Porovnání kvality života pacientů na dialýze a po transplantaci ledviny

Souhrn

Východisko.
Cílem výzkumu bylo zjistit a porovnat kvalitu života pacientů s chronickým selháním léčených dialýzou a po transplantaci ledviny.

Metody a výsledky.
Výzkumný soubor tvořilo 199 pacientů s chronickým renálním selháním (99 pacientů na dialýze a 100 po transplantaci ledviny). Pro sběr dat byl použit dotazník k měření kvality života WHOQOL-BREF. Pacienti po transplantaci ledviny vykazovali statisticky významně vyšší kvalitu života ve všech doménách ve srovnání s pacienty na dialýze (p < 0,001). Ve srovnání s běžnou populací uvedli pacienti po transplantaci nižší kvalitu života pouze v doméně fyzické zdraví (p < 0,001) a v samostatné položce spokojenosti se zdravím (p < 0,01). Pacienti na dialýze uvedli nižší kvalitu života ve srovnání s běžnou populací ve všech doménách a samostatných položkách, kromě domény prostředí (p < 0,001). Kvalita života pacientů na dialýze ve všech doménách signifikantně klesala s délkou od zahájení dialyzační léčby (p < 0,05).

Závěry.
Informace o kvalitě života pacientů s renálním selháním s různým typem léčby můžou být nápomocny lékařům, ale i pacientům a jejich rodinám při rozhodování o výběru léčby.

Klíčová slova:
kvalita života – transplantace – dialýza – dotazník WHOQOL-BREF

ÚVOD

Chronické selhání ledvin je stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a vyrovnané metabolické situace organizmu (1). Tento pojem je vyhrazen pro nemocné s terminálním selháním ledvin, které vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací (2).

V České republice bylo od počátku programu do konce roku 2010 provedeno celkem 8761 transplantací ledvin, v roce 2010 to bylo celkem 364 transplantací. K 31. 12. 2009 žilo s funkčním ledvinným štěpem v České republice celkem 3771 pacientů a podíl pacientů s nevratným selháním ledvin léčených transplantací se pohybuje v posledních letech okolo 40 % (3). V roce 2009 bylo v České republice léčeno hemo-dialýzou 5763 pacientů, peritoneální dialýzou pak pouhých458 (8 %) pacientů (4).

Kvalita života se v současné zdravotní péči stala jedním z kritérií, podle nichž je hodnocena úspěšnost terapie nejrůznějších patologických stavů a nemocí (5). V mnoha oblastech klinické medicíny dnes již existuje všeobecný konsenzus týkající se potřeby sledovat kvalitu života pacientů jako jednu ze základních komponent různých lékařských intervencí (6). Nejčastěji se operuje s pojmem „kvalita života ovlivněná zdravím“. Tento pojem je možno specifikovat jako subjektivní pocit životní pohody, který je asociován s nemocí, léčbou a jejími vedlejšími účinky, což znamená, že vedle klinických ukazatelů úspěchu a neúspěchu nasazené terapie se sledují subjektivní a objektivní údaje o fyzickém a psychickém stavu pacienta (6). Kvalita života z pohledu současné medicíny vyjadřuje názor, že zdravotní péče má smysl do té míry, v jaké pozitivně ovlivňuje život pacientů. Za hlavní cíl medicíny se nepovažuje zdraví nebo prodloužení života samo o sobě, ale zachování nebo zlepšení kvality života (7).

Dialýza představuje vážný zásah do života pacienta. Na jedné straně je záchranou, na straně druhé pochopitelnou zátěží (8). Život dialyzovaných nemocných je komplikován nejen závislostí na pravidelné hemodialýze, ošetřujícím personálu, expozicí celé řadě stresujících situací, dodržováním diety a omezení přijímaných tekutin. V důsledku vysoké nemocnosti ztrácejí pacienti často zaměstnání, změna vzhledu a sexuální dysfunkce mohou přispívat ke ztrátě partnera. Nadějí pro většinu nemocných zůstává úspěšná transplantace ledviny (2, 9). Dle Šabakové et al. (10) však lze nalézt skupinu pacientů, kteří považují návštěvu dialyzačního střediska za jedinou možnost, jak přijít do společnosti ostatních lidí. Dialýza je pro ně společenskou záležitostí.

Přes pokroky v dialyzační léčbě zůstává kvalita života u dialyzovaných nemocných snížena (11–13). Pouze u některých faktorů jako jsou časný záchyt, úprava anémie, cvičení a léčba depresí lze uvažovat o jejich ovlivnění (14). Overbeck et al. (15) zjistil signifikantně nižší kvalitu života v oblasti fyzických funkcí, sociálních funkcí a v celkovém hodnocení QOL a zdraví u dialyzovaných pacientů čekajících na transplantaci ve srovnání s pacienty již po transplantaci.

Úspěšná transplantace ledviny mění nastavení řady především fyziologických parametrů, které mají dopad na kvalitu života nemocných. Například tvorba erytropoetinu transplantovanou ledvinou koriguje anémii, která je spojena s jeho deficitní tvorbou u osob s nezvratným selháním ledvin. Vzestup koncentrace hemoglobinu a úprava hematokritu zlepšuje kognitivní funkce a různé elekrofyziologické parametry. Transplantace ledviny rovněž koriguje lépe symptomy urémie než dialyzační léčba, což má důsledky na zlepšení kvality spánku a odstranění nechutenství (16). Parker et al. (17) dokazuje souvislost mezi kvalitou života pacientů s chronickým selháváním ledvin a kvalitou spánku. Eryilmaz et al. (18) dokazuje, že problémy se spánkem nejsou u pacientů po transplantaci běžné, ale jsou častější než u běžné populace (přibližně 30 % pacientů).

Nemocní po transplantaci ledviny nejsou vystaveni náhlým změnám objemu tělesných tekutin. Také dietní opatření jsou volnější, nežli u nemocných v dialyzačním léčení a jejich denní režim není závislý na přístrojové technice, což v konečném důsledku může znamenat vyšší pocit autonomie a svobody. Transplantace s sebou ovšem přináší i některé nežádoucí vlivy na zdravotní stav. Zejména vedlejší účinky imunosupresivní medikace zahrnující vznik metabolických poruch, zvýšení rizika vzniku infekčních nemocí a změny ve fyzickém vzhledu osob po transplantaci ledviny (16). White a Gallagher (19) zjistili souvislost mezi kvalitou života pa-cientů po transplantaci ledviny a některými socio-demografickými údaji. Vyšší kvalitu života zjistil u pacientů mladších, s vyšším vzděláním, zaměstnaných a ženatých/vdaných.

Landreneau et al. (20) ve svém literárním přehledu analyzovali 16 studií zjišťujících rozdíl v kvalitě života u pacientů po transplantaci a na dialýze. Zjistili signifikantně lepší hodnocení kvality života pacienty po transplantaci v celkovém hodnocení QOL, fyzických funkcích a také v psychosociálních funkcích.

CÍL

Cílem našeho výzkumu bylo zjistit a porovnat kvalitu života nemocných s chronickým selháním ledvin léčených dialýzou a pacientů po transplantaci ledviny. Dále pak porovnat kvalitu života pacientů s renálním selháním s populačními normami v České republice.

METODY

Výzkumný soubor tvořili nemocní s renálním selháním léčeni dialýzou v dialyzačním středisku Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, dialyzačním středisku Fakultní nemocnice Olomouc, dialyzačním středisku Fakultní nemocnice Ostrava a nemocní s renálním selháním po provedené transplantaci ledviny dispenzarizovaní v transplantační poradně Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, transplantační poradně Fakultní nemocnice Olomouc, transplantační poradně Fakultní nemocnice Ostrava. Kritéria pro zařazení do výzkumného souboru byla: minimální doba zařazení do chronického dialyzačního programu 6 měsíců, minimální doba po provedené transplantaci ledviny 6 měsíců a ochota ke spolupráci. Do výzkumného souboru bylo zařazeno celkem 204 pacientů. Při hodnocení výsledků však bylo pět respondentů vyřazeno z důvodu neúplného vyplnění dotazníku. Podkladem pro populační normy byly použity dva reprezentativní soubory pro populaci získané vícestupňovým náhodným výběrem (7).

Pro měření kvality života byl použit dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF. Dotazník se sestává z 24 položek sdružených do čtyř domén (fyzická, psychologická, sociální oblast a prostředí) a dvou samostatných položek hodnotících celkovou kvalitu života a zdravotní stav.

Doména č. 1 (fyzické zdraví) se zaměřuje na hodnocení bolesti, závislosti na lékařské péči, únavu, pohyblivost, spánek, každodenní činnosti a pracovní činnosti.

Doména č. 2 (prožívání – psychologická oblast) se zaměřuje na potěšení ze života, smysl života, soustředění, přijetí tělesného vzhledu, spokojenost se sebou a negativní pocity.

Doména č. 3 (sociální vztahy) se zaměřuje na osobní vztahy, sexuální život, podporu přátel a osobní bezpečí.

Doména č. 4 (prostředí) se zaměřuje na životní prostředí, finanční situaci, přístup k informacím, záliby, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotní péče a dopravu.

Výsledky dotazníku WHOQOL-BREF se vyhodnocovaly jako: a) doménové skóre, které představuje průměrné hrubé skóre spočtené z příslušných položek včetně transformace na škálu od 4 do 20 a b) hodnoty odpovědí dvou samostatných položek q1 a q2, které hodnotí celkovou kvalitu života a celkový zdravotní stav. Vytvoření hrubých skóre domén a jejich transformace byla provedena podle metodiky Dragomírecké (6). Rozpětí škály u jednotlivých otázek je 1–5, u domén je 4–20, přičemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života. V grafech 1 a 2 jsou samostatné položky q1 a q2 z důvodu porovnávání transformovány na škálu 4–20.

Pro statistické zpracování dat byl použit statistický program Statgraphics Plus. Pro popisnou analýzu dotazníku WHOQOL-BREF byly použity základní statistické charakteristiky – frekvenční počty, aritmetický průměr, směrodatná odchylka. Pro testování rozdílů v kvalitě života pacientů na dialýze, po transplantaci a běžnou populací byl použit t-test významnosti rozdílu průměrů dvou nezávislých výběrů, a to na hladině významnosti 5 %. Pro sledování trendu průměrných hodnot kvality života podle doby od zahájení dialýzy/transplantace ledviny byl použit test trendu pro ordinální data.

VÝSLEDKY

Sociodemografická charakteristika souboru

Celkový soubor tvořilo 199 pacientů s chronickým selháním ledvin, z nichž bylo 99 pacientů na dialýze a 100 pacientů po transplantaci ledviny. Sociodemografická a zdravotní charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.

Hodnocení domén dotazníku WHOQOL-BREF

Pacienti po transplantaci ledviny hodnotili statisticky významně lépe kvalitu života ve všech doménách i v jednotlivých položkách celkového hodnocení kvality života a zdraví než pacienti na dialýze. Statisticky významně hůře hodnotili pacienti po transplantaci ledviny svou kvalitu života ve srovnání s populační normou pouze v doméně fyzického zdraví(p = 0,000) a v samostatné položce celkového hodnocení zdraví (p = 0,006). Naopak pacienti na dialýze hodnotili kvalitu života signifikantně hůře ve všech doménách i samostatných položkách ve srovnání s běžnou populací, kromě domény prostředí (tab. 2).

Hodnocení kvality života v jednotlivých položkách

V doméně fyzické zdraví byla zjištěna statisticky významně nižší hodnota kvality života v položkách bolest(p < 0,001), závislost na lékařské péči (p < 0,001) a pohyblivost (p < 0,01) u pacientů s chronickým selháním ledvin ve srovnání s populačními normami. Pacienti po transplantaci hodnotili bolest a závislost na lékařské péči hůře než pacienti na dialýze. Naopak pacienti na dialýze uvedli nedostatek energie, větší únavu, problémy s pohyblivostí a spánkem.

V doméně psychické zdraví uvedli pacienti na dialýze i po transplantaci statisticky významně nižší hodnoty kvality života v položce negativní pocity (p < 0,001) a pracovní výkonnost(p < 0,05). V ostatních položkách uvedli pacienti po transplantaci podobnou kvalitu života jako běžná populace. V položce „potěšení ze života“ byla průměrná hodnota (3,99) dokonce mírně vyšší než u běžné populace (3,83). Menší spokojenost ve všech položkách domény psychického zdraví uvedli pacienti na dialýze.

V doméně sociální vztahy byl zjištěn nejvýznamnější rozdíl v položce „sexuální život“. Pacienti s chronickým selháním ledvin byli méně spokojeni v oblasti sexuálního života než běžná populace (p < 0,05), významný rozdíl byl zjištěn zejména u pacientů na dialýze. Osobní vztahy a podporu přátel hodnotili pacienti shodně s běžnou populací.

V poslední doméně prostředí uvedli pacienti na dialýze i po transplantaci vyšší spokojenost než běžná populace, a to v položkách životní prostředí, finanční situace, přístup k informacím, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotní péče i doprava. Výsledky jsou uvedeny v grafu 1.

Hodnocení kvality života v jednotlivých položkách dle pohlaví

Přestože ženy uvedly častější prožívání negativních pocitů, byly více než muži spokojeny v položkách smysl života, soustředění, osobní bezpečí a pracovní výkonnost. Ženy byly také více spokojeny se sebou, osobními vztahy, sexuálním životem a podporou přátel (graf 2). Při hodnocení domén uvedly ženy statisticky významně vyšší kvalitu života než muži v doméně sociální vztahy (p = 0,030). V ostatních doménách nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl.

Hodnocení kvality života podle délky od transplantace/dialýzy

Pacienti po transplantaci nevykazovali signifikantní změny v kvalitě života v jednotlivých obdobích po transplantaci, pouze v doméně fyzického zdraví. Kvalita života v doméně fyzické zdraví v jednotlivých časových obdobích mírně rostla. Naopak u pacientů na dialýze bylo zjištěno mírné snižování průměrných hodnot kvality života s délkou zavedení do dialyzačního programu ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF.

DISKUZE

Chronická onemocnění a terapie samotná představují pro člověka výraznou životní změnu, která je velmi zatěžující nejen pro nemocného, ale i pro jeho okolí. Dle výsledku tohoto výzkumu přítomnost chronického renálního selhání není rozhodujícím faktorem pro snížení kvality života v doméně „prostředí“, kterou hodnotili pacienti v našem souboru signifikantně lépe než běžná populace. Nemocní hodnotili lépe životního prostředí, prostředí v okolí bydliště, dopravu, dostupnost zdravotní péče, přístup k informacím a neočekávaně rovněž finanční situaci. K podobným výsledkům dospěla také Dragomírecká a Bartoňová (7), Bužgováet al. (21) a Coelho-Marques et al. (13).

Nemocní s chronickým selháním ledvin léčeni dialýzou vnímali tuto léčbu jako negativní zásah do jejich kvality života. Nemocní na dialýze hodnotili statisticky významně hůře všechny domény dotazníku WHOQOL-BREF než pacienti po transplantaci a běžná populace (kromě domény prostředí). Podobně Sathvik et al. (22) při porovnání kvality života nemocných léčených dialýzou s běžnou populací zjistili signifikantně nižší kvalitu života nemocných v doméně fyzické zdraví, prožívání a sociální vztahy; Bužgová et al. (21) pouze v oblasti fyzického zdraví a samostatných položkách celkové kvality života a spokojenosti se zdravím.

Výrazně lépe hodnotili svoji kvalitu života pacienti po transplantaci ledviny. Ve srovnání s běžnou populací uvedli sníženou kvalitu života pouze v doméně fyzické zdraví a v celkovém hodnocení zdraví. Lee et al. (23) uvádí, že navzdory celkově pozitivnímu přínosu provedené transplantace ledviny ve všech sledovaných parametrech nedosahují tito nemocní stejné kvality života v oblasti zdraví ve srovnání s běžnou populací. K podobným výsledkům dospěl také Sathvik et al. (22), který zjistil signifikantně vyšší skóre kvality života nemocných po provedené transplantaci ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF kromě oblasti fyzického zdraví. Vyšší skóre kvality života vysvětluje zejména očekáváním nemocných, kteří vnímají, úspěšně provedou transplantaci jakožto univerzální lék. Porovnáním kvality života pacientů po transplantaci a na dialýze se zabývalo mnoho autorů (11, 15, 16, 22, 24–29), kteří shodně uvádějí signifikantně vyšší hodnocení kvality života nemocných po transplantaci ledviny ve všech sledovaných oblastech ve srovnání s nemocnými podstupujícími dialyzační léčbu.

Optimističtější hodnocení kvality života pacientů po transplantaci ve srovnání s pacienty na dialýze vyplývá také z hodnocení kvality života podle délky trvání léčby. U pacientů po transplantaci bylo zjištěno zvyšování průměrných hodnot KŽ v doméně fyzické zdraví. Naopak u pacientů na dialýze docházelo postupem času ke zhoršování vnímání kvality života ve všech doménách. Hilbrands et al. (29) zjistili kontinuální zvyšování kvality života u pacientů po transplantaci ve fyzické i psychosociální dimenzi, 12 měsíců po transplantaci byly výsledky kvality života shodné s běžnou populací. Ginieri-Coccossis et al. (30) hodnotili kvalitu života u dialyzovaných pacientů v závislosti na délce dialýzy a zjistili, shodně jako v našem výzkumu, snížení kvality života 4 roky po dialyzační léčbě ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF, zejména u pacientů na hemodialýze ve srovnání s pacienty s peritoneální dialýzou.

Přes výrazně lepší hodnocení kvality života ve všech doménách u pacientů po transplantaci v našem souboru hodnotili tito pacienti v jednotlivých položkách hůře bolest, závislost na lékařské péči a negativní pocity ve srovnání s pacienty na dialýze. Dle Gulášové (31) může u těchto pacientů v oblasti psychické dominovat častá úzkost o osud transplantované ledviny, jejíž selhání znamená pro nemocného opětovné zařazení do dialyzační léčby. Dále dochází ke změnám v oblasti prožívání, chování, zájmů a také životních hodnot. To, co bylo dříve nepodstatné u zdravého člověka, postupuje u nemocného v hierarchii hodnot na první příčku pomyslného žebříčku kvality života. Kong a Molassiotis (32) zjistili jako nejčastější stresory u pacientů po transplantaci strach z nejisté budoucnosti, komplikací, sedaci při medikaci a strach z infekce.

Pacienti po transplantaci v našem souboru výrazně lépe hodnotili ve srovnání s pacienty na dialýze pracovní výkonnost. Evans et al. (11) zjistili rozdíl v pracovní schopnosti, kdy 75 % pacientů po transplantaci ledviny bylo schopno pracovat ve srovnání s 25 % pacienty na dialýze.

V sociální oblasti hodnotili pacienti s renálním selháním podporu přátel a sociální vztahy podobně jako běžná populace. Nepotvrdila se myšlenka, že se dialyzovaní nemocní dostávají do sociální izolace a zužuje se okruh jejich přátel (31). Výrazně méně však byli spokojeni se sexuálním životem a to zejména nemocní léčeni dialýzou. Coelho-Marques et al. (13) zjistil signifikantně významně nižší sexuální aktivitu u pacientek na dialýze ve srovnání se zdravými.

Při porovnání výsledků v souboru žen a mužů s renálním selháním byl zjištěn signifikantně významný rozdíl pouze v doméně sociálních vztahů. Ženy v našem souboru uvedly vyšší skóre kvality života v této doméně než muži. Tento fenomén může souviset se sociální rolí muže v rodině a společnosti. Bužgová et al. (21) dokládá signifikantně vyšší míru kvalita životy žen léčených dialýzou nejen v doméně sociálních vztahů, ale také v doméně fyzického zdraví ve srovnání s muži. Naopak Sathvik et al. (22) zjistili nižší skóre kvality života u žen s renálním selháním v doménách prožívání a prostředí ve srovnání s muži. Autoři výzkumu předpokládali, že ženy se cítily přítěží pro svou rodinu a daleko více se obávaly o svůj tělesný vzhled než muži.

ZÁVĚR

Výsledky našeho výzkumu potvrdily dosavadní provedené výzkumy na toto téma. Bylo prokázáno významně lepší vnímání kvality života u pacientů po transplantaci ledviny ve srovnání s pacienty na dialýze. Nižší hodnoty uvedli pacienti po transplantaci pouze v doméně fyzické zdraví, nicméně kvalita života v této doméně mírně stoupala s rostoucí délkou po provedené transplantaci. Informace o kvalitě života pacientů s renálním selháním s různým typem léčby můžou být nápomocny lékařům, ale i pacientům a jejich rodinám při rozhodování o výběru léčby.

Zkratky

KŽ kvalita života

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Radka Bužgová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF OU

Syllabova 19, 700 30 Ostrava

e-mail: radka.buzgova@osu.cz