OCT ANGIOGRAFIE U CHOROB VITREORETINÁLNÍHO ROZHRANÍ

Souhrn

Cíl: Poukázat na využití optické koherenční angiografie (Optical Coherence Tomography Angiography – OCTA) u chorob vitreoretinálního rozhraní. Na vlastním souboru prezentovat výsledky hodnocení makulární kapilární sítě před a po operaci idiopatické makulární díry (IMD) a OCTA nálezy u pacientů s epiretinální membránou (ERM).

Metodika a soubor: Prospektivní hodnocení funkčních výsledků, anatomických a OCTA nálezů před a po operaci IMD. Soubor tvořilo 8 očí osmi pacientů. Předoperačně a 1, 3 a 6 měsíců po operaci byla vyšetřována nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO), provedeno foto fundu, vyšetření makuly spectral-domain optickou koherenční tomografií (SD OCT), stanovení stadia IMD dle Gasse a OCTA. Při vyšetření OCTA byla hodnocena plocha foveální avaskulární zóny (FAZ) a vaskulární denzita (VD). Operace byla ve všech případech provedena transkonjunktivální bezstehovou 25G vitrektomií, jedním chirurgem, vždy byl proveden peeling vnitřní limitující membrány. K endotamponádě sklivcové dutiny byl použit expanzivní plyn, 7x 20 % SF6, 1x 15 % C3F8.

Výsledky: Ve všech 8 případech došlo po operaci k primárnímu uzavření IMD. Průměrná NKZO se statisticky významně zlepšila z 0,74 do 0,48 logMAR (p = 0,0023). Průměrná plocha FAZ se po operaci zmenšila z 0,345 mm² do 0,25 mm² (p = 0,0458). Průměrná VD se zvýšila z 7,93 mm-1 do 8,38 mm-1 (p = 0,2959).

Závěr: Posuzování makulární kapilární sítě u pacientů s chorobami vitreoretinálního rozhraní nabízí nové poznatky a důležité detaily, které mohou vést k prognostickým informacím a k lepšímu pochopení patogenese onemocnění. V našem souboru jsme prokázaly statisticky významné zmenšení FAZ u očí po úspěšné operaci IMD a nepřímou závislost mezi zlepšením NKZO a změnou plochy FAZ.

Klíčová slova:

OCT angiografie – pars plana vitrektomie – vitreoretinální rozhraní – idiopatická makulární díra – epiretinální membrána

ÚVOD

Zavedení OCT do klinické praxe na konci minulého století významně zvýšilo možnost diagnostiky a monitoring subklinických změn u chorob vitreoretinálního (V-R) rozhraní a v současné době je spectral-domain optická koherenční tomografie (SD OCT) zlatým standardem při vyšetřování patologií V-R rozhraní [1].

Od roku 2015 je v klinické praxi používána další nová zobrazovací neinvazivní technika OCT angiografie (OCTA), která umožňuje zobrazení sítnicového a choroidálního cévního řečiště bez nutnosti podání kontrastní látky [2]. OCTA je založena na detekci pohybu červených krvinek a zobrazení krevního řečiště je dosaženo srovnáním konvenčních OCT přímých řezů snímaných opakovaně ve stejném místě sítnice [3]. Umožňuje zobrazení sítnicových kapilárních plexů po vrstvách, které nelze takto separátně zobrazit žádnou jinou vyšetřovací metodou. Svoje pevné místo má OCTA především ve vyšetřování a diagnostice vaskulárních sítnicových onemocněních – diabetické retinopatie [4], věkem podmíněné makulární degenerace [3,5,6] a retinálních venosních oklusí [7]. S ohledem na neinvazivnost vyšetřování je OCTA používána i tam, kde tradiční angiografie nebyla dříve indikována. Příkladem jsou změny vitreomakulárního rozhraní – epiretinální membrány (ERM) [8] a idiopatické makulární díry (IMD) [9].

METODIKA A SOUBOR

Hodnotili jsme funkční a anatomické výsledky a OCT angiografické nálezy souboru pacientů před a po operaci IMD.

Soubor tvořilo 8 očí osmi po sobě jdoucích pacientů, kteří byli indikováni k operaci IMD. Jednalo se o 6 žen a 2 muže, věkový průměr byl 70 let, rozmezí 60–81 let. Šest očí byla fakických, dvě oči artefakické. Stadia IMD dle Gasse byla zastoupena následovně: jednou stadium II, jednou stadium III a 6x byla přítomna IMD IV. stupně.

Předoperačně a 1, 3 a 6 měsíců po operaci byla vyšetřována nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO) na ETDRS (Early treatment diabetic retinopathy study) optotypech, byl měřen nitrooční tlak, provedeno biomikroskopické vyšetření fundu v arteficiální mydriase, foto fundu (funduskamera Zeiss VISUCAM 500, software verze 3.0.1.0074), SD OCT vyšetření (Carl Zeiss Cirrus HD-OCT, software verze 6.5.0.772, rozlišení 1280x1024) a provedeno bylo angio OCT vyšetření (Carl Zeiss Meditec AngioPlex, vlnová délka 840 nm, skenovací rychlost 68 000 Ascan/sec, velikost snímané plochy: 3x3 mm). Softwarem přístroje byla měřena plocha foveální avaskulární zóny (FAZ) v povrchovém kapilárním plexu a centrální vaskulární denzita (VD). Naměřené hodnoty před operací a 6 měsíců po operaci byly porovnány a statisticky zpracovány Studentovým párovým t-testem. Statistická významnost byla definována jako p < 0,05. Síla lineární závislosti byla hodnocena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu.

Operace byla ve všech případech provedena transkonjunktivální bezstehovou 25G vitrektomií (chirurgická jednotka Constellation, Alcon) jedním chirurgem. Vždy byl proveden peeling vnitřní limitující membrány, z toho 5x s flapem. K endotamponádě sklivcové dutiny byl vždy použit expanzivní plyn, v sedmi případech 20 % SF6, jednou 15 % C3F8.

VÝSLEDKY

V práci uvádíme výsledky 6 měsíců po operaci. U všech operovaných očí v souboru jsme dosáhli pooperačně primárního uzavření IMD. Zraková ostrost se zlepšila u 6 ti očí, u 2 očí se NKZO po operaci nezměnila. OCTA prokázala u 6 očí po operaci zmenšení FAZ, jednou zvětšení FAZ (z 0,17 mm² na 0,27 mm²) a jednou se plocha FAZ nezměnila. Hodnota VD se po operaci v polovině případů snížila a v polovině případů zvýšila. Přehledně uvádíme výsledky souboru v Tabulce 1. Vzor srovnávacího měření výsledků vyšetření měřené softwarem přístroje je zobrazen v tabulkách na Obrázku 1. Naměřené hodnoty byly statisticky zpracovány párovým t-testem (Tabulka 2). Pooperační zlepšení zrakové ostrosti i pooperační zmenšení plochy foveální avaskulární zóny je statisticky významné (p < 0,05). Průměrná hodnota centrální vaskulární denzity se zvýšila. Statistická významnost prokázána nebyla.

Zjišťovali jsme i sílu statistické závislosti mezi zlepšením NKZO a změnou plochy FAZ (Tabulka 3).

DISKUZE

OCTA je kromě klasických indikací (věkem podmíněná makulární degenerace, diabetický makulární edém, venosní retinální okluse, glaukom) stále častěji využívána i u chorob V-R rozhraní [8,9,10,11,12,13,14]. Zlatým standardem v diagnostice změn V-R rozhraní je a zůstává SD-OCT vyšetření, které umožňuje důkladné vyhodnocení povrchu, vnitřních i zevních vrstev sítnice. Nedokáže ale, na rozdíl od OCTA, zhodnotit mikrovaskulaturu sítnice. Kim a spol. při vyšetřování OCTA na svém souboru prokázali, že u očí po chirurgickém uzavření IMD je menší plocha FAZ a nižší makulární parafoveální VD než u očí nepostižených [9]. Při srovnání před a pooperačních nálezů u očí s IMD bylo ve shodě s našimi výsledky prokázáno, že po operaci se plocha FAZ zmenšuje a zmenšení FAZ koreluje s lepší NKZO [9,10,15]. Rizzo a spol. porovnávali cystické změny v okolí IMD v OCT angiografickém obraze se strukturálními en face OCT snímky [14]. I naše zkušenosti (Obrázky 2, 3) ukazují, že při vyšetření OCTA jsou v hlubokém kapilárním plexu (DCP) dobře patrné hyporeflektivní prostory se zachovanou mikrovaskulaturou v jejich okolí, které dobře korelují s hyporeflektivními, prodlouženými, radiálně orientovanými oblastmi na en face snímcích. Ty jsou dány morfologickými změnami v důsledku rozložení podpůrných Müllerových buněk v makule [14,15].

Diskutabilní zůstává měření a hodnocení vaskulární denzity. Ta je definována jako procentuální zastoupení pohybujících se krevních elementů na jednotku plochy. Je měřena softwarem přístrojů, přičemž způsob měření se liší podle výrobce. Aktuálně dostupná zařízení OCTA vykazují významnou variabilitu v hodnocení parafoveální VD [13,16].

OCTA je využívána i při vyšetřování pacientů s ERM. ERM formující se na povrchu vnitřní limitující membrány sítnice zapříčiňují centripetální trakci. Vyšetření OCTA prokazuje na očích s přítomnou ERM menší plochu FAZ v povrchovém kapilárním plexu oproti očím bez přítomné ERM [17]. Chirurgické uvolnění centripetální trakce navozuje rozšíření původně zúžené FAZ. Delaminace ERM nejen efektivně zlepšuje morfologii makulární krajiny, ale i normalizuje krevní průtok [13]. To je ve shodě s nálezy našich pacientů operovaných pro idiopatickou ERM (Obrázky 4, 5).

Kromě prací zaměřujících se na porovnání mikrovaskulatury sítnice před a po operaci ERM [13,17,19] se jiné práce věnují i zkoumání změn v jednotlivých vrstvách sítnice a poukazují na to, že ERM ovlivňují vaskulární distorzi nejen ve vnitřních sítnicových vrstvách, ale ovlivňují i zevní vrstvy sítnice, a dokonce v určitém rozsahu i choroideu [12,18]. V DCP jsou často zřejmé nonperfúzní zóny a kongesce kapilár [12]. To potvrzují i naše zkušenosti (Obrázky 6, 7, 8) - pacientka s ERM a cystami v neuretině.

Změny foveální avaskulární zóny u diabetických pacientů jsou všeobecně dobře známé [20,21]. Chirurgické odstranění ERM na očích s diabetickým makulárním edémem (DME) výrazně zlepšuje mikrocirkulaci a pomáhá k redukci DME. Romano a spol. ve své práci hodnotí OCT angiografické nálezy po delaminaci ERM a peelingu vnitřní limitující membrány u pacientů s idiopatickou ERM versus ERM při DME [22]. Signifikantní nárůst plochy FAZ v DCP u diabetických pacientů vysvětlují větší citlivostí diabetické perifoveolární kapilární sítě k peelingem indukovanému iatrogennímu poškození Müllerových buněk. To potvrzuje i nález u našeho dialyzovaného pacienta s DME a ERM indikovaného k pars plana vitrektomii s delaminací ERM a peelingem vnitřní limitující membrány. Plocha FAZ měřená v hlubokém kapilárním plexu byla před operací 0,55 mm², po operaci 0,75 mm². NKZO před operací byla 20/50, dvacet měsíců po operaci byla NKZO 20/25. Po celou dobu sledování nebylo nutné pro DME aplikovat antiVEGF (vascular endothelial growth factor) preparáty (Obrázky 9–14).

ZÁVĚR

OCTA nachází své využití i při změnách V-R rozhraní. OCTA může detekovat potenciální vliv vaskulatury sítnice na primárně ne-vaskulární choroby sítnice. Může nabídnout nové, důležité detaily vedoucí k prognostickým informacím a k lepšímu pochopení patogeneze onemocnění. U chorob V-R rozhraní je OCTA využívána k odhalení eventuálního vaskulárního poškození, na jehož vzniku mohou mít choroby vitreoretinálního rozhraní svůj podíl. Také je přínosem k vyhodnocení vlivu samotné makulární chirurgie na vaskulaturu sítnice. Změny FAZ a VD vyvolané poruchami V-R rozhraní se mohou stát indikátorem načasování operace. V našem souboru jsme prokázali statisticky významné zmenšení FAZ u očí po úspěšné operaci IMD a nepřímou závislost mezi zlepšením NKZO a změnou plochy FAZ.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Do redakce doručeno dne: 2. 5. 2021

Přijato k publikaci dne: 19. 7. 2021

MUDr. Jaroslava Dusová, Ph.D.

Oční klinika Fakultní nemocnice

Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

E-mail: jaroslava.dusova@fnhk.cz