rychlému snížení NOT.

b. Imunitně podmíněné a idiopatické uveitidy

V terapii imunitně podmíněné uveitidy se užívají zejména kortikoidy lokálně i celkově, imunosupresiva a biologická terapie.

Kortikoidy

Kortikoidy jsou léky první volby v léčbě imunitně podmíněných uveitid. Podávají se lokálně (topicky, subkonjunktiválně, parabulbárně, intravitreálně), v případě intermediální uveitidy, zadní uveitidy a panuveitidy či nutnosti léčby celkového základního onemocnění i systémově. Lokální kortikoidy jsou nezbytné pro zklidnění zánětlivé aktivity přední uveitidy. Pro možná rizika spojená s jejich podáváním (sekundární glaukom, rozvoj katarakty atd.) je nutné zvážit případnou dlouhodobou aplikaci. Obecně platí, že při relativně krátkodobém užívání u akutních serofibrinózních předních uveitid je s výhodou použít silnější kortikoidy (dexamethasone) a při elevaci NOT přidat antiglaukomatika. U chronických předních uveitid je potom v případě elevace NOT třeba zvážit podání kortikoidů slabších (fluorometholon).

Celkově podávané kortikoidy mají rychlý nástup účinku a jsou efektivní. Neměly by se však ve vyšších dávkách podávat dlouhodobě [5].

Mydriatika a cykloplegika

Mydriatika a cykloplegika jsou indikována při aktivitě zánětu k prevenci tvorby zadních synechií a k rozrušení stávajících synechií. Dalším důvodem jejich preskripce je zmírnění bolesti [4].

Imunosupresiva

Antimetabolity (metotrexát, mykofenolát mofetil, azathioprin) a inhibitory T buněk (cyklosporin A, takrolimus) jsou užívány, pokud je onemocnění refrakterní k léčbě kortikoidy nebo jsou závažné kontraindikace užití kortikoidů. Nástup účinku zpravidla trvá několik týdnů a léčba patří do rukou zkušeného lékaře [17].

Biologická terapie

V posledních letech dochází k rozšíření využití biologik, která významně přispěla ke zlepšení prognózy pacientů s autoimunitní uveitidou. Do této skupiny léků patří monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (adalimumab, infliximab ad.). Dále byl prokázán účinek například u anti CD20 (rituximab), anti IL-6 (tocilizumab), anti IL-17 (sekukinumab), anti IL-12 a IL-23 (ustekinumab). Kromě adalimumabu však tyto léky nebyly schváleny pro léčbu uveitid a jsou používány v režimu off-label [17].

2. Vlastní léčba glaukomu

a. Medikamentózní terapie

Terapie sekundárního uveitického glaukomu se zahajuje vždy lokální antiglaukomovou terapií. Léky první volby jsou zde β-blokátory a inhibitory karboanhydrázy. Při systémovém podávání inhibitorů karboanhydrázy v případě pacientů dětského věku je však nutná opatrnost pro riziko metabolického rozvratu. U prostaglandinů existuje teoretické riziko prozánětlivého působení. Na základě údajů z literatury [11,12] se však jedná o velmi účinnou skupinu farmak bezpečnou i u nitroočních zánětů, což potvrzují i zkušenosti z naší klinické praxe. α-adrenergních agonistů lze také využít, s výhodou v kombinaci s ostatními antiglaukomatiky (Tabulka1). Miotika zvyšují riziko tvorby zadních synechií, působí prozánětlivě a narušují hematookulární bariéru, proto jsou kontraindikována.

Hyperosmotické léky zvyšují osmolalitu plazmy a extracelulárních prostor, následně je zvýšen export molekul vody z buněk do cév, tímto mechanismem snižují NOT. Lze je využít při akutních stavech k rychlému snížení NOT, nelze je však užívat dlouhodobě.

b. Chirurgická terapie

Medikamentózní terapie u sekundárního uveitického glaukomu selhává ve vyšší míře než u primárního glaukomu s otevřeným úhlem. V případě přetrvávající elevace NOT přes maximální tolerovanou antiglaukomovou terapii nebo v případě pupilárního bloku je vhodné přistoupit k chirurgické terapii. Pro úspěch chirurgických intervencí je klíčová dobrá perioperační kontrola zánětlivého procesu. Volba konkrétního přístupu závisí na zkušenostech operatéra, klinickém obrazu a předchozích provedených výkonech.

Chirurgická iridektomie a synechiolýza

Chirurgická iridektomie je indikována v případě pupilárního bloku a uzávěru úhlu jako léčba první volby. Je doporučené kombinovat iridektomii se synechiolýzou. Rozrušit by se měly nejen zadní synechie mezi duhovkou a přední plochou čočky, ale též PAS [5].

Trabekulektomie

Trabekulektomie (TE) s využitím antimetabolitů (mitomycin C, 5-fluorouracil) je zlatým standardem v léčbě refrakterního uveitického glaukomu. Dobrá kontrola zánětu je klíčová pro úspěch operace. V ideálním případě by měl být nález na oku bez známek aktivity nitroočního zánětu 3 měsíce před výkonem. Dodržení tohoto doporučení často není možné pro výraznou elevaci NOT a riziko progrese glaukomové neuropatie [5]. Úspěšnost TE dosahuje po 5 letech 54 %. 78 % pacientů však musí užívat lokální antiglaukomatika [1]. U pacientů s uvetitidou je také vyšší riziko pooperační hypotonie a vyšší riziko jizvení než u pacientů s primárním glaukomem [1,6].

Nepenetrující výkony – Hluboká sklerektomie

Hluboká sklerektomie s využitím antimetabolitů se ukazuje jako efektivní chirurgická technika při terapii sekundárního uveitického glaukomu. Nezanedbatelný počet pacientů však po čase vyžaduje terapii antiglaukomatiky, goniopunkturaci či jiný chirurgický zákrok [13].

Drenážní implantáty

Drenážní implantáty typu Ahmed, Baerveldt a Molteno se ukazují jako velmi dobrá alternativa s vysokou mírou úspěšnosti zejména u očí po předchozích výkonech [1]. V případě sekundárního glaukomu asociovaného s JIA uveitidou jsou doporučovány jako metoda první volby [5]. Mezi pooperační komplikace patří dekompenzace rohovky, diplopie nebo expozice implantátu. Riziko pooperační hypotonie je lehce vyšší než u pacientů s primárním glaukomem, rozdíl však není statisticky signifikantní. Míra úspěšnosti léčby je srovnatelná s úspěšností u primárního glaukomu [14,15].

Goniotomie

Goniotomie může být indikována u mladých pacientů a pacientů dětského věku jako bezpečná alternativa TE s relativně vysokou úspěšností [3,6].

Minimálně invazivní chirurgický přístup

V poslední době dochází k rozvoji minimálně invazivních chirurgických metod (MIGS) jako bezpečnější alternativy ke klasickým filtračním výkonům. Během těchto zákroků dochází k minimálnímu narušení normální anatomie oka. Využívá se mikroimplantátů zaváděných ab interno či ab externo za účelem posílit existující odtokové mechanismy (např. Preserflo, Xen, iStent, Trabectome ad.). K posouzení efektu MIGS u sekundárního uveitického glaukomu však dosud není dostatečné množství dat [6].

c. Laserová terapie

Provedení laserové iridotomie (LI) je efektivní v případě terapie pupilárního bloku a uzávěru úhlu. U uveitického glaukomu je však pro vysoké riziko časného selhání LI často volena chirurgická iridektomie [18]. Selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) není obecně doporučována u sekundárního uveitického glaukomu. V roce 2021 však byla publikována studie ukazující srovnatelný efekt SLT v porovnání s primárním glaukomem. Míra komplikací a selhání byla též srovnatelná. Z SLT profitovali zejména pacienti se steroidní složkou sekundárního uveitického glaukomu [16]. V případě selhání chirurgické terapie lze s opatrností volit transsklerální cyklofotokoagulaci. Tento výkon však s sebou u sekundárního uveitického glaukomu nese riziko rozvoje hypotonie, zhoršení až ztráty zraku, ftízy bulbu a exacerbace zánětu v porovnání s glaukomy jiné etiologie. Proto se jedná o jednu z posledních využívaných modalit po selhání předchozí terapie [4,5].

ZÁVĚR

Sekundární uveitický glaukom je závažnou a zrak ohrožující komplikací uveitid, jehož léčba může být obtížná. I přes výrazný rozvoj možností terapie primárního glaukomu chybí v případě sekundárního uveitického glaukomu rozsáhlé prospektivní randomizované studie k porovnání efektivity různých metod. V porovnání s primárním glaukomem častěji dochází k selhání medikamentózní terapie a chirurgické výkony s sebou mohou nést vyšší riziko komplikací. Chirurgická terapie je přísně individuální, závisí na klinickém obraze, předchozích výkonech a zkušenosti a preferenci operatéra. Klíčová je dobrá kontrola zánětu v perioperačním a pooperačním období. Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla otištěna ani zaslána do jiného časopisu, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Do redakce doručeno dne: 17. 8. 2022

Přijato k publikaci dne: 2. 1. 2023

Publikováno on-line: 20. 2. 2023

MUDr. Eva Škrlová

Oční klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

Šejbalové 888/8

152 00 Praha 5

E-mail: eva@skrla.cz