Změny incidence postižení vývoje u dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností ve 24 měsících korigovaného věku, narozených v letech 1997–2007

Souhrn

Cíl studie:
Popsat incidenci vývojových postižení u dětí s porodní hmotností pod 1500 g ve 24 měs. korigovaného věku, narozených v letech 1997-2007 a posoudit vývoj jejich prognózy na přežití bez poškození.

Typ studie:
Prospektivní epidemiologická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ambulance pro rizikové děti neonatologických center.

Metodika:
Sběr dat zahrnoval údaje o živorodnosti, ústavní mortalitě, neonatální morbiditě a pozdní morbiditě (PM). Neonatální morbidita v obdobích 2000/2, 2003/5 a 2006/7 byla hodnocena podle dat ÚZIS. PM a počty postižených dětí byly sledovány u kohort dětí < 1500 g bez vrozených vad, narozených v PC v letech 1997/9 (období I), 2000/2 (období II), 2003/5 (období III) a 2006/7 (období IV) a vyšetřené ve 24 měs. korigovaného věku.

Výsledky:
Živorodnost novorozenců < 1500 g se mezi lety 1997 a 2007 zvýšila o 39,5 %, ústavní mortalita klesala, výrazně v letech 1997-1999 (o 10 %). Neonatální morbidita, kromě infekcí, se také snížila. K významnému poklesu vývojových postižení – DMO a poškození zraku došlo po období II, v kategorii 1000-1449 g o 7/o 1,5 %, < 1000 g o 8/o 7%. Prevalence postižených dětí 1000-1499 g se po období II snížila o 5 %, v kategorii < 1000 g došlo k poklesu až během období III (o 2 %). Počty dětí bez postižení se průběžně zvyšovaly.

Závěr:
Studie prokázala významný nárůst přežívání novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, zejména v kategorii 1000 g. Zvýšené přežívání těchto dětí, při rostoucí živorodnosti a poklesu závažné neonatální morbidity, neohrozilo kvalitu jejich dalšího vývoje.

Klíčová slova:
novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností, živorodnost, ústavní úmrtnost, neonatální morbidita, vývojová postižení.

Úvod

Pokroky porodnické péče a neonatologické intenzivní péče během posledních dvou desetiletí výrazně zvýšily šance novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností na přežití. Přitom je známo, že právě tyto děti jsou zvýšenou měrou ohroženy výskytem vývojových postižení (psychomotorických a neurosenzorických) [4, 10, 30]. Ve vyspělých zemích jsou výsledky hodnocení vývoje dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností standardní součástí auditů porodnické a neonatologické péče [10]. U nás se výskyt závažných vývojových postižení (tzv. pozdní morbidity – PM) u dětí pod 1500 g sleduje a vyhodnocuje počínaje ročníkem narození 1997 [33].

Cílem tohoto sdělení je poskytnout přehled o výskytu nejvážnějších forem pozdní PM u dětí s porodní hmotností pod 1500 g, narozených v perinatologických centrech (PC) v letech 1997-2007, v kontextu s vývojem jejich živorodnosti, neonatální morbidity a specifické ústavní mortality. 

Soubory, metodika a hodnocení

Dílčím cílem studie bylo popsat vývoj živorodnosti, neonatální morbidity podílející se na vzniku PM a ústavní mortality novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností. Hlavním cílem pak bylo získat přehled o dlouhodobém výskytu závažných forem PM u těchto dětí.

Studované kohorty tvořili novorozenci/děti s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, bez vrozených vývojových vad, porození v PC v letech 1997–2007, propuštění a zařazení do dlouhodobého sledování.

Longitudinální vývoj živorodnosti a ústavní mortality (ÚM) v rámci hmotnostních kategorií 500-1499 g, resp. 1000-1499 g a pod 1000 g byl hodnocen podle meziročních změn a rozdílu aktuální živorodnosti/mortality v roce 1997 a 2007.

Neonatální morbidita, zvyšující riziko PM. Na základě relevantních klinických studií jsme vybrali následující formy neonatální morbidity:

• cerebrální morbiditu (peri-/intraventrikulární krvácení ≥  III. st., posthemoragický hydrocefalus a cystickou periventrikulární leukomalacii) [12, 23],
• časné a pozdní infekce (projevy do, resp. po 48 hodinách života) [1],
• bronchopulmonální dysplazii – BPD (závislost na O₂ ve 36 týdnech postkoncepčního stáří) [9, 23],
• podávání kortikoidů pro BPD [19, 31],
• retinopatii nedonošených dětí ≥  III. st. (ROP ≥  III. st.) [23],
• nekrotizující enterokolitidu (NEC) [20].

Incidence vybraných forem neonatální morbidity byla hodnocena podle dat ÚZIS (ročenky „Rodička a novorozenec 2000–2007“) v obdobích 2000/2, 2003/5 a 2006/7. Období 1997/9 nebylo hodnoceno pro neúplnost dat.

Hodnocení neuromotorického a senzorického vývoje dětí probíhalo v ambulancích pro rizikové děti při PC. Abychom získali dostatečně robustní data, vytvořili jsme kohorty dětí podle hmotnostních kategorií (1000-1499 g a < 1000 g) a období narození (1997/9 - období I, 2000/2 - období II, 2003/5 - období III, 2006/7 - období IV). Podle doporučení Evropské asociace perinatální medicíny z roku 1996 [3] jsme ve 24 měsících korigovaného věku dětí hodnotili výskyt:

• a) dětské mozkové obrny - DMO,
• b) retardace vývoje - VR, (diagnóza stanovena pomocí Bayley Scales of Infant Development II - psychomotorického a mentálního indexu vývoje - PDI/MDI),
• c) postižení zraku (těžká slabozrakost, zbytky zraku, praktická slepota/slepota) a sluchu (ztráta sluchu na lepším uchu o ≥  40 dB v pásmu 0,5–4 kHz).

Výskyt jednotlivých postižení byl vztažen k celkovému počtu propuštěných dětí v každém ze čtyř sledovaných období. Získané údaje jsme porovnali v chronologickém sledu.

Prognózu přežití a intaktního vývoje ve 2 letech korigovaného věku a její změny jsme hodnotili na základě procentuálních počtů ze všech živě narozených dětí v jednotlivých obdobích. Výsledky pak byly chronologicky porovnány v rámci každé z obou hmotnostních kategorií (1000-1499 g a < 1000 g). Za poškozené jsme považovali dítě se záchytem jedné nebo více sledovaných forem PM.

Ke statistickému vyhodnocení výsledků byl použit „χ² - test“ pro nominální data.

VÝSLEDKY

Živorodnost a ústavní mortalita (ÚM)

Zvýšení živorodnosti novorozenců pod 1500 g v PC mezi rokem 1997 a 2007 odpovídalo 39,5 % živorodnosti v roce 2007. Nárůst živorodnosti novorozenců 1000 až 1499 g byl proti kategorii < 1000 g vyšší (47,5 % vs. 25 %) (obr. 1). ÚM novorozenců pod 1500 g v PC výrazně klesla v období 1997-1999 (o 10 %), v následujících 8 letech se však její pokles zpomalil (pokles o 5 % celkem). Tento trend byl pozorován v obou hmotnostních kategoriích. Úhrnná ÚM novorozenců 1000-1499 g se mezi lety 1997 a 2007 snížila o 7 %, u novorozenců pod 1000 g až o 20 % (obr. 2).

Neonatální morbidita

U novorozenců 1000-1499 g došlo mezi obdobími 2000-2002 až 2006-2007 vč. k významnému snížení cerebrální morbidity (o 7 %, p < 0,001), časných infekcí (o 4 %, p < 0,001). Podávání kortikoidů pro BPD kleslo o 3 % (p < 0,001) a výskyt ROP ≥  3+ o 2 % (p < 0,01). Prevalence pozdních infekcí se ale nezměnila (tab. 1). Významný pokles neonatální morbidity jsme zaznamenali i u novorozenců pod 1000 g. Cerebrální morbidita se snížila o 12 % (p < 0,0001), BPD o 7 % (p < 0,01), podávání kortikoidů pro BPD o 9 % (p < 0,0001) a ROP ≥  3+ o 5 % (p < 0,001). Časné infekce se příliš nesnížily, pozdní dokonce stouply (tab.1).

PM ve 24 měsících korigovaného věku

K poklesu PM došlo až v obdobích III-IV vč. U dětí s porodní hmotností 1000-1499 g se výskyt DMO snížil o 7 % (p < 0,0001), poruch vidění pro ROP o 1,5 % (p < 0,01). Výskyt VR klesl pouze o 1 %, poruchy sluchu se trvale pohybovaly na hladině 0,5–1 % (obr. 3a). V kategorii dětí pod 1000 g došlo ve stejném časovém intervalu k významnému snížení DMO (ze 20 na 12 %, p < 0,0001) a postižení zraku (ze 12 na 5 %, p < 0,0001). Výskyt ostatních forem PM se snížil jen lehce nebo se nezměnil (obr. 3b).

Prognóza přežití a intaktního vývoje ve 2 letech korigovaného věku a její změny

Rozdíl ÚM kohort dětí kategorie 1000-1499 g narozených v obdobích I a IV byl 3 % (p < 0,001). Počet postižených dětí se během období II zvýšil o 2 %, k významnému poklesu o 5 % došlo v obdobích III a IV (p < 0,0001). Prevalence dětí bez postižení v témže období vzrostla o 16% (p < 0,00001) (obr. 4a). V rámci kohort dětí pod 1000 g činilo celkové snížení ÚM 14 % (p < 0,0001). Počty dětí s postižením se během období II zvýšily ze 17 na 22 %, v období III klesly na 18 % a na stejné hladině zůstaly i v období IV. Počet dětí bez postižení stoupl ze 34 % v období I na 53 % v období IV (p < 0,00001) (obr. 4b).

DISKUSE

Během posledních dvou desetiletí se v důsledku výrazně klesající specifické úmrtnosti zvýšily počty přežívajících novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností [7, 10]. Výrazný pokles mortality v devadesátých letech, zejména v kategorii < 1000 g, se však po roce 2000 zpomalil až téměř zastavil [29, 30]. Podobný trend lze pozorovat i u nás, kdy rychlý pokles ÚM v letech 1997-1999 (o 10 %) se po roce 2000 zřetelně zpomalil (5 % během dalších 8 let). Větší pokles ÚM jsme pozorovali u novorozenců pod 1000 g. Počet všech propuštěných novorozenců pod 1500 g se za 11 let zvýšil o 8 %, v kategorii 1000-1499 g o 3 %, v kategorii < 1000 g až o 15 %. Vysvětlení můžeme hledat především ve zlepšení neonatologické intenzivní péče a vyrovnávání její kvality mezi jednotlivými centry.

Prenatální faktory, nejvíce ohrožující dlouhodobý vývoj novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, jsou uvedeny v tabulce 2. Především se jedná o nepříznivý vliv samotného porodu před 30. týdnem gravidity [11], prenatálních infekcí [13, 25], růstové retardace plodu [26], vícečetných těhotenství [17, 27] a preeklampsie [8]. Za účinný prvek snižování neonatální a postneonatální morbidity, a tím i PM, se pokládá implementace regionálního systému diferencované péče [32], který u nás funguje již od poloviny devadesátých let. Transfer plodů in utero, ohrožených porodem před 32. týdnem se u nás dlouhodobě pohybuje kolem 85-86 %, což nedosahuje řada zemí s vyspělou péčí o těhotnou, plod a novorozence. V souvislosti s měnícím se charakterem neonatální morbidity je zajímavý názor Paula a spol., že zlepšením prenatální péče došlo k částečnému přesunu „fetální morbidity“ do období po porodu, a tím k agravaci neonatální morbidity [14].

Pro objektivnější posuzování vyhlídek velmi nezralých novorozenců na přežití bez poškození vývoje se doporučuje poměřovat rizikovou perinatální morbiditu nejen tradičně k porodní hmotnosti a gestačnímu věku, ale také k tomu, zda byly nebo nebyly prenatálně podány kortikoidy nebo zda se jednalo o jedno- nebo vícečetné těhotenství [28]. Dnes není pochyb o tom, že prenatálně podávané kortikoidy snižují nejen respirační a cerebrální morbiditu, ale že rovněž zlepšují šanci velmi nezralých dětí na přežití bez vývojového poškození [6].

Vyhodnocením prevalence neonatální morbidity související s PM jsme zjistili, že jak v kategorii novorozenců s porodní hmotností 1000-1499 g, tak pod 1000 g došlo k jejímu snížení s výjimkou časných a pozdních infekcí, jejichž souvislost s PM je dobře známa [1]. Naší prioritou pro zlepšení vyhlídek těchto dětí na přežití bez poškození tak je hledání účinné prevence peri- a neonatálních infekcí (zejména nozokomiálních) a u novorozenců pod 1000 g i nadále předcházení vzniku cerebrální morbidity a těžké BPD.

DMO, VR a postižení zraku a sluchu patří ke standardně sledovaným vývojovým postižením [9, 30, 31]. Hodnocení jejich výskytu se provádí mezi 18-30 měsíci, nejčastěji ve 24 měsících korigovaného věku [5, 15, 31]. U nás podle doporučení Evropské asociace perinatální medicíny hodnotíme výskyt PM u sledovaných dětí ve 24 měsících korigovaného věku, kdy ještě převládá kauzální vazba daného postižení vývoje s perinatální morbiditou [3]. Naše pozorování ukazují, že během rychlého poklesu ÚM (období I a II) byl výskyt sledované PM vysoký. U dětí 1000-1499 g byl záchyt DMO v 8-10 %, VR v 5 %, postižení vizu až v 5 % případů. U dětí pod 1000 g činil výskyt DMO 20 %, VR 16 % a postižení zraku 12 %.

V obdobích III a IV, při pozvolnějším poklesu ÚM a při snižování neonatální morbidity, došlo k významnému poklesu sledované PM v obou hmotnostních kategoriích dětí. Na konci období IV jsme se přiblížili nebo vyrovnali kvalitním výsledkům studií z Evropy i zámoří [2, 10, 18, 30]. Uváděný výskyt DMO u dětí pod 1500 g se pohybuje mezi 6-9 %, VR mezi 10-14% a postižení sluchu do 1 % [16, 21, 22, 24]. U dětí pod 1000 g jsme na konci období IV konstatovali pokles výskytu DMO na 12 %, VR na 13 %, postižení sluchu bylo zachyceno u 3 % sledovaných dětí. Referenční údaje incidence DMO se pohybují mezi 10-22 %, VR kolem 20 % a sluchu do 4 % [16, 22, 24]. Srovnávat incidenci postižení zraku s publikovanými údaji je obtížné, protože v naprosté většině vykazují pouze slepotu („legal blindness“). Naše definice zahrnuje širší škálu, od těžké slabozrakosti až po slepotu vč. Designem a definičně nám nejbližší studie Salta a spol. uvádí závažná postižení zraku u 1 % dětí < 1500 g a u 3 % dětí < 1000 g [22]. Frekvence výskytu poruch sluchu je u nás obecně vyrovnaná, nízká a srovnatelná s citovanými údaji [21].

Prevalence počtů postižených dětí v kategorii 1000 až 1499 g se významně snížila, v kategorii pod 1000 g se nezměnila. Proti tomu procento dětí bez postižení v obou hmotnostních kategoriích plynule narůstalo. Výsledky vypovídají o tom, že zvyšující se přežívání novorozenců s nízkou a zejména s extrémně nízkou porodní hmotností, nebylo provázeno nárůstem postižení kvality jejich dalšího vývoje.

Vesměs pozitivní zjištění se podle našeho názoru zakládají především na dobře fungujícím transferu hrozících porodů před 32. týdnem do PC, na důslednější prenatální indukci plicní zralosti a profylaktickém podávání surfaktantu, na snižování mechanické plicní ventilace ve prospěch režimu nCPAP a na aktivním přístupu k uzávěru otevřené tepenné dučeje a uvážlivém podávání kortikoidů pro BPD. 

Část studie od roku 2005 byla podpořena MZO FNM 2005.  

Doc. MUDr. Petr Zoban, CSc.

Novorozenecké oddělení

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.zoban@lfmotol.cuni.cz