Perspektivy péče o zdraví a zdravotnictví

Souhrn

Zdravotnické služby jsou rok od roku dražší a počet chronických nemocí narůstá. Je zřejmé, že není efektivní, pokud se zdravotní problémy zvládají převážně v nemocnicích. To je motivem snah o zapojení všech lidí do péče o zdraví. Článek vysvětluje možnosti přidělování zdravotnických služeb, význam zdravotní gramotnosti a sociálních determinant zdraví. Lidé jsou rozhodující součástí každého zdravotnického systému a jejich zdraví je nezbytnou podmínkou sociálního i ekonomického rozvoje.

Klíčová slova:
péče o zdraví, zdravotnictví, přidělování zdravotnických služeb, zdravotní gramotnost, sociální determinanty zdraví, Zdraví 2020.

ÚVOD

V čase překotných sociálních změn je žádoucí si klást otázky o současném stavu a možné budoucnosti zdravotní péče a snažit se na ně seriózně odpovídat. Jinak se nejrůznější reformy stanou jen blouděním s vábivým doprovodem líbivé rétoriky a ošidné naděje.

Hodnocení současné situace i odhad budoucího vývoje ztěžuje skutečnost, že navrhovaná opatření se mění ze dne na den, podobně jako návrhy zákonů. Nemáme-li být jen pasivně unášeni ekonomickými bouřemi a dalšími krizemi, je jistě vhodné se čas od času pokusit zvážit, oč vlastně jde a co s tím.

Je obtížné hledat v záplavě iracionality, stresujícího shonu, dezinformací a ošidné komerce provázené individualistickou i korporátní chtivostí kousek pevné půdy pod nohama, kde pořád ještě platí přírodní zákony a kde se dá alespoň do určité míry spoléhat i na platné zákonné normy. V hlavách rostoucího počtu lidí se rodí sen o společnosti, kde je normální nekrást, chovat se slušně a pracovat se snesitelným rizikem i s nezdolnou nadějí na dobrý výsledek.

V době, kdy se lobbyismus stal všeobecně uplatňovanou a tolerovanou metodou, se dá očekávat, že mnohé zákony jsou ve svém důsledku formovány k obrazu těch finančních skupin, které svůj zájem dovedou obratně a důrazně prosazovat. Nedá se naproti tomu očekávat, že lobovat budou nemocné a zdravotně postižené děti, psychiatričtí pacienti, nemocní upoutaní na lůžko nebo občané, kteří hodnotu svého zdraví z nejrůznějších důvodů podceňují, např. proto, že mají vážné existenční starosti.

Občasné výzvy k urychlení reforem se ponejvíce míjejí účinkem, neboť mnohdy i těm, jichž se reformy bezprostředně týkají, uniká záměr a obsah nabízených reforem. Pokud někdo bloudí, potřebuje se zorientovat, ne spěchat. Musí si ujasnit, kde je, kam má dojít a jak se tam dostane.

Mnohokrát připomínaná Lublaňská charta (1) formulovaná jako výsledek konference Světové zdravotnické organizace (SZO) doporučuje, aby motivem reforem bylo další posílení a rozvíjení humánních hodnot, z nichž charta zdůrazňuje lidskou důstojnost, spravedlnost, solidaritu a odbornou etiku. Charta rovněž doporučuje, aby reforma byla zaměřena na zdraví lidí a na kvalitu zdravotnických služeb. Změny by měly být založeny na spravedlivém financování a na základní zdravotní péči.

Dosavadní reformní snahy nezískávají všeobecnou podporu. Obvykle se poukazuje na nedostatečnou komunikaci s veřejností. Příčinou rozpaků, nesouhlasu až znechucení je však spíše jednostranná ekonomizace široce pojímané péče o zdraví, kdy snaha zlepšit zdraví lidí a hájit i rozvíjet humánní hodnoty je nahrazována chtivostí zisku na straně jedné a razantními škrty na straně druhé. Trh je, jak známo, dobrý sluha, ale zlý pán.

ZAMĚŘENÍ ZDRAVOTNICKÉ REFORMY

Je patrné, že dosavadní reformní snahy v oblasti péče o zdraví se neorientují prioritně na zdravotní situaci, na zdraví lidí a jeho determinanty, ale na rezortní systém zdravotnictví a jeho financování. Proč tomu tak je? Nabízí se jednoduchá odpověď. Jde o privatizační reformu zacílenou jednak na výrazné úspory (omezení nároku na dosud poskytované úhrady zdravotní péče) a jednak na získání a) veřejných peněz vybíraných podle zákona v rámci veřejnoprávního pojištění, b) soukromých peněz pacientů, kteří jsou nepříznivými zdravotními okolnostmi nuceni k výdajům a konečně c) soukromých peněz od zdravých občanů, kteří jsou motivováni marketingovými programy ke koupi nejrůznějších „doplňků stravy“ a dalšího zboží, které jim mnohdy falešně slibuje zdraví, mládí, krásu a štěstí.

Dá se namítnout, že v globalizované ekonomice se takové tendence vyskytují téměř ve všech zemích a že nezbývá než se smířit se skutečností, že zdraví lidí není politickou prioritou (i když v programech politických stran se za prioritu povětšině vydává), ale pro finanční skupiny zajímavým a dosud ne zcela využitým předmětem obchodu. Je přece zřejmé, že když někdo vážně stoná, dal by vše, co má, aby se uzdravil. Když stoná jeho dítě, je ochotný si půjčit a vydat i ty peníze, které nemá, aby svému dítěti pomohl. Někomu může připadat pošetilé nevzít peníze, které by byl tatínek, nešťastná maminka, nebo pacient ochotný zaplatit.

Pokud máme to štěstí, že se naše společnost hlásí k demokracii, pak základní otázkou je, v jaké společnosti chceme žít. Chceme obchodovat s lidskou bolestí a slzami dětí? Mají se stát humánní hodnoty zbožím, které je na prodej? Je lepší lidem ve zdravotních nesnázích pomáhat, nebo je finančně využívat? Je lidská solidarita výmyslem levicových snílků, nebo nezbytnou podmínkou přežití lidských společenství? Hledat odpověď na podobné otázky, a každého čtenáře napadnou i mnohé další, je velmi obtížné.

Ve své podstatě se jedná o otázky, se kterými zápolí lidé odjakživa. Každá generace si je musí opakovaně klást a bude na ně bolestně, s rozpaky a jen prozatímně odpovídat. Jak na ně odpoví naše generace? Jak budeme vychovávat děti, aby měly šanci najít na takové otázky dobrou nebo alespoň únosnou odpověď?

EKONOMICKÉ LIMITY MEDICÍNY

Čas od času se konstatuje, že medicína je v krizi. Víme toho víc, umíme toho víc, ale nedá se to všechno zaplatit. V populaci dominují chronické neinfekční nemoci, které jsou ve více než 80 % příčinou smrti. V důsledku lepší diagnostiky se začátek chronických nemocí posouvá do časnějších stadií a díky lepší terapii se úspěšně prodlužuje život chronicky nemocných. Narůstá počet pacientů. Dosavadní zdravotnická strategie zápolí s ekonomickými limity. V 19. století medicína musela jednat, aniž by věděla. Dnes v mnohých případech ví a dovedla by jednat, kdyby na to měla.

Na první pohled by se mohlo zdát, že stačí přidat peníze. To by jistě pomohlo, ale jen na krátký čas. Dílčí řešení by mohl přinést větší důraz na efektivitu poskytovaných zdravotnických služeb, tzn., že peníze by byly přidělovány zejména tam, kde přinášejí větší užitek. Je to slibná cesta. Dosud se dá jen odhadovat, co vlastně jednotlivé zdravotnické služby přinášejí, jaký je jejich dopad na zdraví lidí. Široce rozvinutý výzkum v oblasti health impact assessment (2) však dosud v České republice téměř chybí.

Ve snaze zvýšit efektivitu zdravotní péče se někdy doporučuje omezit léčbu marnou a extrémně nákladnou. Úspěšnost takového postupu je limitována zejména dvěma okolnostmi. Jednak se povětšinou neví, jak je to s efektivitou jednotlivých zdravotnických služeb (měnící se cena a nejistá prognóza), a jednak plošné omezení nákladnější léčby (např. terapie některých onkologických pacientů) by jistě vyvolalo odpor specialistů (onkologů), zájem médií i námitky veřejnosti.

MOŽNOSTI OMEZOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB

K menšímu či většímu omezování zdravotní péče běžně dochází ve všech zdravotnických systémech. Bývá to označováno termínem rationing. Uvedený pojem se někdy chybně překládá jako racionalizace. Jedná se o anglické slovo, kterým je označováno přidělování vzácných komodit v době nouze, např. lístkový systém.

Rozlišuje se tzv. implicitní a explicitní rationing. V případě implicitního rationingu se stanoví limity, které lékař nesmí překročit, a je na něm, komu léčbu poskytne a komu ne. To se lékařům přirozeně nelíbí, protože když dojde k problémům, jsou obviňováni lékaři a ne ti, kteří limity stanovili. K implicitnímu rationingu dochází ve skrytu ordinací.

Nemusí jít jen o zjevné odepření péče, ale např. o důkladné poučení pacienta o rizicích a obtížích, které jsou s léčbou spojeny, s cílem přimět pacienta, aby zdravotnickou službu nevyžadoval. Může jít i o odklady operací nebo o volbu lacinější, i když třeba méně účinné terapie.

Pokud dojde ke zdravotním škodám, jsou povětšinou provázeny nelibostí veřejnosti. Média dovedou zvýšit svůj náklad (popřípadě sledovanost) podrobným popisováním lidského neštěstí i průběžnými zprávami o hledání a potrestání viníka.

Explicitní rationing je založen na jasném určení, co se poskytne a co už ne. V podstatě jde o jednoznačné vymezení nároku na zdravotnickou službu. K explicitnímu rationingu vláda a pojišťovny sahají nerady, protože je zřejmé, co se omezuje a kdo za to může.

Jak již bylo uvedeno, za problémy implicitního rationingu mají odpovědnost ponejvíce lékaři, za nesnáze spojené s explicitním rationingem nese odpovědnost ten, kdo jej vyhlásil (např. vláda nebo pojišťovna). Existuje ještě třetí možnost, a to přenést část odpovědnosti na pacienta, aby se sám rozhodl, zda půjde k lékaři, popřípadě do nemocnice. Rozhodování pacienta je ovšem ovlivňováno nejrůznějšími poplatky (bývají označovány jako regulační), které vytvářejí umělou bariéru mezi pacientem a poskytnutím zdravotnické služby. V řadě zemí je to přijatelné, ale nebývá to aplikováno plošně. Ve Švédsku děti do 18 let neplatí nic, v Norsku do 16 let. I senioři obvykle mívají, pokud jde o poplatky, dílčí úlevy.

Není k tomu zapotřebí žádná výzkumná studie, aby bylo možné dojít k závěru, že budoucnost národa spočívá v jeho zdravých a vzdělaných dětech. Kladení jakékoliv umělé bariéry mezi nemocné dítě a jeho ošetření vyvolává dojem pokleslé zaujatosti. Představa, že náklady na dětské regulační poplatky lze kompenzovat vyššími daňovými úlevami na děti, je mylná. Zdravotní nesnáze dětí nejsou v populaci rozloženy rovnoměrně. Ve svém důsledku to znamená, že zdravotně znevýhodněné děti jsou dále znevýhodňovány.

Omezování dostupnosti zdravotnických služeb (např. v důsledku ekonomických bariér) může do určité míry přispět k úsporné regulaci zdravotnických služeb, ale nedokáže účinně a dlouhodobě vyřešit stávající problémy. Je na jedné straně zřejmé, že někteří lidé se pod vlivem poplatků návštěvy lékaře vzdají, na druhé straně lze připustit, že někteří pacienti nepřijdou, i když by to bylo žádoucí, a zvládání jejich pokročilého stadia nemoci je potom nákladnější. Zdá se, že důležitou roli hraje okolnost, že pacient, který přijde pozdě, si za to může do určité míry sám a vina není svalována na toho, kdo stanovil poplatky.

STANDARD A NÁROK NA ZDRAVOTNÍ PÉČI

Standard a nadstandard se stal jednou z vidin řešení ekonomických nesnází. Nabízela se představa, že to, co je, bude standard a vše nové, účinnější a nákladnější bude nadstandard. To by ovšem ve svém důsledku znamenalo, že dnešní standard se v budoucnosti stane „podstandardem“, a tím se otevře obchodní prostor pro dodatečné platby a soukromé připojištění. Chtít po lékařích, aby poskytovali podstandard a ne zákrok lege artis, je však pomýlené.

Jako východisko se proto nabízí vymezení nároku na zdravotnickou službu. V takovém případě se nejedná jen o horní část spektra poskytovaných zdravotnických služeb, tu nejnákladnější, ale omezuje se nárok na ty lacinější zdravotnické služby, které jsou však velmi četné, např. léky pod 50 korun. Taková opatření, pokud nemají vést k vážnému omezení základní zdravotní péče, by měla být náležitě zvážena, diferencována a zdůvodněna. Pokud by se např. zpoplatnily amalgámové plomby, nabízí se otázka, co by v případě zubního kazu bylo základním a všeobecně dostupným ošetřením, asi extrakce.

Diskuze o těchto problémech je jistě žádoucí. Bylo by cenné, aby předkládané argumenty byly náležitě podloženy a aby se případná opatření opírala o širší souhlas veřejnosti. Pokud se vychází z často opakovaného argumentu, že reforma zdravotnictví bude bolet pojišťovny, lékaře i pacienty, resp. občany, pak se nabízí otázka, komu vlastně prospěje.

POTŘEBA ROZVOJE PÉČE O ZDRAVÍ

Metody omezování zdravotnických služeb mohou sice částečně překlenout některé krizové problémy, z dlouhodobého hlediska je však žádoucí dávat přednost rozvojovým programům. Plně lze doporučit jediný a současně i velmi různorodý postup, a to usilovat o zlepšení zdraví lidí. Ve zdravotnických zařízeních se s velkým úsilím a velkými náklady spravuje to, co se už pokazilo. Zdraví, jak známo, vzniká v rodinách, školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí, pracují, odpočívají i stárnou.

V populacích, v nichž převažují chronické neinfekční nemoci, nestačí zdokonalovat časnou diagnostiku, zlepšovat terapii a rozvíjet prevenci jednotlivých nemocí. Je nezbytné si s plnou vážností uvědomit a přijmout úkoly spojené s ochranou a zlepšováním zdraví lidí, tzn. s rozšiřováním časového intervalu, který lidé prožijí ve zdraví. Stárnutí populace díky prodlužování zdravého života není tak ekonomicky náročné jako stárnutí populace v důsledku delšího života v nemoci.

Široce pojímanou péči o zdraví, která představuje komplikovaný a mnohotvárný sociální systém, lze rozdělit podle mnoha kritérií. Běžné je dělení na péči jednak o jednotlivce a jednak o populaci. Jednotlivým pacientům se věnují zejména klinické medicínské obory. Jejich slibný rozvoj je nesporný a neocenitelný. Je ovšem důležité, aby se zbytečně nezabývaly těmi zdravotními problémy, ke kterým by vůbec nemuselo dojít, kdyby byla náležitá pozornost věnována determinantám zdraví lidí. Zdravím na populační úrovni a okolnostmi, které s ním souvisejí, se zabývá obor nazývaný v anglosaských zemích Public Health.

PÉČE O ZDRAVÍ NA ÚROVNI POPULACE

Péče o zdraví populace zahrnuje širokou škálu nejrůznějších aktivit. Obor Public Health, který se věnuje zdraví lidí na úrovni populace a ve svém důsledku dbá i o zdraví skupin a jednotlivců, je definován (3) jako „organizované úsilí společnosti s cílem chránit, rozvíjet a navracet zdraví lidí. Jde o kombinaci vědeckých poznatků, dovedností i názorů směřujících k udržení a zlepšení zdraví lidí prostřednictvím kolektivních anebo sociálních aktivit. Public Health je instituce, vědecký obor i praxe“. Obor Public Health je zejména v anglosaských zemích velmi vážený medicínský a interdisciplinární obor, který výrazně přispívá ke zvyšování úrovně zdraví obyvatel.

V České republice se tato oblast někdy nazývá „veřejné zdravotnictví“, jindy hygienická a epidemiologická služba nebo péče o veřejné zdraví. Patří sem hygiena a epidemiologie, preventivní lékařství, sociální lékařství, komunitní medicína, organizace a řízení zdravotnictví, zdravotní výchova a mnohé další obory. Jsou to poměrně obtížné teoretické disciplíny s výraznými praktickými aplikacemi i nespornými ekonomickými dopady. Současně lze podotknout, že v České republice zmíněné obory nepatří k hýčkaným prioritám reformních zdravotnických snah.

Péče o zdraví se vyplatí. Zdaleka nejde jen o snižování pracovní neschopnosti. Pro rodinu i společnost jako celek je velmi cenné a současně i nesporně hospodárné, pokud se narodí zdravé dítě, během dětství příliš nestoná, bez zdravotních překážek absolvuje školu a přípravu na zaměstnání. Je jistě dobré, když během zaměstnání pracovník není často nemocný a když ve stáří si dlouho uchová svoji soběstačnost.

Investice do zdraví jsou zdravé investice. Podrobně to bylo doloženo průběhem i materiály konference, kterou pro ministry zdravotnictví evropských zemí uspořádala SZO ve spolupráci se Světovou bankou v Tallinnu v roce 2008 (4–7).

Pokud společnost a všechny její struktury podcení svůj zájem o zdraví a nedostojí své odpovědnosti za zdraví lidí, pak musí počítat s tím, že její zdraví bude horší, než by mohlo být, a že požadavky a navazující výdaje na zdravotnické služby budou zbytečně vysoké.

Lidé budou nehledě na regulační poplatky častěji chodit k lékařům, častěji a déle budou hospitalizováni. Konkurenceschopnost hospodářství poklesne. Bude potřeba víc léků a více zdravotnických přístrojů. Nabízí se otázka, komu to může vyhovovat.

Péče o zdraví lidí se nedá v plném rozsahu přenést na jednotlivce. Všeobecná teze, že především každý sám má pečovat o své zdraví, je sice pravdivá, ale současně i poněkud ošidná, neboť jednostranně zdůrazňuje odpovědnost jednotlivce a poněkud pomíjí skutečnost, že jde o sdílenou odpovědnost jedinců, rodin a mnoha dalších komponent společnosti.

Dá se očekávat, že nikdy nebudou všichni lidé plně pečovat o své zdraví. V rodině se děti o zdraví moc nestarají, ani tatínci tomu obvykle moc nedají. Zdravotní kultura rodin do značné míry spočívá na ženách, na vzdělání rodičů, a zejména na jejich sociální pozici.

Je ovšem nesporné, že mnoho lidí si své zdraví soustavně a vážně poškozuje a že to přináší jim i společnosti jako celku vážné škody. Za jednu z možností, jak to příznivě ovlivnit, bývá obvykle označována zdravotní výchova, a to ve všech jejích složkách (edukace pacientů, varování před zdravotními riziky a výchova ke zdraví) (8).

Významným cílem by se v této oblasti mělo stát zvyšování zdravotní gramotnosti.

ZDRAVOTNÍ GRAMOTNOST

Zdravotní gramotnost (9–11) je schopnost lidí rozhodovat a jednat pro zdraví v běžném životě. Obvykle se rozlišuje funkční zdravotní gramotnost spočívající na znalostech souvisejících se zdravím, interaktivní (konceptuální) zdravotní gramotnost rozvíjející dovednosti a vlastní podíl na péči o zdraví a kritická zdravotní gramotnost, kde se již předpokládá aktivní a tvůrčí role v péči o zdraví. Pokud jde o zdravotní gramotnost lékařů, zdůrazňuje se rozvoj komunikačních dovedností, a to jak s jednotlivými pacienty, tak s médii a politiky.

Zdravotní výchova a zdravotní gramotnost patří v mnoha západních a severských zemích k prioritám, neboť si jejich zdravotničtí politikové uvědomili už zhruba v sedmdesátých letech 20. století, že o zdraví lidí nerozhodují ani nákladné léky, ještě nákladnější transplantace a další nesporné a významné úspěchy špičkové medicíny, ale to, co lidé vědí, jak se staví ke svému zdraví a ke zdraví svých blízkých i zda a do jaké míry dokáží reagovat na zdravotní problémy tam, kde vznikají, tzn. v životním a sociálním prostředí, ve kterém žijí.

ROSTOUCÍ VÝZNAM SOCIÁLNÍCH DETERMINANT ZDRAVÍ

Etiologie patří k tradičním odvětvím medicíny. V každém medicínském oboru si lékaři kladou otázky týkající se příčinnosti nemocí a možností prevence. Byly vymezeny čtyři základní oblasti ovlivňující zdraví, a to životní styl, životní prostředí, biologický (genetický základ) a péče o zdraví spolu se zdravotnictvím. Bylo nalezeno i mnoho konkrétních rizikových faktorů, jejichž omezování dnes patří k samozřejmým součástem péče o zdraví. Je to například kouření, alkohol, živočišné tuky, vysoký cholesterol apod.

S dalším rozvojem výzkumu a v návaznosti na možnosti účinné prevence a podpory zdraví se ukázalo, že nestačí znát jen bezprostřední nebo blízké příčiny nemocí, ale že je žádoucí se zajímat o tzv. příčiny příčin, např. proč lidé kouří, které skupiny jsou vystaveny vysokému riziku kouření, obezity, alkoholismu apod.

Do popředí zájmu se tak postupně dostaly sociální determinanty zdraví. Na stránkách tohoto časopisu byly sociální determinanty nejednou připomenuty, od jejich základního výčtu v návaznosti na program zdravých měst (12) až po obdivuhodnou souhrnnou zprávu „Closing the gap in a generation“ (13) iniciovanou SZO a připravenou komisí předních světových odborníků, kterou vedl profesor Sir Michael Marmot, vedoucí ústavu epidemiologie na Londýnské univerzitě. Zpráva poukázala na příkré zdravotní rozdíly mezi sociálními skupinami a doložila jak odstranitelnost takových rozdílů, tak i jejich nespravedlnost (14).

Když byla zpráva v roce 2008 publikována, profesor Marmot se rozjel po světě a snažil se ji předat i vysvětlit její význam politickým představitelům. Když přijel do Indie, indický ministerský předseda ho důstojně přijal a zeptal se: „Co s tím mám dělat?“ Profesor Marmot odpověděl: „Britská vláda celou zprávu projednala a přijala plán k jejímu využití v Národní zdravotní službě. Jistě by bylo vhodné, aby indická vláda učinila něco podobného.“ Za profesorem Marmotem přijeli i Obamovi poradci a požádali ho, aby se pro prezidenta Obamu pokusil shrnout celou zprávu do jedné věty. To prof. Marmota překvapilo a poznamenal: „Do jedné věty mám shrnout zprávu, na které pracovalo 40 lidí po 7 let a která má 254 stran? No, kdyby to mělo být do jedné věty, pak by to bylo asi takhle: Pane prezidente Obamo, přečtěte si tu zprávu.“

Zpráva komise se ve Velké Británii stala předmětem několika konferencí, jichž se zúčastnili politikové i přední medicínští odborníci. Gordon Brown, tehdejší ministerský předseda, na jedné z takových konferencí připomněl výrok své babičky, která si při sledování televize posteskla: „Mám pocit, že politikové už zcela ztratili dar komunikace, i když mnohým ještě zůstal dar řeči.“

I když zpráva doporučila obsáhlý soubor opatření, která by mohla situaci příznivě ovlivnit, ukázalo se, že problematika sociálních determinant zdraví je natolik závažná, že si vyžaduje průběžnou pozornost a další konkretizaci. Například ve Velké Británii vláda nezůstala jen u pořádání konferencí a u několika navazujících opatření. Brzy po publikování zprávy se na prof. Marmota obrátil britský ministr zdravotnictví Alan Johnson se žádostí, aby se prof. Marmot pokusil aplikovat zprávu na domácí situaci.

Profesor Marmot vytvořil a vedl tým expertů, který připravil zprávu Fair Society, Healthy Lives. Zpráva byla publikována a umístěna na internet v únoru 2010 (15).

Autoři zprávy uvedli, že dosavadní zdravotně sociální opatření se týkala zdraví lidí žijících na nízké sociální úrovni. Zpráva poukazuje na existenci zdravotního a sociálního gradientu. Všichni lidé, kteří jsou níže než ti na nejvyšších příčkách, mají zdraví horší, a tím horší, čím je jejich sociální pozice nižší. Problematika zdravotních rozdílů podmíněných sociálními diferencemi se tedy netýká jen těch nejchudších, ale celé společnosti.

Zpráva popsala souvislosti mezi úrovní zdraví a dosaženým vzděláním, platem, bydlením, pracovními podmínkami a dalšími sociálními determinantami zdraví. Doložila rovněž, že snížení zdravotních rozdílů není jen záležitostí zdravotnického sektoru, a navrhla široký soubor opatření pro místní správu, zdravotníky, zaměstnavatele, dopravu, výstavbu bytů a pro mnohé další. Pokud se podaří realizovat doporučení uvedená ve zprávě, pak to bude znamenat zásadní reformu široce pojímané péče o zdraví ve Velké Británii.

Nemalou pozornost na evropské úrovni přitahují přípravné práce na nové dlouhodobé evropské zdravotní strategii – Zdraví 2020 (16). Výchozí materiály dokládají, že nová evropská strategie bude navazovat na dřívější dlouhodobé programy (Zdraví pro všechny do roku 2000, Zdraví 21).

Bude se opírat o tradiční evropské humánní hodnoty (právo na zdraví a na zdravotní péči, ekvita – spravedlnost, solidarita, trvalá udržitelnost, právo podílet se na rozhodování o svém vlastním zdraví i o zdraví společnosti, v níž lidé žijí) a bude aplikovat zejména tyto metody: mezirezortní přístup ke zdraví, průběžné sledování a hodnocení i účast občanů na rozhodování. Výrazná pozornost bude věnována zdravotním nerovnostem, sociálním determinantám zdraví i možnostem jejich příznivého ovlivnění.

Dosavadní přípravné materiály dokládají, že péče o zdraví nesmí být záležitostí jen rezortu zdravotnictví, ale celé vlády a všech orgánů veřejné správy i dalších institucí a organizací. Východiskem předznamenávajícím perspektivu účinné péče o zdraví by měla být silná sociální politika a všeobecná snaha o lepší zdraví lidí.

Cesta ke zdraví není snadná. Jak svého času výstižně napsal bývalý Hlavní lékař Velké Británie (Chief Medical Officer to the UK Government) prof. Kenneth Calman: „Úsilí o zdraví lidí je úsilím o sociální spravedlnost.“ (17).

ZÁVĚR

Cesta ke zdraví lidí nevede přes drobné účetní úpravy a privatizaci čehokoli. Není dlážděna rezignací na věrohodná data a jejich adekvátní analýzu. Ministerstvo zdravotnictví není generální ředitelství a nemocnice nejsou podniky, které mají maximalizovat zisk z peněz klientů.

Péče o zdraví, to znamená starat se nejen o zdraví. Slibným východiskem by se měl stát program Zdraví 2020. Je slušné pomáhat lidem, kteří jsou v nesnázích. Pokud by slušnost byla nahrazena chtivým kořistnictvím a étos lékaře by byl vystřídán šikovností zpeněžit trápení pacienta, pak vydělané peníze nemohou být ke štěstí. Pokud by společnost rezignovala na lidskou sounáležitost a nedovedla by se postarat o děti, nemocné, postižené a staré, pak jednostranně preferovaný ekonomický růst se jí může stát jen prokletím. Jakou perspektivu si lidé zvolí, taková bude péče o zdraví a stejně tak i zdravotnictví.

Reformu, ať už bude jakákoliv, budou realizovat zdravotničtí pracovníci. Měli by ji považovat za svou. Reforma, má-li splnit své poslání, musí být pro lidi. Zdravotnický systém je tu kvůli nim. Reforma musí respektovat a rozvíjet základní humánní hodnoty, to jí dává smysl. Konec konců, ministerstvo zdravotnictví se v angličtině nazývá Ministry of Health. Mělo by za účasti celé vlády, všech dalších komponent společnosti, a v neposlední řadě i s naší pomocí sloužit lidem a jejich zdraví.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU
Kamenice 5, 625 00 Brno
e-mail: jholcik@med.muni.cz