Časování intervence kardiovaskulárního rizika jako rozhodující faktor úspěchu

Úvod

Čtyřicátník s hypertenzí bude s velkou pravděpodobností čtyřicátník s hypertenzí a současně vysokou hladinou LDL-cholesterolu (LDL-C). Mávneme-li nad kompenzací těchto rizikových faktorů u daného muže rukou prostě jen proto, že se jedná o mladého člověka, poroste jeho kardiovaskulární (KV) riziko kumulací jejich dlouhodobého působení a vzájemnou potenciací. Terapeutická intervence má vždy vycházet z posouzení celkového KV-rizika, ve kterém však věk představuje pouze jeden z posuzovaných faktorů. V praxi lze nejlépe použít tabulky SCORE. Kompenzace hypertenze a hypercholesterol­emie má být časná a dlouhodobá. Nová doporučení ESC/EAS (Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu) pro léčbu dyslipidemie navíc ještě snižují cílové hodnoty LDL-C u osob se zvýšeným KV-rizikem. Nejrozsáhleji doložený přínos v KV-prevenci mají inhibitory ACE a statiny. Pro zvýšení adherence k léčbě jsou výhodné jejich fixní kombinace, a to zejména u mladých pacientů. Novou možností je v ČR kombinace perindoprilu a atorvastatinu v jedné tabletě – Euvascor s možností 6 dávkových kombinací.

Nová evropská doporučení pro léčbu dyslipidemie

Nová doporučení ESC/EAS (Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu) pro léčbu dyslipidemie z roku 2019 přinášejí určité změny v tabulkách SCORE. Přibyla věková kategorie pacientů nad 70 let a byla odebrána kategorie LDL-cholesterolu (LDL-C) 8 mmol/l, protože takových hodnot dosahují většinou pacienti s familiární hypercholesterolemií. Pacienti jsou nadále stratifikováni na osoby s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým rizikem fatální kardiovaskulární (KV) příhody během následujících 10 let. Při stratifikaci je nyní kladen větší důraz na zobrazovací metody. Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipo­proteinů u jednotlivých kategorií KV-rizika byly na základě výsledků studií publikovaných za poslední 3 roky v nových doporučeních ještě sníženy tab.

U jedinců s nízkým a středním KV-rizikem dle tabulek SCORE (< 5 %) se doporučuje podávání statinů (nestačí-li změny životního stylu) k dosažení cílové hladiny LDL-C. U osob s vysokým KV-rizikem dle SCORE je terapie statiny indikovány vždy [1].

Časná a multifaktoriální intervence v prevenci kardiovaskulárního rizika

Intervence má vždy vycházet z posouzení pacientova celkového KV-rizika. Dvěma nejčastěji se vyskytujícími a úzce propojenými KV-rizikovými faktory jsou hypertenze a dyslipidemie. Důraz je kladen na časnou identifikaci těchto rizikových faktorů a léčbu, která zabrání jejich přechodu do vyšších kategorií KV-rizika. Bylo zjištěno, že podávání statinů snižuje riziko KV-příhod nejvíce u osob s nejnižším KV-rizikem, a to bez ohledu na hladinu LDL-C [2]. Nelze proto podléhat mýtu, že KV-riziko u mladých osob je vždy nízké, a proto u nich není třeba hladinu LDL-C snižovat. Podle českého průzkumu publikovaného v roce 2015 zahrnujícího 960 mužů ve věku 40 let a u 851 žen ve věku 50 let mělo v těchto věkových skupinách hypertenzi 43 % mužů a 45 % žen a dyslipidemii 39 % mužů a 41 % žen (graf 1) [3]. U 101 byla zjištěna hladina LDL-C > 5 mmol/l, přičemž pouze 44 % z nich bylo léčeno statinem [3].

Současný výskyt více KV-rizikových faktorů riziko daného jedince násobí. Až 70 % českých hypertoniků má také dyslipidemii [4]. Hypertenze je u většiny pacientů (u 65 %) diagnostikována ve věku 41–60 let, dyslipidemie zhruba o 10 let později (u 65 % pacientů ve věku 51–70 let) [5]. Z pacientů s hypertenzí i dyslipidemií je v 56 % zjištěna dříve hypertenze a ve 28 % jsou oba rizikové faktory identifikovány současně [4]. Časná intervence přitom významně zkrátí celoživotní dobu expozice těmto rizikovým faktorům. Navíc bylo experimentálně doloženo, že ateroskleróza může být v počátečních stadiích zcela reverzibilní, zatímco u pokročilejších lézí je možné dosáhnout jen částečné regrese (graf 2) [6].

S cílem prevence dlouhodobé expozice KV-rizikovým faktorům již existuje koncept terapeutického přístupu k rizikovým pacientům, který spočívá v intermitentním podávání hypolipidemik již od 2. dekády života (2 roky léčby následovné 8 lety bez léčby) [6]. Bylo totiž prokázáno, že celoživotní geneticky podmíněná expozice o 1 mmol/l nižší hladině LDL-C má v porovnání s krátkodobým terapeuticky navozeným snížením této hladiny významně větší přínos pro snížení KV-rizika [7]. Podobný efekt byl pozorován i při porovnání dlouhodobého a krátkodobého snížení krevního tlaku [8].

Účinek časné léčby na KV-riziko přitom přetrvává dlouhodobě, jak ukazují výsledky sledování pacientů z KV-studií s odstupem 15–20 let. KV-mortalita byla u účastníků studie WOSCOPS po 20 letech stále nižší ve skupině s časným nasazením pravastatinu v porovnání s jedinci, kteří v zaslepené randomizované části studie dostávali placebo a následně byli převedeni na pravastatin [9], stejně jako u účastníků studie ASCOT Legacy byla po 16 letech KV-mortalita stále významně nižší ve skupině původně randomizované k atorvastatinu v porovnání s jedinci, kteří byli randomizováni k podávání placeba a na atorvastatin byli převedeni až posléze (graf 3) [10]. Efekt léčby se s délkou terapie prohlubuje. Současně nízká hladina LDL-C a krevního tlaku má přitom exponenciálně příznivý vliv na snížení KV-rizika [11].

Z uvedeného vyplývá, že přínos nízké hladiny LDL-C a normálního systolického tlaku krve roste s časem expozice a i malé snížení těchto parametrů snižuje KV-riziko, pokud trvá dostatečně dlouho. Včasná terapie tedy umožňuje méně agresivní léčbu, než jaká je nutná při pozdějším zahájení intervence.

Dosažení dostatečné adherence k léčbě

Účinnost jakékoliv farmakoterapie je podmíněna adherencí k léčbě. Adherence k léčbě je obecně nízká u onemocnění, která pacient sám nepociťuje. Hypertenze a hypercholesterolemie jsou jejich prototypem. Adherence je prokazatelně nižší u mladších pacientů, klesá s počtem denních dávek léku i s počtem tablet, které pacient užívá [12–14]. Nonadherence k antihypertenzní léčbě zvyšuje riziko KV-příhod [15]. Nonadherence k léčbě statiny zvyšuje riziko hospitalizace a celkové mortality [16]. A adherence k léčbě rapidně klesá, pokud pacient užívá jak antihypertenziva, tak statiny [14].

Bylo opakovaně doloženo, že dodržování léčby zlepšují fixní kombinace léků [17–21]. Ve studii UMPIRE provedené u pacientů s vysokým KV-rizikem byla léčba fixní kombinací cílená na kompenzaci krevního tlaku, hladiny cholesterolu a na agregabilitu trombocytů po 15 měsících spojena s významně větší adherencí k léčbě a statisticky větším snížením systolického krevního tlaku a hladiny LDL-C než podávání jednotlivých účinných látek v několika tabletách [21]. Velká retrospektivní studie s 8 406 pacienty navíc ukázala, že současné zahájení terapie hypertenze a dyslipidemie zlepšuje adherenci k oběma režimům [22].

Adherenci dále zvyšuje dávkování 1krát denně a ranní užívání léku. Statiny lze přitom podávat ráno se stejným výsledkem léčby jako při večerním podání, jehož preference je dnes spíše přežitým mýtem [23]. Bonusem fixní kombinace antihypertenziva se statinem je, že měřením krevního tlaku kontrolujeme i adherenci ke statinové léčbě.

EUVASCOR – nová fixní dvojkombinace v léčbě hypertenze a dyslipidemie

Od 1. října 2019 je pro české pacienty k dispozici fixní kombinace perindoprilu a atorvastatinu v jedné tabletě podávaná 1krát denně. Dostupná je v 6 dávkových kombinacích (5 až 10 mg perindoprilu a atorvastatin 10 až 40 mg) [24] a vhodně rozšiřuje dosavadní portfolio léčiv.

Atorvastatin a perindopril patří mezi nejlépe dokumentované účinné látky v KV-prevenci a zároveň jsou hojně užívané v klinické praxi.

Z celé řady studií dokládajících jejich přínos můžeme jmenovat studii ASCOT-LLA [25], ve které atorvastatin u pacientů s hypertenzí a dyslipidemií významně snížil výskyt závažných KV-příhod (nefatální infarkt myokardu + fatální KV-příhody) o 36 %. Ve studii EUROPA [26] vedlo podávání perindoprilu u pacientů s ICHS bez srdečního selhání k významnému snížení relativního rizika infarktu myokardu, srdeční zástavy nebo úmrtí z KV-příčin o 20 % v porovnání s placebem. Při předepisování statinů včetně fixních kombinací je pro klinickou praxi důležitá také informace, že od 1. října 2019 není nutné při nasazení statinu do dokumentace pacienta uvádět riziko KV-příhod dle SCORE. Pro statiny neplatí preskripční omezení při riziku SCORE ³ 5 %.

Závěr

V prevenci kardiovaskulárních příhod je významná časná diagnostika a léčba, která má být multifaktoriální. Hypertenze je obvykle první projev spojený se zvýšeným kardio­vaskulárním rizikem. U většiny pacientů je diagnostikována mezi 41. a 60. rokem věku. Mysleme na extrémně častý současný výskyt hypertenze a dyslipidemie – pokud zahájíme léčbu vedoucí ke snížení krevního tlaku, neměli bychom zbytečně odkládat ani léčbu vedoucí ke snížení hladiny cholesterolu a čekat na efekt režimových opatření. Diagnostika dyslipidemie u hypertonika umožní časnou intervenci a násobný příznivý účinek kompenzace obou rizikových faktorů a prevenci aterosklerózy. Jedním z nejlépe zdokumentovaných je přínos farmakologické léčby zahrnující inhibitor ACE a statin, a to zejména ve fixní kombinaci, která zvyšuje adherenci, tedy účinnost léčby. Právě takovou možnost nabízí nový přípravek na českém trhu – EUVASCOR, který obsahuje perindopril a atorvastatin v 6 různých dávkových kombinacích.

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 

michal.vrablik@centrum.cz 

www.vfn.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 17. 4. 2020