Příčiny a intervence medikačního pochybení ve zdravotnických zařízeních

Souhrn

Medikační pochybení je jednou z nejčastějších příčin vzniku komplikací nebo úmrtí pacientů ve zdravotnickém zařízení. Ročně zemře v USA 7000 z 9000 pacientů z důvodu medikačního pochybení. Známé faktory se obecně rozdělují do čtyř skupin – lidský faktor, intervence, technický faktor a systém. 

Naše studie zahrnuje 17 studií z databází OVID, Web of Science, Scopus a Ebsco, vyhledávané v datovém rozmezí 2015–2020. Po selekci odborných publikací byly vytvořeny dvě kategorie – faktory vedoucí k medikačnímu pochybení a přijímané intervence k redukci medikačního pochybení a testování jejich efektivity.

Bylo zjištěno, že vždy hraje roli lidský faktor, často podpořen špatně nastaveným systémem. Nejvíce se chybuje v dokumentování, technice podání léčivého přípravku nebo záměně pacienta. Mezi nejčastěji jmenované faktory patří přetížení sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, vyrušení při přípravě nebo podávání léčivých přípravků, absence systému hlášení nežádoucích událostí, nedodržování směrnic, strach a obavy. 

Další evidence medikačního pochybení bývá u aplikace intravenózních léčivých přípravků, kde obdobně dochází k záměně léčivých přípravků nebo pacientů vlivem vyrušení. Za vhodné intervence se považuje dostatečná edukace sester a adekvátní systém přípravy a podávání, např. pomocí čárových kódů.

Klíčová slova:

medikační pochybení – příprava léčivých přípravků – podávání léčivých přípravků – faktory medikačního pochybení – intervence

Úvod

Medikační pochybení je obecně definováno jako jakákoliv chyba při předepisování, výdeji nebo podávání léčivého přípravku¹⁾. Jedná se o jedno z nejčastějších druhů pochybení ve zdravotnických zařízeních, které poškozuje pacienta. Většina medikačních pochybení je neúmyslná a nezáměrná, tedy i dobře systémově predikovatelná a preventabilní^{1, 2)}.
Pochybení při podávání léčivého přípravku se v obecné rovině definuje jako jakýkoliv rozdíl mezi předepsanou terapií a tím, co bylo pacientovi podáno³⁾, a podle Klasifikace ošetřovatelských intervencí (NIC) je definováno jako jakákoliv odchylka, která je přítomna při podání léčivého přípravku pacientovi⁴⁾.

Rizikovou skupinou jsou zejména pediatričtí pacienti, u kterých je až třikrát vyšší incidence medikačního pochybení vedoucí ke zvýšení morbidity i mortality⁵⁾. Výzkumné studie zaměřující se na tuto problematiku stále poukazují na vysoký počet pochybení v klinické praxi, např. v UK (Spojeném království Velké Británie a Severního Irska) bylo zaznamenáno 2,6 % případů medikačních pochybení⁶⁾, v Indii 68,3 % případů⁷⁾ a v Argentině 8,4 % případů medikačního pochybení⁸⁾.

Procentuální zastoupení hovoří pouze o evidovaných případech, a i přesto zemře každý rok v USA 7000 z 9000 osob z důvodu medikačního pochybení⁹⁾. Klíčem k redukci medikačního pochybení je pochopení, jak k němu dochází a jak mohou sestry bezpečně podávat léčivé přípravky předepsané lékařem^{10, 11)}.

Kompetence sester jsou definovány vyhláškou č. 391/2017 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Bez činnosti lékaře má všeobecná sestra kompetence ke kontrole uložení léčivých přípravků, včetně návykových látek, smí s nimi manipulovat a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu. Všeobecná sestra má kompetence podat léčivé přípravky pouze na základě indikace lékaře s výjimkou podání dětem do 3 let a s výjimkou využití radiofarmak. Dále sestra v České republice není oprávněna k tomu, aby prováděla generickou záměnu léčivých přípravků¹²⁾. 

Příčiny medikačního pochybení

Mezi základní příčiny medikačního pochybení patří chyby v dokumentaci (forma léčivého přípravku, dávkování, specifické dokumentování), skladování a podání (nesprávné místo skladování nebo špatný management výdeje), zvýšená pracovní zátěž (přístup k výdeji léčivého přípravku, hodnocení efektivity podaných léčivých přípravků), faktory pacienta (dostupnost, přehled o léčivých přípravcích), zdravotní stav sester (stres, únava) a vyrušení během přípravy či podávání^13–15).

Obecně lze příčiny medikačního pochybení rozdělit do čtyř oblastí – lidský faktor (pracovní přetížení, únava sester, neochota a nespolupráce pacienta apod.), intervence (neúplná nebo nečitelná preskripce, generické záměny léčivých přípravků sestrou, nesprávné skladování apod.), technický faktor (zastaralé nebo nefunkční technické zázemí), systém (absence vnitřních předpisů a pracovních podmínek, nevhodný systém hlášení nežádoucích událostí apod.)^{2, 3, 16)}.

Ve zdravotnických zařízeních dochází k několika typům medikačního pochybení – nesprávná dávka nebo vynechání dávky, nesprávný čas podání, nesprávná cesta podání, nesprávný pacient a nedostatečná dokumentace^{17, 18)}. Velice často se v klinické praxi můžeme setkat s existencí pochybení z důvodu jeho nehlášení. Yung et al. poukazují na rozdílnost mezi reálným výskytem medikačního pochybení (19,5 %) a počtem nahlášených případů (1,3 %) během jedné směny¹⁸⁾. Mezi další často zmiňované faktory v zahraničních zdrojích patří psychický stav sester¹⁹⁾, přičemž nejčastěji pochybují sestry, u kterých jsou přítomny obavy, strach nebo úzkost^20–22).

Intervence k redukci medikačního pochybení

Za funkční intervence redukující medikační pochybení jsou považovány znalosti sester (úroveň vzdělání, kontinuální vzdělávání apod.), používání automatizovaných systémů pro podávání léčivých přípravků nebo systém podávání za využití čárových kódů^{11, 23, 24)}. 

K odhalení dalšího možného medikačního pochybení se v moderním ošetřovatelství se využívá rad odborníků z přidružených oborů (kontrola léků sestrou, lékařem či farmaceutem)²⁵⁾. Zlatým standardem stále zůstávají historicky známé intervence jako: dvojí či trojí kontrola, správná identifikace pacienta, kontrola dávkování léčivých přípravků, správná dokumentace toho, co bylo i nebylo podáno, správné místo uchovávání léčivých přípravků a neomezený přístup ke standardům a přehledu léčivých přípravků^{17, 25, 26)}.

Vzhledem k častému přetěžování sester na odděleních je vhodným řešením navýšení jejich počtu²⁷⁾, případně úprava kompetencí a delegování některých činností, jako je nespecifický sběr moči, hygienická péče či rutinní sebeobslužné činnosti, na nižší ošetřovatelský personál^{17, 28)}.

Cíle

Cílem studie bylo zmapovat možné faktory podílející se na medikačním pochybení v klinické praxi sester a vyhledání možných preventivních intervencí k jejich redukci.

Metodika

Naše studie má charakter literárního přehledu.

Proces výběru a analýzy literárních zdrojů proběhl dle Gulpinar a Gucal Guclu a skládal se z několika kroků: 1. definování relevantní klinické otázky,
2. identifikace relevantních studií ve vědeckých databázích za použití klíčových slov, 3. hodnocení kvality vybraných studií a jejich selekce, 4. syntéza a inter-
pretace dat²⁹⁾.

Kritéria pro zařazení odborných publikací do naší studie byla: 1. datové rozmezí (2015–2020), 2. popis přítomných medikačních pochybení a intervencí,
3. popis výzkumné vzorku (kvantitativní formy šetření), 4. výsledky jsou reportovány formou odborné publikace (vydané v periodiku s odborným recenzním řízením) a 5. výsledky je možné aplikovat do klinické praxe v České republice.

Sběr dat

Data byla sbírána z odborných databází OVID, Web of Science, Scopus a Ebsco, v datovém rozmezí 2015 až 2020. Vyhledávání bylo realizováno v každé databázi s použitím různých variací klíčových slov – Medication administration errors and Nurses (Ovid – 725 identifikováno/30 zařazeno; Scopus – 312 identifikováno/15 zařazeno; Web of Science – 435 identifikováno/60 zařazeno; Ebsco – 449 identifikováno/10 zařazeno), Medication administration errors and Interventions to reduce (Ovid – 144 identifikováno/12 zařazeno; Scopus – 201 identifikováno/10 zařazeno; Web of Science – 410 identifikováno/4 zařazeno; Ebsco – 155 identifikováno/7 zařazeno), Medication administration errors and contributing factors (Ovid – 309 identifikováno/13 zařazeno; Scopus – 194 identifikováno/11 zařazeno; Web of Science – 219 identifikováno/9 zařazeno; Ebsco – 229 identifikováno/14 zařazeno).

Strategie vyhledávání byla konstruována v souvislosti s klinickou otázkou PICO: Naše studie se zaměřuje na sestry (P), u kterých je popsáno působení negativních faktorů přispívající k medikačnímu pochybení. Přijímaná opatření k jejich redukci jsou brána jako intervence (I). Do studie jsou zařazeny publikace, které testují efektivitu přijímaných intervencí, a publikace, které poukazují na rizikové faktory, avšak žádná další opatření nerealizují (C). Výsledky poukazují na důležitost přijímání intervencí, které vedou k redukci medikačního pochybení (O).

Celkem bylo identifikováno 3782 odborných publikací, ze kterých bylo vyselektováno 195 studií splňující kritéria výběru. Po analýze abstraktů bylo vyřazeno 143 publikací a zbylých 52 bylo analyzováno ve full-textové podobě. Na základě nevhodnosti textu bylo vyřazeno 36 publikací a jedna kvalitativní studie byla přidána. Celkem bylo do naší studie zařazeno 17 odborných publikací – graficky znázorněno v PRISMA Flow Diagramu (obr. 1).

Analýza dat 

Analýza jednotlivých studií byla inspirována autory Heyn et al.³⁰⁾ a Ahn a Kang³¹⁾ .

Po aplikaci kritérií byla prostudována abstrakta a byla provedena další selekce z důvodu nevhodnosti zaměření. Následovalo pročítání studií ve full-textové podobě a finální selekce nevhodných publikací. Extrahovaná data byla následně znovu kontrolována autory se zaměřením na již zmíněná kritéria. 

Po dokončení proběhla syntéza získaných informací a seskupení do dvou kategorií: 1. publikace zaměřující se na faktory vedoucí k medikačnímu pochybení (tab. 1) a 2. publikace zaměřující se na přijímané intervence k redukci medikačního pochybení a testování jejich efektivity (tab. 2).

V průběhu celého procesu byly autorům článku k dispozici všechny dostupné informace (jména autorů, instituce, publikovaný časopis).

Výsledky a diskuse

Baraki et al. testovali medikační pochybení u všeobecných sester v Etiopii, kde bylo z celkového počtu 1251 testování u 62,7 % přítomné pochybení. V podrobnější analýze problému našli autoři spojitost s absencí přípravné místnosti, úrovní vzdělání sester a množstvím podávaných léčivých přípavků³²⁾. Tato tvrzení podporují Al Tehewy et al., kteří sledovali 2090 případů podávání léčivých přípravků a zjistili přítomnost pochybení u více než 85 % případů. Mimo již zmíněné závěry autoři také upozorňují na četnost chyb v dokumentování, technice aplikací (u injekčního podání) nebo záměnu pacientů. Při hlubší analýze problému byla zjištěna souvislost mezi medikačním pochybením a lidským faktorem. Nejvíce podle autorů pochybují sestry, které mají více směn, sestry na nočních a víkendových směnách
a sestry na odděleních s převážným zastoupením pa­cientů z geriatrické populace³³⁾. Jedno z možných vysvětlení reflektují Bifftu et al., kteří z celkového počtu 2142
měření evidují 52 % pochybení v dokumentaci a doplňují spektrum příčin o málo časových rezerv personálu a neustále se zvyšující nároky na sestry v klinické praxi. Administrativa i samotné podání je chybné z důvodu nedostatečné soustředěnosti všeobecných sester³⁴⁾. Dalším možným vysvětlením může být nedůslednost ošetřovatelského personálu za nepřítomnosti kontrolního mechanismu, v tomto případě nadřízených pracovníků a interních auditů zaměřených na přímé klinické činnosti sester, jako je příprava léčivých přípravků, jejich podání a zaznamenání do dokumentace. Dalším vysvětlením pro zvýšení incidence medikačního pochybení o víkendových a nočních směnách může být ve sníženém počtu personálu, čímž stoupá pracovní zátěž všeobecných sester.

Raja et al. sledovali 716 případů podání léčivých přípravků perorálně a intravenózně a v 91 % případů došlo k medikačnímu pochybení, prakticky vždy z důvodu vyrušení (pacientem, personálem, telefonátem apod.)³⁵⁾. Tento faktor bývá často podceňován a nelze mu stoprocentně předcházet, neboť podle moderních směrnic musí sestra připravovat léčivé přípravky podávané perorálně za pomoci mobilní lékárny u lůžka pacienta. Prakticky vždy se při příchodu sestry, přípravě nebo podání léčivých přípravků, pacient informuje na aktuální dění nebo považuje komunikaci za projev úcty a standardní sociální interakci. Tento faktor se kumuluje v případě zvýšeného počtu pacientů na jednom pokoji.

Jin et al. ve své studii popisují jako nejrizikovější faktor únavu zdravotnického personálu. Výsledky studie hovoří o 31,7 % medikačních pochybení zapříčiněných právě únavou, zpravidla z přepracování³⁶⁾. V moderním ošetřovatelství se zastává princip aktivního vyhledávání a uspokojování pacientových potřeb a sestra je nucena evidovat veškerá potencionální i přítomná rizika přímo související s aktuálním zdravotním stavem pa­cienta. S tím souvisí i kvalita odvedené práce, která by, vzhledem k tomu, že se jedná o člověka, měla být vždy profesionální a výborně zabezpečená. Únava z přepracování je poté pouze důsledkem vyššího počtu směn v měsíci. Další relevantní otázkou je, zda je podporována relaxace a psychohygiena vše-
obecných sester na rizikových pracovištích, čímž by se také mohla redukovat únava. Epidemiologická situace a přijetí nouzového stavu bohužel zamezuje poskytování služeb, které jsou považovány za relaxační (restaurace, wellness, masážní procedury aj.), nedochází k harmonizaci a uvolnění napětí a únava se kumuluje. Z tohoto hlediska může být přítomnost medikačního pochybení brána i jako finální důsledek kumulace dílčích rizikových faktorů. Tento názor sdílí i Hammoudi et al., kteří dále doplňují pole faktorů o špatné systémové zabezpečení pro hlášení nežádoucích událostí³⁷⁾. Absenci systému hlášení nežádoucích událostí uvádějí i Alemu et al., kteří dále hovoří o nereportování mnoha medikačních pochybení z důvodu obav sester z následků³⁸⁾. Lee také poukazuje na omezené hlášení medikačních pochybení a řešení chyb zůstává pouze ve verbální komunikaci mezi sestrou a lékařem. Důvodem tohoto jednání je strach sester zejména z ostatních kolegů, kteří by je mohli obviňovat z dalších nežádoucích situací vyskytující se na téže stanici³⁹⁾. Tato tvrzení podporují i Zarea et al., kteří se také zaměřovali na zkoumání faktorů medikačního pochybení v klinické praxi. Výsledky hovoří o medikačním pochybení, kdy sestry podají léčivé přípravky dříve, nebo později (55,6 %); nerespektují interakce léčivých přípravků (36 %); aplikují analgetické léčivé přípravky bez předchozí preskripce (57, 3 %), nebo se navyšují pracovní povinnosti a sestry se stávají nesoustředěné (40,4 %). Výsledky studie dále zmiňují další nežádoucí faktor – obavy sester vyskytující se z důvodu budoucího postihu a kolektivní neoblíbenosti, vedoucí k nezaznamenání medikačních pochybení do systému hlášení nežádoucích událostí⁴⁰⁾.

Gorgich et al. se ve své studii zaměřovali na evidenci faktorů přispívajících k medikačnímu pochybení a zvolených intervencí k jejich redukci. Za hlavní faktory považují: únavu z přepracování sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, přítomnost rušivých elementů na pracovišti, nečitelné nebo neúplné ordinace lékaře, obviňování spolupracovníků a vysoký počet lékových variací. Pro tyto faktory považují za vhodné a efektivní řešení zřízení elektronické evidence léčivých přípravků. Ta je autory hodnocena jako vysoce efektivní pro přípravu, výdej i podání a poskytuje kontinuální přehled léčivých přípravků na pracovišti. Tento přehled pak mohou využívat lékaři a redukují již zmiňované generické záměny léčivých přípravků prováděné sestrou⁴¹⁾. Hammoudi et al. se ve své studii zaměřili na minimalizaci přítomných faktorů vedoucích k medikačnímu pochybení, mezi které patří zejména špatná komunikace mezi sestrou a lékařem, chyby při přípravě léčivých přípravků a v dokumentování. Všechny tyto chyby mají podle autorů příčinu v přetížení sester a nedostatečné týmové kooperaci. K redukci těchto faktorů doporučili sestrám prohloubení komunikačních dovedností a zavedení elektronické evidence pro výdej léčivých přípravků. Tyto metody byly hodnoceny jako velice efektivní³⁷⁾. Alemu et al. zkoumali redukci faktorů, jako je vyrušení sester při přípravě či podávání léčivých přípravků v kombinaci s absencí systému pro hlášení nežádoucích událostí. Výsledky doporučují vytvořit ve zdravotnických zařízeních vhodné prostředí s přítomností moderních pomůcek, které pomohou sestrám při přípravě i podávání léčivých přípravků a tím dojde ke snížení rizika medikačního pochybení³⁸⁾. Stejného názoru je i Zarea et al., kteří mimo zmíněné doporučují zvyšovat vzdělávání sester. Nedostatečná edukace má za následek nedodržování předpisů a směrnic, kumulaci obav personálu a nehlášení medikačního pochybení. Nastavením vhodného prostředí a zvýšením počtu sester se redukuje únava, zlepší se soustředěnost na výkony a snížení se stres a obavy z medikačního pochybení⁴⁰⁾.

Lim et al. považují za nejzásadnější medikační pochybení záměnu perorálně podávaných léčivých přípravků a nedostatečné sledování efektu léčby. Za vhodnou intervenci považují využití znalostí farmakologie od nově nastupujících sester, které mají vysokoškolské vzdělání, a vytvoření farmakologických kurzů pro sestry, které již v klinické praxi pracují⁴³⁾. Studie Holmqvist et al. a Bell et al. potvrzují výše uvedené faktory i problematická místa a doporučují vytvořit kurzy managementu podávání perorálních léčivých přípravků. Sestry by po proškolení měly znát lékové interakce a měly by být odpovědné za kompletní management podávání léčivých přípravků^{44, 45)}. Sledování lékových interakcí u léčivých přípravků podávaných perorálně studovali Darawad et al., kteří doporučují zavést identifikaci léčivých přípravků i pacientů pomocí aplikace a skenování čárových kódů. Subjektivně sestry pociťují spokojenost s tímto systémem, který jim napomáhá s dokumentací, připomíná aplikaci léčivých přípravků v lékařem určených intervalech (např. antibiotická léčba 2krát denně v 10 a 22 h) a napomáhá vytvářet bezpečné prostředí pro pacienta⁴²⁾. Lin et al. také potvrzují, že zavedení identifikace pomocí čárových kódů je nejlépe hodnoceným systémem v klinické praxi. Sestry kladně hodnotí veškeré benefity, jako je vhodně nastavené technické zázemí a potvrzují redukci medikačního pochybení⁴⁶⁾.

Zahraniční autoři se shodují, že napříč všemi zdravotnickými systémy je pro redukci medikačního pochybení vhodné využít moderní technické zázemí s možností digitalizace preskripce a záznamu do dokumentace, záznam časových stop při podání léčivých přípravků, využití čárových kódů apod. Je také velice diskutabilní, zda jsou tato opatření vhodná pro zdravotně sociální zařízení, ve kterých není hlavní službou léčba pacientů^37–45). 

Závěr

V klinické praxi se objevuje mnoho medikačních pochybení, která jsou způsobena multifaktoriálně. Syntézou informací bylo zjištěno, že vždy hraje roli lidský faktor, který je podpořen špatně nastaveným systémem, intervencemi nebo technickým zázemím. Mezi nejčastěji jmenované faktory patří přetížení sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, vyrušení při přípravě nebo podávání léčivých přípravků, absence systému hlášení nežádoucích událostí, nedodržování směrnic, strach a obavy sester z hlášení nežádoucích událostí. U aplikace intravenózních léčiv nebývá dodržena technika aplikace, příprava nebo dokumentování a také dochází k záměně léčivých přípravků nebo pa-
cientů vlivem vyrušení. 

Vzhledem k častému medikačnímu pochybení aplikuje management zdravotnických zařízení různé intervence. Velice efektivní je elektronická preskripce a zavedení přípravy a podávání léčivých přípravků přes systém čárových kódů. Vytvoření kurzů zvyšující znalosti farmakologie sester, vytvoření vhodného prostředí pro přípravu i podávání léků a navýšení počtu sester na potřebných odděleních je hodnoceno jako efektivní.

V souvislosti se zmíněnými faktory je nutné uvědomit si značnou rozdílnost ve zdravotnických systémech, které jsou ve světě evidovány. Zmíněné intervence jsou přenosné a využitelné napříč všemi systémy i zdravotnickými zařízeními. 

Limitací článku je zaměření na literární zdroje publikované v anglickém jazyce a nezařazení studií v dalších světových jazycích.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU20-09-00257. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Střet zájmů: žádný.

Mgr. Jan Neugebauer 

Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

J. Boreckého 1167/27, 370 11 České Budějovice

e-mail: Neugebauer@zsf.jcu.cz