Celkový stav nedonošených dětí ošetřených pro retinopatii nedonošených v letech 2007–2009

Souhrn

Cílem práce je podrobně charakterizovat celkový stav dětí, u kterých bylo provedeno ošetření sítnice pro retinopatii nedonošených a specifikovat tak nejvíce ohroženou skupinu nedonošených dětí, která vyžaduje největší pozornost oftalmologa ve screeningu retinopatie předčasně narozených dětí. Do studie bylo zahrnuto sedm pacientů, léčených v Perinatologickém centru Dětské kliniky FN v Hradci Králové v letech 2007–2009, u kterých bylo provedeno ošetření sítnice pro retinopatii nedonošených. Všechny děti, které musely podstoupit ošetření sítnice, měly porodní hmotnost pod 1000 g a kombinaci bronchopulmonální dysplazie a infekčního onemocnění. Tato kombinace se vyskytla mezi dětmi s porodní hmotností pod 1000 g mezi 13,33 % a 23,68 %, což vymezuje nejvíce rizikové pacienty. Nepříznivý stav po ošetření přinášely hlavně těžké infekce a plicní komplikace, které byly přítomny před i po výkonu. Přestože provádíme screening nedonošených podle stávajících pravidel, vývoj ukazuje, že největší pozornost je třeba věnovat dětem s hmotností pod 1000 g s komplikujícími celkovými onemocněními jako je bronchopulmonální dysplazie a infekce. Ty mohou být pro oftalmologa dalším vodítkem v odhadu prognózy a závažnosti retinopatie nedonošených vedle porodní hmotnosti a gestačního věku. Komplikující onemocnění umožňují také přesněji určit skupinu těch nedonošených dětí, která je vyšším stupněm retinopatie ohrožena.

Klíčová slova:
nedonošené děti, retinopatie nedonošených, sepse, bronchopulmonální dysplazie

Úvod

V posledních letech se díky rozvoji v neonatologii výrazně zvyšují počty zachráněných nedonošených, extrémně nezralých dětí. Tyto děti jsou však postnatálně zatíženy vysokou morbiditou, která komplikuje jejich další vývoj. S tím souvisí i změna typického průběhu a obrazu retinopatie nedonošených (ROP). Z tohoto důvodu byla v r. 2005 provedena úprava klasifikace tohoto onemocnění.

Cílem práce je podrobně charakterizovat celkový stav dětí, u kterých bylo provedeno ošetření sítnice pro ROP a specifikovat tak nejvíce ohroženou skupinu nedonošených dětí, která vyžaduje největší pozornost oftalmologa ve screeningu retinopatie předčasně narozených dětí.

Metodika a pacienti

Studie se týká sedmi pacientů, léčených v Perinatologickém centru Dětské kliniky FN v Hradci Králové v letech 2007–2009, u kterých bylo provedeno ošetření sítnice pro retinopatii nedonošených.

Sledované parametry: gestační věk při narození, porodní hmotnost, načasování ošetření sítnice kryopexí, prodělané infekční onemocnění, podstoupené operace, příjem transfuzních preparátů, délka umělé plicní ventilace, podávání kyslíku, bronchopulmonální dysplazie, syndrom dechové tísně, důvod předčasného porodu.

Výsledky

Kryopexe sítnice byla v průběhu let 2007–2009 provedena celkem u 7 dětí. V roce 2007 u 4 dětí, v roce 2008 u 2 dětí, v roce 2009 u 1 dítěte. Průměrný gestační věk při narození byl 25,71 týdne (25–27 týdnů), průměrná porodní hmotnost 767,86 g (600–990 g). Ve skupině bylo 6 dětí (85,71 %) z dvojčat, 3 děti (42,86 %) se narodily po umělém oplodnění. Průměrný gestační věk v době ošetření byl 34,79 týdne (33.–36. týden). U 6 dětí (85,71 %) bylo ošetření retinopatie nedonošených provedeno v předprahovém stadiu, u 1 dítěte (14,29 %) v prahovém stadiu. U 6 dětí (85,71 %) byla přítomna plus forma ROP. Sítnice byla ve všech případech ošetřena kryopexí. Regresi nálezu po ošetření jsme zaznamenali u 11 očí (78,57 %), progrese do stadia IV nastala u 1 oka (7,14 %), 2 oči (14,28 %) progredovaly do stadia V. U pacienta s progresí nálezu na obou očích předcházel septický šok s multiorgánovým selháním. Pacient s progresí retinopatie nedonošených na jednom oku prodělal nekrotizující enterokolitidu, pozdní sepsi a plicní apoplexii, vedle dalších závažných celkových komplikací, zmíněných níže.

Všechny děti měly bronchopulmonální dysplazii se syndromem dechové tísně novorozence. Čtyři děti (57,14 %) prodělaly časnou infekci novorozence i pozdní sepsi, tři děti (42,86 %) pozdní sepsi. Jeden pacient (14,29 %) byl léčen pro pozdní sepsi se septickým šokem, respiračním selháním, diseminovanou intravaskulární koagulopatií, akutním selháním ledvin a edémem mozku. Všech sedm pacientů (100 %) bylo léčeno pro anemii a opakovaně dostávalo krevní deriváty. Dvě děti (28,57 %) byly léčeny pro nekrotizující enterokolitidu a byly operovány ve stáří 2 dnů a 4 týdnů. Jeden pacient (14,29 %) byl operován pro hydrokélu ve věku 3 měsíců. Důvodem předčasného porodu byla u tří dětí insuficience děložního hrdla v rizikovém těhotenství, u jednoho dítěte twin to twin syndrom, u dvou dětí prolabující vak blan a kolizní postavení plodů, u jednoho dítěte předčasný odtok plodové vody. Tabulka 1 v přehledu shrnuje údaje o celkových závažných komplikacích sledovaných dětí s porodní hmotností pod 1000 g, které byly léčeny v neonatologickém centru Dětské kliniky v letech 2007–2009 (tab. 1).

Bližší údaje o celkových závažných komplikacích všech nedonošených dětí s porodní hmotností pod 1000 g, sledovaných neonatologickým centrem v Hradci Králové v letech 2007–2009, jsou uvedeny v tabulce 2.

Diskuse

Cílem práce bylo vyhodnotit soubor dětí, které byly ošetřeny pro retinopatii nedonošených v letech 2007–2009 a specifikovat ty známky celkového stavu, které svědčí pro vysoce rizikový vývoj ROP. Pro všechny pacienty byla společná infekce novorozence, s nepříznivým pooperačním průběhem u pacienta se sepsí a multiorgánovým selháním. Dále je typickým znakem bronchopulmonální dysplazie a syndrom dechové tísně novorozence. Všechny děti byly léčeny pro anémii s opakovaným příjmem krevních derivátů a vyžadovaly dechovou podporu.

Dvě děti prodělaly nekrotizující enterokoliltidu. U jednoho z nich jsme zaznamenali progresi nálezu na sítnici jednoho oka do V. stadia. U tohoto pacienta nastala po ošetření sítnice plicní apoplexie, s rozvojem bronchopulmonální dysplazie. Naše výsledky odpovídají studii, která sledovala stav nedonošených dětí s ROP v letech 1997–2001 na Dětské klinice FN v Hradci Králové. Za statisticky významné faktory, které vedly k vyšším stupňům ROP, byly stanoveny: množství podané krve (již v objemu nad 10 ml), počet transfuzí nad 2 a délka podávání kyslíku 5 a více dní [4]. Rovněž dle studie Markové a kol. patří mezi rizikové faktory počet podaných transfuzí, doba umělé plicní ventilace a septické stavy dětí [5]. Holmström s kol. za nejvíce rizikové faktory pro retinopatii nedonošených považují kombinaci nízkého gestačního věku, bronchopulmonální dysplazie a nízké porodní hmotnosti [3].

Jak ukazují výsledky v naší skupině, všechny děti, které musely podstoupit ošetření sítnice pro ROP, měly porodní hmotnost pod 1000 g a kombinaci bronchopulmonální dysplazie a infekčního onemocnění. Tato kombinace se vyskytla mezi dětmi s porodní hmotností pod 1000 g mezi 13,33 % a 23,68 %, což vymezuje nejvíce rizikové pacienty (viz tab. 2).

Jak je patrné z výše uvedených dat, kryopexi sítnice pro vyšší stupeň ROP si vyžádaly těžce nedonošené děti s obecně známými rizikovými faktory, které se vyskytly v kombinaci a byly mimořádně závažné. V naší skupině se nepříznivý výsledek celkového stavu po ošetření sítnice objevil u pacientů s těžkou infekcí, která byla přítomna před výkonem a těžký zdravotní stav s infekcí a plicními komplikacemi přetrvával i po operaci.

Z výše uvedených nálezů také vyplývá nutnost přesunout pozornost ve screeningu retinopatie k nedonošeným dětem z nejnižších hmotnostních i věkových skupin. A to i přesto, že u dětí s delší oxygenoterapií se screening doporučuje i u méně nezralých novorozenců. Například dle oficiálního doporučení v Německu se screening provádí i u dětí narozených v 32.–36. týdnu, pokud oxygenoterapie dítěte byla delší než 3 dny [2], ve Spojených státech jsou vyšetřovány děti do 2000 g, pokud měly oxygenoterapii [1]. Na našem pracovišti se však již dlouhodobě s ROP vyžadující ošetření u dětí s gestačním věkem nad 30 týdnů nesetkáváme.

Závěr

V naší skupině bylo nutné provést kryopexi sítnice pro ROP u dětí s hmotností pod 1000 g a gestačním věkem 27 týdnů a méně. Nepříznivý stav po ošetření přinášely hlavně těžké infekce a plicní komplikace, které byly přítomny před i po výkonu.

Přestože provádíme screening nedonošených podle stávajících pravidel, vývoj ukazuje, že největší pozornost je třeba věnovat dětem s hmotností pod 1000 g s komplikujícími celkovými onemocněními jako je bronchopulmonální dysplasie a infekce. Ty mohou být pro oftalmologa dalším vodítkem v odhadu prognózy a závažnosti ROP vedle porodní hmotnosti a gestačního věku. Komplikující onemocnění umožňují také přesněji určit skupinu těch nedonošených dětí, která je vyšším stupněm retinopatie ohrožena.

Do redakce doručeno dne 12. 4. 2010
Do tisku přijato dne 18. 8. 2010

MUDr. Dana Liláková, Ph.D.
Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: lilakovad@lfhk.cuni.cz