OCT ANGIOGRAFIE A DOPPLEROVSKÁ SONOGRAFIE U NORMOTENZNÍHO GLAUKOMU

Souhrn

Cíle: Cílem práce bylo ověřit existenci korelace mezi hustotou cév a průtokovými hodnotami v arteria oftalmica a arteria centralis retinae stejného oka u pacientů s diagnostikovaným normotenzním glaukomem (NTG).

Materiál a metody: Soubor tvořilo 20 pacientů s NTG, z toho 17 žen (průměrný věk 56,1 let) a 3 muži (průměrný věk 60 let). Kritéria pro zařazení do studie obsahovala: zraková ostrost 1,0 s korekcí menší než ±3 D, přibližně stejné změny v zorných polích, diagnóza počínajícího NTG potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením, žádné jiné oční a neurologické onemocnění. Parametr vessel density (VD) jsme stanovili pomocí Avanti RTVue XR (Optovue), perfuzní parametry dopplerovskou sonografií (Affinity 70G Philips, sonda 5–12 MHz). Byla měřena maximální rychlost v systole (PSV), konečná v diastole (EDV) i resistenční index (RI) v arteria oftalmica (AO) i arteria centralis retinae (ACR). Zorné pole bylo vyhodnoceno dle glaukomového testu s rychlou prahovou strategií (Medmont M700). Součet citlivostí v apostilbech (asb) byl hodnocen v rozsahu 0–22 stupňů zorného pole. Výsledky citlivostí v zorném poli byly porovnány s VD a měřenými průtokovými parametry.

Výsledky: Pro posouzení závislosti mezi vybranými parametry byl použit Pearsonův korelační koeficient. Z naměřených průměrných hodnot lze stanovit, že na změnách v zorných polích se podílí hlavně peripapilární VD a také všechny cévy z celé měřené oblasti. Pro vztah mezi VD a průtokovými parametry ACR a AO, byla zjištěna střední nepřímá korelace PSV u AO s peripapilární VD všech cév (r = -0,49), malých cév (r = -0,46) i s VD celé měřené oblasti (r = -0,45). Podobný korelační vztah byl zaznamenán v případě EDV u AO s peripapilární VD všech cév (r = -0,41), malých cév (r = -0,41) a celé měřené oblasti (r = -0,42). Ostatní korelace mezi VD a průtokovými parametry byly nevýznamné.

Závěr: Naše nálezy potvrzují, že na změnách v zorných polích se větší mírou podílí hlavně vaskulární složka VD než perfuzní parametry, zejména u AO. Perfuze v ACR nehraje u NTG ve změnách v zorném poli signifikantní roli.

Klíčová slova:

Dopplerovská sonografie – OCT angiografie – vessel density – zorné pole – normotenzní glaukom

Úvod

U normotenzního glaukomu (NTG) dochází k poškození nervových vláken gangliových buněk sítnice na úrovni terče zrakového nervu a jeho přední části [1]. Z literatury je známo, že u NTG jsou alterovány arteria oftalmica (AO) i arteria centralis retinae (ACR) [2,3,4]. Proto bylo i cílem této práce zjistit, zda existuje závislost mezi VD a průtokovými parametry v ACR a AO.

Materiál a metody

Sledovaný soubor tvořilo 20 pacientů s NTG, 17 žen průměrného věku 56,1 let (43-79 let) a 3 muži průměrného věku 60 let (51–66 let). Mezi kritéria pro zařazení do studie patřili: zraková ostrost 1,0 s případnou korekcí menší než ±3 dioptrie, přibližně stejné změny v zorných polích u všech nemocných, diagnóza počínajícího NTG potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením, žádné jiné oční a neurologické onemocnění. Vessel density (VD) byla stanovena pomocí Avanti RTVue XR (Optovue). Analyzovány byly hodnoty VD v celém obraze (WI) a VD peripapilárně (PP). V obou případech pak všechny cévy (VDa) a malé cévy (VDs). Perfuzní parametry byly získány za využití dopplerovské sonografie na přístroji Affinity 70G (Philips, sonda 5–12 MHz). Byla měřena maximální rychlost v systole (PSV), konečná v diastole (EDV) a resistenční index (RI) v arteria oftalmica (AO) i arteria centralis retinae (ACR). Zorné pole bylo vyhodnoceno dle glaukomového testu s rychlou prahovou strategií (Medmont M700). Součet citlivostí v apostilbech (asb) byl hodnocen v rozsahu 0–22 stupňů zorného pole. Výsledky citlivostí v zorném poli byly porovnány s VD a měřenými průtokovými parametry stejného oka. Pro posouzení závislosti mezi vybranými parametry byl použit Pearsonův korelační koeficient.

Výsledky

Průměrné naměřené hodnoty ukazuje tabulka 1 a 2. Na základě těchto hodnot lze stanovit, že na změnách v zorných polích se podílí zejména peripapilární VD (VDa i VDs) a také všechny cévy VD z celé oblasti měření uvedeným přístrojem (WI_VDa). Malé cévy z oblasti WI (WI_VDs) nemají významný vliv (r = 0,23). V případě závislosti mezi VD a průtokovými parametry v ACR a AO, byla stanovena střední nepřímá závislost mezi PP_VDa a PSV_AO (r = -0,49), PP_VDs a PSV_AO (r = -0,46) a WI_VDa a PSV_AO (r = -0,45). Podobný vztah byl zaznamenán i mezi EDV_AO a PP_VDa (r = -0,41), EDV_AO a PP_VDs (r = -0,41) a EDV_AO a WI_VDa (r = -0,42). Ostatní korelace mezi VD a průtokovými parametry byly nevýznamné. Naše výsledky ukázaly, že na změnách v zorném poli se podílí hlavně vaskulární složka VD. Více PP_VDa, PP_VDs, a WI_VDa než WI_VDs. Mezi perfuzními parametry a zorným polem byla zaznamenána pouze slabá korelace (PSV_AO = -0,23; PSV_ACR = 0,26; EDV_AO = -0,27; EDV_ACR  = 0,22).

Diskuse

Hemodynamické změny vedoucí k ischemii mohou být u NTG jedním z důležitých projevů. Proto i parametry měřené pomocí dopplerovské sonografie mohou u NTG sloužit jako potenciální diagnostické nástroje [3,4].

Před šesti lety v souhrnné práci o NTG napsali Mi a spol., že doposud neexistuje jediná komplexní technika pro hodnocení očního krevního toku. Různá měření poskytují různé podrobnosti o vaskulárních parametrech a lze je interpretovat odlišně. Přesnost a multifunkčnost jsou tedy trendy perspektivního uplatňování současných přístupů k posuzování očního krevního toku (ocular blood flow-OBF) [5].

Nejoblíbenější metodou v klinických podmínkách je barevné dopplerovské zobrazování (color doppler imaging-CDI). Používá se k hodnocení rychlosti průtoku krve retrobulbárními cévami pomocí indexu rezistence jako parametru. Vyšší hodnota indexu odporu představuje větší cévní odpor, což ukazuje na poruchu prokrvení. Vyšetření CDI je ve srovnání s OCT angiografií metoda starší a v oftalmologii se používá od konce minulého století. My jsme se v naší práci nesnažili porovnat naměřené perfuzní hodnoty se skupinou zdravých osob. Jako příklad uvádíme porovnání s výsledky jiných autorů [2]. Vaskulární dysregulace vede k nestabilnímu průtoku krve okem, což může mít za následek ischemii a poškození zrakového nervu [6,7].

OCT angiografie je relativně nová, neinvazivní a reprodukovatelná metoda. Iniciální výsledky studií ukázaly vysoký diagnostický potenciál u glaukomu a v budoucnu mohou přispět k managementu tohoto onemocnění [8]. Porovnáním OCT angiografie s laserovou průtokovou metodou u nemocných NTG autoři zjistili vyšší diagnostickou cenu použitím OCT angiografií než měřením průtoku [9]. Pro výzkum glaukomu má větší validitu vyšetření perfuzních parametrů superficiální sítnicové mikrocirkulace v oblasti peripapilární než makulární oblasti [10].

Naše zkoumání u NTG ukázalo, že VD hraje velkou roli ve změnách v zorném poli. Nižší závislost jsme prokázali u WI_VDs. Změny v hustotě cév v peripapilární oblasti zaznamenali u NTG i jiní autoři [7,9,11,12,13,14,15,16].

Tepelus a spol. zjistili, že oči s NTG měly i nižší choriokapilární perfúzní denzitu než kontrolní skupina [14].

S tímto závěrem můžeme souhlasit i na základě našich zkoumání. Myslíme si, že u NTG hraje velmi důležitou roli úbytek kapilár hlavně v oblasti terče zrakového nervu a jeho přední části. Změny průtokových parametrů zjištěných dopplerovskou ultrasonografií tento předpoklad potvrzují. Jakým procesem může k tomuto úbytku dojít, zatím nedokážeme odpovědět. Vysvětlením může být i práce Chenga a spol., kteří u nemocných NTG zjistili i vyšší viskozitu krve, která může souviset s narušenou deformovatelností erytrocytů spojenou se změnou jejich rigidity. Vyšší viskoelasticita a viskozita krve u pacientů s NTG při nízké rychlosti byla způsobena zvýšenou agregabilitou erytrocytů. Také narušená deformovatelnost erytrocytů u NTG pacientů je náchylná k vývoji abnormalit distální mikrocirkulace. Zvýšená viskozita krve a nízká účinnost transportu krve kyslíkem může u pacientů s NTG vést k hypoperfuzi zrakového nervu [17]. Aby proteklo danou oblastí stanovené množství krve musí se při poruše krevního řečiště zvýšit její rychlost. To jsme zjistili i v našem souboru (PSV). Všechny uvedené skutečnosti se pak mohou podílet na patogenezi NTG.

Závěr

Naše výsledky ukázaly, že na změnách v zorném poli se podílí hlavně vaskulární složka VD. Více PP_VDa, PP_VDs, a WI_VDA než WI_VDs. Nepřímou střední korelaci jsme zaznamenali mezi VD a PSV_AO. Ostatní korelace mezi VD a průtokovými parametry byly nevýznamné. Na změnách v zorných polích se podílí více VD než perfuzní parametry v AO. Perfuze v ACR nehraje u NTG na změnách v zorných polích signifikantní roli.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že vznik a téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou

firmou.

Autoři prohlašují, že práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Do redakce doručeno dne: 30. 3. 2020

Přijato k publikaci dne: 5. 6. 2020

doc. MUDr. Ján Lešták, CSc, MSc, MBA, LLA, DBA, FEBO, FAOG

Oční klinika JL Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

V Hůrkách 1296/10

158 00 Praha 5 – Nové Butovice

lestak@seznam.cz