Adherencia k liečbe – dôležitá súčasť dosiahnutia účinku terapie pri chronických ochoreniach

Souhrn

Kardiovaskulárne ochorenia, predovšetkým artériová hypertenzia, diabetes mellitus a dysliproteinémia, sa v posledných desaťročiach stávajú významnou príčinou vzostupu morbidity a mortality a sú zásadným problémom zdravotníckych systémov po celom svete. Napriek postupnému skvalitňovaniu zdravotnej starostlivosti aj snahám o zvýšenú informovanosť odbornej i laickej verejnosti nedosahujeme očakávané výsledky v zlepšení zdravotného stavu populácie. Príčiny sú mnohoraké, jednou z významných je i nonadherencia, ktorú WHO identifikovala ako zásadný problém zdravia populácie, dôležitý a modifikovateľný faktor, ktorý znižuje účinnosť liečby a negatívnym spôsobom poznamenáva zdravotný stav populácie, znamená výrazný vzostup nákladov.

Kľúčové slová/Klíčová slova:
adherencia, adherencia lekára k odporúčaným postupom, hodnotenie adherencie, nonadherencia, perzistencia, prevencia nonadherencie

Úvod

Podmienkou úspechu poskytovania zdravotnej starostlivosti (ZS) chorým s chronickými, najmä kardiovaskulárnymi ochoreniami (KVO) je spolupráca pacienta, jeho ochota akceptovať odporúčania lekára. V odbornej i laickej verejnosti často prevláda predstava, že po návšteve zdravotníckeho zariadenia, stanovení diagnózy ochorenia a nastavení pacienta na liečbu príde automaticky liečebný úspech. Reálna prax prináša napriek postupu lekára lege artis i opak, neuspokojivú odpoveď chorého na liečbu, až zlyhanie farmakoterapie. Dôvodom býva často neochota, resp. neschopnosť pacienta k spolupráci – nonadherencia. Jej miera vzhľadom k doterajšiemu nezáujmu, eventuálnej neschopnosti ju hodnotiť a merať, nám zostáva utajená. Napriek tomu, že lekár obvykle nemá dostatočné a hodnoverné informácie o ochote pacienta k spolupráci, postupuje pri neúspechu liečby rutinným spôsobom. Zvýši dávku lieku, zmení liek, zvolí kombinácie liekov, aplikuje odlišný liečebný prístup. WHO identifikovala nonadherenciu ako zásadný problém zdravia populácie, dôležitý a modifikovateľný faktor, ktorý znižuje účinnosť liečby a negatívnym spôsobom poznamenáva zdravotný stav populácie, znamená výrazný vzostup nákladov [1].

Terminológia

Donedávna najčastejšie používaným termínom v odbornej literatúre bol pojem kompliancia, ktorý vyjadruje skôr pasívne dodržiavanie pokynov lekára. Adherencia ako termín dominuje v odbornej literatúre, zvýrazňuje aktívny prístup pacienta. Barofsky ju charakterizuje ako aktívne, dobrovoľné zapojenie pacienta do managementu ochorenia, ktoré je výsledkom vzájomnej dohody s pacientom, súhlasiacim s priebehom liečby a ochotou zdieľať spoluzodpovednosť s lekárom [2]. Novším je pojem konkordancia, Treharne et al ju definujú ako najtesnejší spôsob spolupráce lekára s pacientom, ako proces poučenia sa, prijatia konsenzu, ktorý vedie k dohodnutému liečebnému procesu, v ňom sú obsiahnuté ich individuálne názory. Smeruje k podpore pacienta v užívaní liekov, pričom sa vyžaduje priebežné hodnotenie a kontrola liečby. Závisí od schopnosti pacientov robiť vlastné kvalifikované rozhodnutia, ktoré prijímajú dobrovoľne [3]. Prístup k liečbe určujú i ďalšie termíny.

Nonadherencia primárna

Zhruba 25–30 % pacientov si nevyzdvihne predpísaný liek. Ako príčinu udalo 51 % respondentov, že liek nepotrebujú, 21 % liek nechce užívať, pre 10 % pacientov je cena lieku vysoká a 5 % pacientov uvádza, že liek v lekárni nemali [4].

Nonadherencia sekundárna

Chovanie pacienta po vyzdvihnutí lieku. Podla autorov Vawter et al [5] dominujú neschopnosť zapamätať si pokyny (32,40 %), komplikovanosť užívania (28,40 %), cena lieku a tým „šetrenie“ poddávkovaním (22,60 %), nežiadúce účinky liekov (12,50 %).

Perzistencia

Schopnosť pacienta dodržiavať pokyny lekára v dlhšom časovom úseku. Najmä u ochorení, ktoré sú vo včasnom štádiu „bezpríznakové“, u ktorých sa až neskôr prejavujú komplikácie – artériová hypertenzia, dyslipoproteinémie, DM.

Racionálne nedodržiavanie rád lekára / Intelligent/rational/knowledgeable non-adherence

Podmienkou adherencie je systémovo daný predpoklad, že postup a pokyny lekára sú odborne správne, situácii primerané a vyhovujú individuálnym preferenciám pacienta. Jeho racionálne chovanie znamená dodržiavanie pokynov a rád lekára. Pacient má samozrejme plné právo na poučenie lekárom, na relevantnú informáciu, ale má plné právo pokyny odmietnuť. Podľa Vermeire et al je akceptovateľná v situácii, keď je z pohľadu pacienta racionálny dôvod pre nedodržanie pokynov lekára. Napríklad nesprávna diagnóza ochorenia, neindikovaná preskripcia, nerešpektovanie kontraindikácií lieku, výskyt nežiadúcich účinkov liečby (NUL), alebo prišlo k zásadnej zmene v priebehu chronického ochorenia [6].

Adherencia bieleho plášťa / White coat adherence

Chronický pacient užívajúci lieky sporadicky začne pred návštevou lekára pravidelne užívať predpísané lieky. Pri jednorazovom kontakte v ambulancii má aktuálny TK, glykémiu a podobne v hodnotách cieľových parametrov. Po návšteve lekára pokračuje v nepravidelnom užívaní liekov, čím ohrozuje vlastné zdravie rizikom neželaných komplikácií. Iným prekvapením pre lekára môže byť pacientom nepriznané náhle vysadenie liečby a rebound fenomen, prípadne náhly znovu začiatok liečby po liekových prázdninách a nadmerné účinky lieku.

Nonadherencia k odporúčaným postupom

Nemusí sa vzťahovať len k pacientovi, ale môže byť aplikovaná v priamej súvislosti s dodržiavaním zásad poskytovania ZS podľa odborných odporúčaní. Napriek dlhoročnému úsiliu vyjadrenom množstvom štúdií a programov na zlepšenie kvality a bezpečnosti ZS sa nedarí efektívne implementovať získané poznatky z medicínskeho výskumu do praxe, čo je výsledkom analýz z posledných rokov [7]. Pri porovnávaní liečby odporúčanej EBM v publikácii Laššánová et al [8] pri prepustení z nemocnice v klinických štúdiách pacientov po infarkte myokardu (IM) preskripcia v odporúčaniach indikovaných liekov postupne klesala od antitrombotík – v priemere na úrovni 90 %, cez ACEI, betablokátory až po hypolipidemiká s priemernou úrovňou adherencie k predpisu 35 %. V inej štúdii sa preukázala diskrepancia medzi subjektívnymi pohľadmi lekárov na vlastnú prax a skutočne poskytnutou ZS. Viac ako 75 % poskytovateľov uviedlo, že odporúča vyšetrenie HbA_1c , ale len asi 50 % pacientov malo dokumentované jeho vyšetrenie v systéme zúčtovania. Len jedna tretina pacientov uviedla, že im lekári odporučili tento test. Takmer všetci lekári uviedli, že odporúčajú každoročné očné vyšetrenie, len 43 % pacientov uviedlo, že im ho lekár navrhol. Nonadherencia lekárov ku odporúčaniam poukazuje na nedostatky vo vedomostiach, problémy s implementáciou odporúčaní, alebo problémy s adherenciou pacientov. Pozornosť je treba zamerať na všetky definované oblasti [9].

Hodnotenie adherencie

Adherencia má výsostne národný charakter, údaje sú medzi krajinami ťažšie porovnateľné, skôr len v určitých zovšeobecneniach. Jej meranie a hodnotenie nie je štandardizované, definície, terminológia a preferencia metód sú odlišné v jednotlivých krajinách. Hodnotiace dáta sú rozličné podľa použitých kritérií, zloženia skúmanej populácie, zvolenej metódy k jej hodnoteniu. Doteraz nebolo definované žiadne kritérium, ktoré by exaktne určilo a pre potreby praxe predikovalo adherenciu. Situáciu sťažuje i poznanie, že akákoľvek snaha lekára o monitorovanie a hodnotenie adherencie je sprevádzaná i zmenou chovania hodnoteného pacienta. Príkladom sú výborné výsledky v klinických štúdiách a rozpaky nad výsledkami v reálnej praxi. Označenie pacienta za nonadherentného je často len arbitrážnou hranicou, nevyjadruje vždy komplex problematiky.

Za základné piliere adherencie určila WHO zdravotnícky systém (včítane zdravotníkov), liečbu, chorobu a osobnosť pacienta, socioekonomické možnosti. V širšom ponímaní nesmieme zabúdať na ďalšie faktory, ako je ochota k režimovým opatreniam, dodržiavanie diéty, pohybovej aktivity, denného režimu a podbne, i ked najčastejším je hodnotenie farmakoterapie. Vo väčšine štúdií považujeme za adherentného pacienta užívajúceho medikáciu viac ako na 80 % – úplná medikácia, čiastočná tvorí 50–70 % užívania medikácie, nonadherencia 0–50 %.

Klinický dopad nonadherencie

Klinický dopad nonadherencie je závažným problémom. Adherencia k liečbe artériovej hypertenzie sa v publikácii Carro et al uvádza podľa rôznych zdrojov v rozpätí 50–70 % [10]. Elzubier et al udávajú, že pacienti s adhe­renciou dosahujú až 98% kontrolu TK, pacienti s non­adherenciou – dosahujú len 18% kontrolu TK [11]. Podľa Psatty et al pacienti s nižšou ako 80% adherenciou k užívaniu liekov majú 4-násobne vyššie relatívne riziko kardio­vaskulárnych príhod [12]. Nízka adherencia k liečbe DM vyúsťuje do zbytočného utrpenia pacientov a do rastu nákladov. Nedostatočná kontrola a neadekvátna liečba DM môže skrátiť očakávanú dĺžku života o viac ako o 5–10 rokov [13]. V štúdii z USA bola výsledkom nonadherencie k užívaniu perorálnych diabetík (PAD) skutočnosť, že len 43 % pacientov s diabetom 2. typu (DM2T) dosahuje hladiny HbA_1c < 7 %, tak ako je odporúčané Americkou diabetologickou asociáciou [14]. Ďalšie štúdie z USA potvrdzujú nonadherenciu k perorálnym diabetikám (PAD) v rozpätí od 13–64 %, nonadherenciu k podávaniu inzulínu v rozpätí od 19 % do 46 % [15]. Štúdia Cost of Diabetes v Európe preukázala, že len 28 % pacientov liečených pre DM2T dosahuje dobrú kontrolu glykémie [16]. Podla štúdie Lau et al pacienti s DM2T majú zvyčajne komorbidity , ktoré robia ich liečebné režimy ešte zložitejšími. Arteriálna hypertenzia, dyslipoproteinémie, obezita a depresia sú samy o sebe známe nízkou adherenciou, zvyšujú pravdepodobnosť horších výsledkov ZS. V štúdii zo severozápadu USA v populácii pacientov s DM2T v roku 2001 bola zistená non­adherencia (užitie menej ako 80 % dávok lieku) k liečbe PAD 28,9 %, k antihypertenzívnej liečbe 18,8 % a k hypolipidemickej liečbe 26,9 %. Pacienti, ktorí mali adherenciu k PAD < 80 % mali vyššie riziko hospitalizácie (odds ratio 2,53; 95% CI 1,38–4,64), zatiaľ čo nonadherencia k antihypertenzívnej a hypo­lipidemickej liečbe nebola signifikantne spojená s častejšou hospitalizáciou [17]. Salas set al v retrospektívnej kohortovej štúdii 11 532 pacientov s DM2T hodnotili adherenciu k užívaniu PAD, antihypertenzív, hypo­lipidemík. V dlhodobom sledovaní mali nonadherentní pacienti vyššie hodnoty HbA_1c, systolický a diastolický tlak krvi (TK), a LDL-cholesterol. Nonadherentní pacienti boli častejšie hospitalizovaní zo všetkých indikácií (23,2 % vs 19,2 %, P < 0,001) a mali vyššiu mortalitu zo všetkých príčin (5,9 % vs 4,0 %; p < 0,001). Národné odporúčania určujú dodržiavanie cieľových parametrov kompenzácie DM, hodnôt HbA_1c, TK, kontrolu lipidov ako kľúčové pre prevenciu komplikácií DM2T. Napriek uvedeným odporúčaniam len 43 % pacientov s DM2T dosahovalo cieľové hladiny HbA_1c, 29 % hodnoty TK a 52 % hladiny LDL-chole­sterolu [18]. Prínos statínovej liečby u indikovaných pacientov je dostatočne známy, ale adherencia k liečbe je pomerne nízka. Napríklad v štúdii WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) menej ako 40 % pacientov v pôvodnej skupine pacientov so statínovou liečbou ho užívalo 5 rokov po ukončení štúdie [19]. V ďalšej štúdii nastal najväčší pokles adherencie k liečbe statínmi počas prvých 6 mesiacov liečby a iba 25 % pacientov si udržalo prijateľnú úroveň 5 rokov po začatí liečby [20]. U pacientov s s ischemickou chorobou srdca (ICHS) bola v najnovšom prieskume zistená 26% miera nonadherencie so statínmi, čo sa zase spájalo s 85% nárastom celkovej mortality [21]. V štúdii s pacientmi po akútnom koronárnom syndróme miera nepretržitého užívania statínov klesla na 44 % po 3 rokoch [22]. Adherencia k odporúčanej liečbe statínmi u pacientov po cievnej mozgovej príhode rapídne klesá po prepustení z nemocnice a sotva polovica týchto pacientov pokračuje v liečbe po 2 rokoch [23].

Ekonomický dopad nonadherencie

Tu dominuje artériová hypertenzia – Mc Combs et al uvádzajú zaujímavý údaj z USA, kde sledovali 7 741 hypertonikov a zistili, že vynechávanie liečby a striedanie liekových režimov zvyšuje ročné náklady na starostlivosť o hypertonikov o 26,9 milónov dolárov [24]. Podľa autorov Flack et al neadekvátna kontrola TK znamená ročne viac 40 000 kardiovaskulárnych (KV) príhod, viac ako 8 000 úmrtí a 964 mili­ónov dolárov nepriamych nákladov [25]. Garner po zhodnotení dopadu adherencie na náklady pri liečbe artériovej hypertenzie uvádza, že zvýšenie čiastočnej adherencie z 20–80 % na optimálnu adherenciu > 80 % by ročne ušetrilo 800 miliónov dolárov (USD), 600 náhlych CMP na 100 000 osôb [26]. Diabetes mellitus je ďalším problémom nonadherencie, u ktorého kombinácia záťaže zdravotníctva a ekonomiky je až neúnosná a rastúca. Štúdia CODE2 ukázala, že celkové náklady na liečbu viac ako 10 miliónov pacientov s DM2T v hodnotených krajinách boli približne 29 miliárd dolárov, čo predstavuje v priemere 5 % z celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť v každej krajine. Priame náklady na komplikácie súvisiace so zlou kontrolou diabetu sú 3 až 4-krát vyššie ako u pacientov s dobrou kontrolou. Nepriame náklady (výrobné straty v dôsledku pracovnej neschopnosti, predčasného odchodu do dôchodku a predčasného úmrtia a pod) sú približne rovnakej veľkosti ako tieto priame náklady. Podobné výsledky boli zistené v iných štúdiách [27,28,29]. Nonadherencia k užívaniu PAD je vo všeobecnosti spojená s vyššími nákladmi na zdravotnú starostlivosť (ZS). V štúdii autorov Balkrishnan et al bol vzostup adherencie k užívaniu PAD o 10 % spojený so znížením celkových ročných nákladov na ZS o pacientov s DM2T v priemere o 8,6 % [36]. Mnohé štúdie potvrdzujú vzostup nákladov na ZS asociovaný s vyššími hodnotami HbA_1c . Napríklad priemerné ročné náklady u pacientov s HbA_1c < 8 % boli 4 475 USD, zatiaľ čo pre tých, ktorí dosahovali v priemere HbA_1c > 10 % boli 8 088 USD [30]. Výsledky štúdií, v ktorých boli určené hodnoty HbA_1c ako kritérium metabolickej kompenzácie, potvrdzujú pozitívne ovplyvnenie farmakoekonomických ukazovateľov, pokles nákladovosti poskytnutej ZS, zlepšenie kvality života a predĺžené prežívanie pacientov s DM2T [31,32]. Pri hodnotení problematiky dyslipoproteinémie Peterson a McGhan v prípade pacientov, ktorí dodržiavali statínovú terapiu takmer na 100 % vs pacienti, ktorí nedodržiavali určené postupy, bola ušetrená suma prepočítaná na jeden rok života 4 500 USD až > 250 000 USD podľa veku pacienta, prítomnosti alebo absencie rizikových faktorov a podľa toho, či sa statíny používali v primárnej alebo sekundárnej prevencii [33].

Prevencia nonadherencie

Závisí od určenia príčin. Aktuálnym problémom sa stáva záplava prevažne negatívnych a obavy vzbudzujúcich informácií na internete o negatívnych účinkoch liekov na kardiovaskulárne ochorenia, najmä statínov. Navodzuje nepodložený strach pacientov a lekárov ohľadne možných nežiadúcich účinkov liečby, najmä u ochorení, ktoré v iniciálnych štádiách prebiehajú bez významnej symptomatológie. Situáciu zhoršuje nedostatočné vnímanie rizík neliečených ochorení, postrádané sú pozitívne informácie o dlhodobých prínosoch liečby kardiovaskulárnych ochorení [34]. Stúpajúci je význam masmédií, nových možností komunikácie, dôležitý je prístup zdravotných poisťovní – využitím možností malefikácie a bonifikácie. V ovplyvňovaní adherencie je dôležitá schopnosť lekára, ale nezanedbateľné sú úlohy štátu – vytváranie podmienok pre poskytovanie ZS na požadovanej európskej úrovni, zaangažovanie pacientskych organizácií na výchove k pozitívnemu prístupu pacientov, celospoločenské projekty špecifickej zdravotnej výchovy obyvateľstva. Doteraz dominujúce zameranie zdravotníctva v zlepšovaní adherencie výlučne na edukáciu je nedostačujúce. Výskumy zamerané na edukáciu diabetikov preukázali, že vedomosti samo o sebe sú nedostatočné na zmeny v chovaní pacienta. Zaujímavým sú výsledky metaanalýzy, ktorá preukázala, že vzdelávanie o self-managemente zlepšuje glykémie v bezprostrednej nadväznosti. Avšak prínos klesá 1–3 mesiace po zásahu, čo naznačuje, že sa správanie pacienta v priebehu času mení a sú potrebné niektoré ďalšie zásahy na zotrvaní na aktivite self-managementu [35]. Metaanalýza intervenčných štúdii s cieľom zlepšiť self-management potvrdila, že kombinácia behaviorálne intervečných techník s poskytovaním informácií je účinnejšia ako len poskytovanie informácií. Všeobecne platí, že literatúra podporuje význam edukácie, ale výskum by mal určiť, ktoré intervencie fungujú najlepšie s rôznymi typmi pacientov [36]. Motivujúca zdravotná starostlivosť orientovaná na pacienta by mala identifikovať prekážky v adherencii. Na jej posilnenie sú sľubnými motivačné stratégie a komplexné intervencie zasahujúce jej všetky zložky, ale vyžadujú potvrdiť v EBM.

Záver

Nonadherencia je jednou z príčin nedostatočnej úspešnosti ZS. Dôvody sú multifaktoriálne, tomu musia zodpovedať stratégie zlepšovania adherencie. Návrhy ako zlepšiť danú situáciu závisia iba z časti na zdravotníctve a zdravotníckom personáli, jednostranné úsilie výlučne zdravotníkov neprináša očakávaný výsledok. Väčšina je závislá na spoločenskom systéme, zdravotnej politike štátu, ekonomike a záujme riadiacich pracovníkov vôbec. Do riešení problému je dôležité angažovať celú spoločnosť, nevyhnutná je široká spolupráca naprieč všetkými zložkami spoločnosti. Hlavný faktor určujúci kvalitu i dĺžku života je psychosociálny stav spoločnosti určujúci životný štýl občanov. Dôležitá je dôvera občanov vo vedenie krajiny, ktoré zlepší morálne parametre spoločnosti a zaistí mierny, ale trvalý rast ich ekonomickej situácie. Vzdelaný, demokraticky orientovaný občan chápe možnosti vlastnou aktivitou ovplyvniť svoj zdravotný stav. Na druhej strane málo vzdelaný občan ľahšie podľahne pesimizmu a frustrácii a stáva sa pasívnym i vo vzťahu k vlastnému zdraviu. Vzdelanostná úroveň slovenskej populácie a jej životný štýl je stále nedostatočný [37]. Ďalší vývoj zdravotného stavu obyvateľov SR nebude závisieť iba od pozitívnych zmien v organizácii zdravotníctva, ale hlavne od celkového vývoja spoločnosti, rešpektujúcej normy civilizovaného sveta.

Doručené do redakcie/ Doručeno do redakce/Received 12. 1. 2017

Prijaté po recenzii/ Přijato po recenzi/Accepted 3. 2. 2017

prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc. 

gajdosik@nz.psg.sk