Analýza souboru rodiček s asthma bronchiale

Souhrn

Cíl studie:
Analýza souboru rodiček s asthma bronchiale.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce.

Metodika:
Soubor tvoří ženy s asthma bronchiale, které navštěvovaly rizikovou poradnu a porodily na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce v období leden 2008 až prosinec 2009. Byla provedena retrospektivní analýza souboru z dat získaných z nemocničního počítačového systému.

Výsledky:
Za uvedené obdbobí porodilo 80 žen s diagnózou asthma bronchiale, což tvoří 1,7 % porodů. V průběhu gravidity měly exacerbaci astmatického záchvatu 4 ženy (5 %). Až 33 % žen nepotřebovalo v těhotenství žádnou bronchodilatační léčbu, 22 % žen užívá inhalační betamimetika samotná a 23 % žen užívá inhalační betamimetika s občasným přidáním inhalačních kortikoidů a 21 % žen užívá inhalační betamimemtika v kombinaci s kortikoidem. Celkové kortikoidy a inhibitory leukotrienů neužívala žádná pacientka. V 71 % těhotenství neovlivnilo subjektivní stav pacientek s asthma bronchiale; 24 % žen porodilo císařským řezem, jenom 2 pacientky (3 %) měly císařský řez z indikace asthma bronchiale. Nebylo zaznamenané žádné dítě s IUGR nebo VVV. Průměrná doba hospitalizace nebyla delší oproti ostatním rodičkám.

Závěr:
V současné době dominuje v léčbě astmatu v graviditě lokální inhalační podání bronchodilatačních nebo protizánětlivých preparátů. Ženy jsou pomocí uvedené léčby obvykle dobře kompenzované a perinatal outcome se neliší od celkové zdravé populace.

Klíčová slova:
asthma bronchiale, těhotenství, porod, komplikace.

ÚVOD

Asthma bronchiale je chronické celoživotní plicní onemocnění spadající do obecné kategorie obstrukčních plicních nemocí, které jsou charakterizovány omezením průtoku vzduchu zpravidla výraznějším během expiria. U astmatu je obstrukce reverzní proces způsobený zánětem dýchacích cest a zvýšenou reaktivitou na různé podněty. Odpovědí na tyto podněty je kontrakce hladké svaloviny bronchů, zvýšená sekrece a otok sliznice.

Výskyt asthma bronchiale zaznamenal v druhé polovině minulého století v některých částech světa strmý nárůst [6]. Největší nárůst byl zaznamenán v Austrálii, Novém Zélandě, USA a ve Velké Británii [5, 24]. Naproti tomu ve východní Evropě podobný vzestup zaznamenán nebyl, rozdíl možno částečně vysvětlit jinou tradicí v diagnostice v západní a východní Evropě [10, 16]. Ve Švédsku byl zaznamenán nárůst prevalence asthma bronchiale ze 2-3 % v sedmdesátých letech na 8-10 % v devadesátých letech, kdy se vzestup zastavil a poslední prevalence z roku 2008 byla stanovená na 8,3 % [13].

Celková prevalence astmatu v ČR se odhaduje na více než 5 %. Úmrtnost na astma je v ČR tradičně velmi nízká a v posledních 10 letech kolísá kolem 1/100 000 obyvatel. Data o prevalenci astmatu v České republice nebyla v poslední době publikována.

V závislosti na vysoké prevalenci v celkové populaci je bronchiální astma nejčastější plicní onemocnění komplikující graviditu. Podle některých autorů je astma nejčastějším preexistujícím onemocněním komplikujícím graviditu [18], v západním světě postihuje 4-8 % všech těhotných [20]. V České republice byla stanovena prevalence astmatu v těhotenství 4 % [11]. Antiastmatika spolu s antidepresivy jsou nejčastější chronickou medikací u žen ve včasné graviditě, užívá je kolem 9 % těhotných [7].

Těhotenství nemá vliv na spirometrické parametry charakterizující obstrukci dýchacích cest (FEV 1, PEFR), tyto parametry možno použít na sledování stavu onemocnění i u těhotných [21]. Exhalovaný NO se používá k monitoringu zánětu dechových cest, parametr není graviditou ovlivněn a je možné ho použít ke sledování účinku léčby u těhotných astmatiček [25].

Vliv astmatu na průběh a výsledek těhotenství byl sledován u 381 žen s bronchiálním astmatem a srovnán s výsledkem u 112 530 zdravých žen. Zjistili signifikantní nárůst předčasných porodů a nízké porodní hmotnosti a vzestup perinatální mortality u žen léčených na astma. Byl zjištěn i signifikantní nárůst hyperemeze těhotných, vaginálního krvácení, preeklampsie a indukcí porodů. Nezjistili vyšší výskyt kongenitálních malformací [23]. Exacerbace astmatu v prvním trimestru těhotenství je spojená se zvýšeným rizikem kongenitální malformace plodu (OR: 1,48), nejčastěji jde o kardiovaskulární a muskuloskeletální vývojové vady [1]. Těžké astma zvyšuje riziko perinatální úmrtnosti, (OR: 1,35) pravděpodobně z důvodu nízké porodní hmotnosti a nezralosti [4]. Placenty astmatiček mají signifikantně snížený absolutní objem fetálních kapilár v závislosti na závažnosti onemocnění [15]. Novorozenci žen s těžkým nebo neléčeným astmatem mají vyšší riziko výskytu astmatu v dětství, lehké astma není rizikový faktor [14]. Mateřské astma znamená pro potomka zvýšené riziko výskytu atopie oproti astmatu otce [12]. Zvýšené aktivity alergen specifických T-helper 2 lymfocytů u těhotných astmatiček mohou být důvodem zvýšeného rizika atopie u jejich novorozenců [3]. Anxieta matky v graviditě je nezávislým rizikem rozvoje astmatu u dítěte (OR:1,64), chronický stres a hyperkorticismus jsou potenciálním důvodem [8].

Průběh astmatu v těhotenství je závislý na jeho závažnosti. K zhoršení projevů dochází u 12,6 % lehkých, 25,7 % středních a 51,9 % závažných astmat [22]. K exacerbaci onemocnění v graviditě dochází nejčastěji kvůli virovým respiračním infekcím (34 %) nebo kvůli svévolnému vysazení inhalační léčby (29 %) [17]. Nejčastěji dochází k exacerbaci mezi 24. a 36. gestačním týdnem [2]. Pohlaví plodu nemá vliv na riziko exacerbace onemocnění v graviditě [9]. Přítomnost astmatu v graviditě je spojená se zvýšeným počtem monocytů a neutrofilů, se zvýšenou produkcí IL-8 a zvýšenou chemotaktickou kapacitou oproti ženám bez astmatu bronchiale. To je jedno z možných vysvětlení případného zhoršení průběhu nemoci v graviditě [19].

SOUBOR A METODIKA

Soubor tvoří ženy s asthma bronchiale, které navštěvovaly rizikovou poradnu a porodily na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce v období leden 2008 až prosinec 2009. V uvedeném období porodilo 4530 žen. Z nich mělo vedlejší diagnózu asthma bronchiale 80 žen (1,7 %). Provedli jsme retrospektivní analýzu souboru z dat získaných z nemocničního počítačového systému.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 80 žen s diagnózou asthma bronchiale se 61 (85 %) léčí od dětství, 12 (15 %) žen mělo první potíže až v dospělosti, 18 žen (23 %) jsou kuřačky, z nich 10 (13 %) kouří i v současné graviditě. Astmatický záchvat v průběhu současné gravidity měly 4 ženy (5 %), jedna z nich měla během těhotenství záchvat 3krát, ostatní jenom jednou. Na grafu 1 je rozdělení souboru žen podle užívané terapie. Až 33 % žen bylo v průběhu těhotenství bez nutnosti terapie, v této skupině se nevyskytla žádná žena s atakou astmatického záchvatu v průběhu těhotenství. Podle údajů pacientek se průběh astmatu v těhotenství oproti stavu před otěhotněním nezměnil v 71 případech (89 %), 6 žen (8 %) udává subjektivní zhoršení, 3 ženy (4 %) udávají zlepšení průběhu nemoci. Z těhotenských komplikací bylo 15 žen (19 %) léčeno pro hrozící předčasný porod, 6 žen (8 %) léčeno pro gestační hypertenzi, u 5 (6 %) žen byl pozitivní oGTT a v jednom případě (1 %) byla zjištěna těhotenská cholestáza a suspektní IUGR plodu. Celkem 19 žen (24 %) porodilo císařským řezem, ostatní porodily spontánně vaginálně, z toho 1 žena plod koncem pánevním, vaginální extrakční operace nebyla zaznamenána. Z 19 císařských řezů byl 1 akutní pro hrozící hypoxii plodu, ostatní byly plánované. Indikace k plánovaným císařským řezům jsou shrnuty v grafu 2. Před 37. týdnem porodilo 8 žen (10 %), 3 ženy (4 %) porodily po 41. týdnu. Průměrná hmotnost dítěte v souboru byla 3331 gramů (1900–4670), 4 děti (5 %) měly méně než 2500 g, všechny byly porozeny před 36. týdnem, 9 dětí (11 %) vážilo nad 4000 g. Nezaznamenali jsme dítě pod pátým percentilem váhy pro gestační věk. V souboru bylo 17 porodů indukovaných, 6 případů pro přenášení, 3 indukce byly z indikace fetus magnus, 3krát byl porod vyvoláván pro hypertenzi a po jednom případě pro gestační diabetes, zhoršení astmatu, symfyzeolýzu a programovaný porod. Ve 3 (4 %) případech byl porod komplikován retencí placenty s manuální lýzou a 2krát (3 %) byla prováděna revize paravaginálního hematomu

Nezaznamenali jsme žádné VVV plodu, během hospitalizace v období porodu jsme nezaznamenali astmatický záchvat, ve 3 případech byl porod komplikován adherentní placentou s nutností vykonat manuální lýzu, 2 pacientky měly paravaginální hematom. Nezaznamenali jsme Apgar skóre v 5. minutě méně než 7, všichni novorozenci byli propuštěni v dobrém stavu. Průměrná doba hospitalizace po porodu byla 4,1 dne (3-13).

DISKUSE

V našem souboru jsme zaznamenali nižší výskyt asthma bronchiale, než se u těhotných klasicky udává. Může to být způsobeno jednak tím, že šlo již o ženy po porodu a nejenom o těhotné, ale i horší evidencí diagnózy v počítačovém systému. Nejčastější léčbou byly inhalační betamimetika samostatně nebo v kombinaci s inhalačním kortikoidem. V souboru jsme nezaznamenali celkové podávání kortikoidů nebo inhibitorů leukotrienů. Jenom 5 % žen mělo poslední záchvat v graviditě, během porodu jsme astmatický záchvat nezaznamenali. 71 % žen mělo průběh astmatu neovlivněn graviditou, to souhlasí i s dosud publikovanými studiemi. Celkem 25 % žen porodilo císařských řezem, což je o něco více, než je dlouhodobý průměr na naší klinice (17 %), jenom 2 ženy měly primární císařský řez z indikace pneumologa. Ženy v našem souboru byly dobře léčeny a kompliance s léčbou byla dobrá, nezaznamenali jsme zvýšený výskyt některých komplikací, které jsou spojeny s bronchiálním astmatem v těhotenství (IUGR, preeklampsie, perinatální úmrtí plodu).

Důležitou součástí péče o těhotné ženy s asthma bronchiale je jejich edukace. Hlavním klíčem poučení je fakt, že žádný běžně předepisovaný bronchodilatační lék nemá potenciální negativní účinky na těhotenství a plod a že léčba matky zlepšuje oxygenaci plodu a je potřebná k jeho zdárnému vývoji. Toto poučení výrazně zlepšuje kompliance s léčbou. Součástí pohovoru by mělo být i poučení o nutnosti vyvarování se provokujících faktorů, zejména kouření v těhotenství.

ZÁVĚR

V současné době dominuje v léčbě astmatu v graviditě lokální inhalační podání bronchodilatačních nebo protizánětlivých preparátů. Ženy jsou pomocí uvedené léčby obvykle dobře kompenzované a perinatal outcome se neliší od celkově zdravé populace. 

MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha

e-mail: jozef.zahumensky@gmail.com