Fantomová bolest – klinický obraz a léčba

Souhrn

Fantomová bolest končetiny není ojedinělý typ chronické bolesti, vede k funkčnímu oslabení a má negativní vliv na kvalitu života. Současně s tímto zvláštním typem bolesti se vyskytuje i pahýlová bolest. Fantomová bolest je klasifikována jako neuropatický typ bolesti. Klinický obraz fantomové bolesti končetiny je pod vlivem celé řady faktorů, jako je výskyt bolesti v předamputačním období, místo amputace, pohlaví atd. Exaktní patofyziologický mechanismus podmiňující vznik fantomové bolesti zatím nebyl definován. Značný význam pravděpodobně mají periferní a centrální neuroplastické změny zahrnující kortikální reorganizaci. Důležitá role je přikládána tzv. „zrcadlovým“ neuronům uloženým v prefrontálním kortexu. Význam preemptivní analgezie v prevenci fantomové bolesti nebyl přesvědčivě potvrzen. Optimálních výsledků lze dosáhnout prostřednictvím multimodální terapie.

Klíčová slova:

fantomová bolest – pahýlová bolest – neuroplasticita – multimodální léčba

FANTOMOVÁ BOLEST – DEFINICE

Je to bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstraněné části lidského těla, zpravidla již v jeho integritě neexistující.

Koncept fantomové bolesti (FB) poprvé zmínil v 16. století francouzský chirurg Ambroise Pare. Tento pojem se nejčastěji týká amputované končetiny, zejména dolní, ale FB se může vyskytovat i po odstranění jiných tělesných partií, jako např. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, nosu, penisu, po enukleaci očního bulbu, ale i po chirurgickém odstranění viscerálních orgánů, např. po amputaci rekta (fantomové tenezmy). Fantomová bolest se vyskytuje i u transverzálních lézí míšních a u některých onemocnění spojených s kompletní denervací (lepra, postherpetická neuralgie). Fantomová bolest končetiny (FBK) je nejčastější a klinicky nejvýznamější. Syndrom FBK popsal detailně v 19. století válečný chirurg Silas Weir Mitchell [1]. Tento text je nadále zaměřen na problematiku FBK. Syndrom fantomové končetiny je přirozeným důsledkem každé amputace a nepředstavuje vždy léčebný problém. Zahrnuje v sobě i jiné senzorické vjemy, než je bolest. Z popisného a klinického hlediska je výhodné rozlišovat tyto jednotky:

• fantomové pocity (senzace) – nebolestivé vnímání a uvědomování si již neexistující končetiny,
• fantomová bolest – bolestivé pocity, které jsou vztaženy k amputované části končetiny,
• pahýlová bolest – bolest v místě vlastního amputačního pahýlu.
•  

EPIDEMIOLOGIE

Příčinou amputace končetiny jsou nejčastěji vaskulární onemocnění, diabetes mellitus, trauma a nádorová onemocnění. Počet traumatických amputací dramaticky stoupá s válečnými konflikty (Irák, Afghánistán). Nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé podklady pro exaktní stanovení incidence FBK a dostupné literární údaje kolísají v rozsahu 2–97 % operovaných jedinců. Nedávno ukončené studie uvádějí výskyt FBK u 78 % válečných traumatických amputací [2]. U nemocných po amputaci u ischemické choroby dolních končetin byla zjištěna obdobná incidence FBK (78,8 %), přičemž pahýlová bolest se vyskytla v 51,2 % případů [3]. Prudká nesnesitelná bolest se vyskytuje u méně než 10 % nemocných s amputací končetiny.

PATOFYZIOLOGICKÝ MECHANISMUS

Patofyziologický mechanismus podmiňující vznik FBK není doposud přesně stanoven. Jde o velmi složitý multifaktoriální fenomén. Každá organická léze periferního nervu má za následek významné morfologické, neurochemické a patofyziologické změny v periferních nervových vláknech, spinální míše a mozku, jež se dynamicky v čase mění v duchu tzv. neuroplasticity. Pro vznik FBK je rozhodující náhlé přerušení normální senzorické aktivity, kterou pak nahradí abnormální aferentace [4]. Na míšní úrovni v oblasti zadních rohů míšních lze zaznamenat zvýšenou neuronální aktivitu a rozšíření receptivní oblasti – obraz centrální senzitizace a zapojení fenoménu „wind up“ [5]. Somatická kortikální reprezentace (tělesné schéma) je geneticky determinovaná. Není to statický fenomén, ale může se pod vlivem významných faktorů (ztrátové poranění, následné prudké změny v aferentaci, bolest) dynamicky měnit. Právě strukturální změny v somatosenzorickém kortexu a v oblasti tzv. „pain matrix“ jsou považovány za důležitý faktor vzniku FB. Obecně se uplatňují vlivy periferní (amputační pahýl a disekovaný periferní nerv), centrální (spinální mícha a mozek) a psychogenní.

1. Periferní mechanismy:

• nervová hyperexcitabilita a spontánní chaotická aktivita aferentních vláken („firing“),
• neuromy a jiné mechanické iritační faktory v oblasti amputačního pahýlu,
• snížení perfuze v amputačním pahýlu,
• zvýšený tonus a spasmy svalových skupin amputačního pahýlu,
• dysfunkce sympatiku.

2. Centrální mechanismy:

• míšní změny ve smyslu neuroplasticity zejména v oblasti zadních rohů míšních,
• mozková kůra, talamus a další supraspinální struktury integrují konečný obraz fantomové bolesti (viz vliv stresu a emocí na průběh FB); velký význam je dnes přikládán restrukturalizaci a reorganizaci somatosenzorického kortexu [6]; uplatňuje se tzv. paměť bolesti (bolest v předamputačním období zvyšuje incidenci fantomové bolesti), která s alterací senzorického homunkula může podmiňovat průběh a obraz FBK

3. Psychogenní mechanismy:

• Osobnostní faktory mohou hrát určitou roli. Má se za to, že pravděpodobnost výskytu FBK je vyšší u povahově rigidních jedinců. Stres, vyčerpání, úzkostný stav, deprese s tendencí ke katastrofizaci významně přispívají rozvoji a udržování FB.

KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE

Je třeba rozlišovat mezi fantomovými pocity, fantomovou bolestí a pahýlovou bolestí.

Fantomové pocity jsou velmi běžnou halucinací u nemocných po chirurgické nebo traumatické amputaci. Bývají nejsilnější po amputacích nad loktem a nejslabší po amputacích pod kolenem. Jsou častější na dominantní končetině. Vyskytují se téměř u 100 % nemocných po amputaci. Fantomové pocity jsou někdy prožívány s vysokým stupněm věrohodnosti, prakticky identickým s reálnou skutečností. Jsou ve své kvalitě vysoce variabilní. Přesto lze rozlišit tři kategorie:

1. jednoduché pocity – dotyk, teplo, chlad, svrbění, tlak a jiné,
2. komplexní pocity – pozice, délka a objem končetiny,
3. pocity pohybu končetiny – volní, spontánní pohyby.

Časem dochází k tzv. regresivní deformaci fantomu (zmenšení jeho velikosti a délky) a teleskopickému efektu (tj. posun distálních tělesných partií proximálně, např. po amputaci nad loktem může ruka časem jakoby nasedat přímo na rameno).

Fantomová bolest se objevuje asi u 50–75 % pacientů v prvním týdnu po operaci. Je častější u žen a má u nich i vyšší průměrnou intenzitu [7]. Její nástup může být zpožděn o měsíce a roky [8]. Rizikovým faktorem pro vznik FBK je výskyt bolesti v předamputačním období [9]. Na fantomové končetině bývá bolest preferenčně lokalizována distálně. V kvalitě FBK je vysoká individuální variabilita. Nemocní nejčastěji popisují bolest jako pálivou, palčivou, štípavou (tyto deskriptory bolesti jsou spojeny s redukcí perfuze amputačního pahýlu a nižší kožní teplotou), někdy jako křečovitou, mačkavou, svíravou (tyto deskriptory provází zvýšení svalové tenze v amputačním pahýlu s korelací na EMG). Bolest bývá charakterizována i jako řezavá, bodavá, drtivá, kroutivá nebo jako píchání jehlou či bodnutí nožem. Fantomová končetina je často vnímána v nepřirozeném překrouceném postavení. Někteří nemocní mají ataky ostré, mučivé, ale relativné krátké bolesti. Zdá se, že FBK je častější tam, kde nemocní již měli předamputační bolest. Pak mívá podobný charakter a lokalizaci. Kvalita, intenzita a frekvence FBK jsou modulovány a spouštěny řadou vnitřních a zevních faktorů (fyzikální a emoční vlivy, kašel, močení, defekace, sexuální aktivity, meteorotropní vlivy…). Obecně má FBK neuropatický charakter. FBK se zpravidla postupně snižuje a u některých nemocných může za 1–2 roky úplně zmizet [10].

Pahýlová bolest se vyskytuje až u 50 % případů a bývá spojena, ale ne vždy, s lokálním patologickým nálezem (neurom, kostní prominence, jizva, ischemie). Je lokalizována do pahýlu po amputaci, často poblíž jizvy, kde je někdy možno identifikovat známky abnormálního čití typu hyperestezie a alodynie. Je popisována jako zvýšená lokální bolestivost, někdy jako bodavá či elektrizující bolest. Palpace nebo bodnutí jehlou může spouštět paroxysmus ostré vystřelující bolesti, která nabývá a ubývá na intenzitě a může trvat řadu hodin. Obecně má pahýlová bolest smíšený charakter (nociceptivní a neuropatická komponenta). Incidence FBK je signifikantně vyšší u nemocných s dlouhodobou pahýlovou bolestí. Pahýlová bolest zpravidla s časem ubývá a postupně mizí.

LÉČEBNÝ POSTUP

Jelikož doposud nebyla přesně stanovena patofyziologie a mechanismus FB, není možné ani určit jednoznačně úspěšnou léčebnou strategii. Byla proto navržena řada léčebných postupů, jejichž úspěšnost často nepřekračuje efektivitu placeba (tj. 30 %). Obecně platí, že stejně jako u jiných syndromů chronické bolesti léčebný postup závisí na typu bolestí, její tíži a stupni funkčního oslabení nemocného. Nejlepší výsledky přináší multimodální terapie (tzn. kombinace metod farmakologických, nefarmakologických a intervenčních). Vlastní léčba zahrnuje profylaxi FB, postupy farmakologické, neinvazivní nefarmakologické, intervenční a jejich kombinace.

PROFYLAXE

Spočívá v ovlivňování bolesti již od počátku jejího vzniku. Tzn. ne až po amputaci, ale při vzniku léze, která k amputaci vedla. Např. spočívá v intenzivní léčbě bolesti při diabetické polyneuropatii (podle kritérií pro léčbu neuropatické bolesti) nebo v léčbě ischemické bolesti (chirurgická léčba, analgetická léčba podle WHO, svodné techniky). Předpokládá se, že dokonalá preemptivní analgezie před amputací končetiny i s využitím svodných technik může významně snižovat tendenci k rozvoji FBK. Výsledky klinických studií však zatím tento předpoklad jednoznačně nepotvrzují. V jedné studii, kde byla zahájena epidurální analgezie nebo intravenózní, pacientem kontrolovaná analgezie 48 hodin před amputací a vedena 48 hodin po amputaci je referován v průběhu šesti měsíců pokles intenzity bolesti [11]. Fantomovou bolest končetiny snižovala i protrahovaná perineurální infuze s 0,5% ropivakainem [12]. I když účinnost cíleně vedené preemptivní analgezie nebyla doposud spolehlivě prokázána, je to postup velmi humánní a etický.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Těžiště léčby FBK by mělo být v první řadě založeno na neinvazivních postupech. Přínosné mohou být postupy farmakologické a nefarmakologické.

Farmakoterapie

Neexistuje specifický farmakologický postup jednoznačně efektivní u FBK. Indikovaná je léčba podle doporučeného postupu pro léčbu neuropatické bolesti [13, 14]. Přínosná mohou být:

Antidepresiva (AD) – I. generace AD (amitriptylin, nortriptylin, imipramin, klomi­pramin) je podle literárních údajů a počtu kontrolovaných studií nejefektivnější. Další možností jsou AD typu SNRI (duloxetin, venlafaxin), jež mají u neuropatické bolesti prokázanou účinnost. Obecně jsou AD v první linii indikována zejména tam, kde FBK má charakter kontinuální dysestezie (pálivá, palčivá bolest), v druhé linii když jde o paroxysmy vystřelujících a lancinujících bolestí. AD (amitriptylin) mohou být přínosná i jako složka preemptivní analgezie v předoperačním období.

Antikonvulziva (AK) – AK jsou v první linii indikována tam, kde FB má charakter paroxysmů vystřelujících neuropatických bolestí. Lékem první volby jsou gabapentinoidy – gabapentin a pregabalin. Další možností je enacarbil (prodrug gabapentinu) se zlepšenou biologickou dostupností než gabapentin. V úvahu připadají i starší AK (karbamazepin, klonazepam, val­proáty), ale jejich užívání je zatíženo vyšším výskytem nežádoucích účinků a lékových interakcí.

Analgetika – podle kritérií pro farmakoterapii chronické nenádorové bolesti (analgetický žebříček WHO) včetně opioidů [15]. Na základě výsledků klinických studií je opioidem první volby u FB morfin [16, 17].

Adjuvantní analgetika – alfa-2 agonisté (klonidin, tizanidin), lokální anestetika, GABA agonisté (baklofen), NMDA antagonisté (ketamin, memantin), kalcitonin, betablokátory, centrální myorelaxancia (tizanidin), kalcitonin, kanabinoidy (léčebné konopí, Sativex). Tato skupina farmak může být v individuálních případech rovněž účinná, ale nejde o léky první linie a důkazy o účinnosti nejsou dostatečné.

Lokální léčba – léčebná náplast s 8% kapsaicinem může být účinná tam, kde lze identifikovat zónu abnormálního čití. Efektivní může být i lokální aplikace botulotoxinu A do oblasti hyperestezie a alodynie na amputačním pahýlu.

Zásady farmakoterapie:

Titrační dávkování ‒ začínáme od nízkých dávek a v řádu dní hledáme efektivní dávku. Vysoká úvodní dávka může nežádoucími účinky diskvalifikovat analgeticky účinný lék.

Z hlediska strategie farmakoterapie je vhodné začít s jedním antineuropatickým agens a po určité době vyhodnotit léčebnou odezvu. Případné kombinace farmak (např. AD + AK + analgetikum) jsou na místě následně.

Nefarmakologické postupy

TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) – je stimulace povrchu těla přiloženými elektrodami specifickou charakteristikou elektrického proudu. Je možno využít ambulantních samoobslužných přístrojů. Aplikace je možná na pahýl i kontralaterální končetinu [18]. Výhodou jsou minimální vedlejší efekty. Dlouhodobá intenzivní domácí aplikace se z teoretického hlediska může podílet na restituci kortikální cytoarchitektoniky. To je dnes považováno za důležitou podmínku ovlivnění některých forem FBK. Výhodou domácí aplikace TENS je i jistý způsob aktivního zapojení obecně důležitý pro léčbu chronické bolesti.

Fyzikální léčba – ultrazvuk, aplikace tepla a chladu, masáže, manipulace. Nutno uplatnit vysoce individualizovaný přístup. Aplikace chladu většinou zhoršuje pálivou a palčivou bolest korespondující s redukcí perfuze amputačního pahýlu.

Akupunktura – měl by ji indikovat a provádět zkušený odborník.

Zrcadlová terapie – principem zrcadlové terapie je vizuálně-proprioceptivní disociace využívající zapojení zrcadlových neuronů lokalizovaných v kůře premotorického kortexu [19]. Zrcadlové neurony hrají významnou roli při motorickém učení a tréninku. Před pacienta je parasagitálně umístěno zrcadlo tak, že amputovaná končetina je za zrcadlem a zdravá končetina svým odrazem simuluje pohyb té postižené. Takto vyvolaná vizuální zpětná vazba se může v rámci dlouhodobé neurorehabilitace podílet na léčbě syndromu FBK.

Psychologická péče – má podstatný význam. První psychologická intervence by měla být realizována již v období před amputací a její součástí je podrobná informace o problematice FBK a možnostech její léčby. Nemocní často zažívají depresi, jsou emočně labilní, mají obavy z budoucnosti. Mohou často zamlčovat svoje skutečné fantomové prožitky z obavy, aby nebyli označení jako duševně nemocní. Psychické problémy mohou být i dominantní. V psychoterapii se uplatňují relaxační techniky, hypnóza a biofeedback. Úspěšně byly použity kognitivně-behaviorální postupy, kdy si pacienti po amputaci v tréninku osvojovali autosugestivní techniku ovlivňování perfuze a svalového napětí v amputačním pahýlu.

INTERVENČNÍ LÉČBA

Chirurgická léčba

• Revize pahýlu – u pacientů s evidentní patologií.
• Neuromektomie.

Techniky intervenční algeziologie

• Svodné blokády – blokáda nervového kmene, spinální a epidurální blokáda. Mohou být významné i v rámci preemptivní analgezie.
• Radiofrekvenční léčba – pulzní radiofrekvence na periferní nerv (např. nervus ischiadicus) a příslušná spinální ganglia zdrojových míšních kořenů.
• Sympatické blokády (zvýšení perfuze amputačního pahýlu koreluje se snížením intenzity pálivé a palčivé bolesti).
• Neurolytické techniky – např. fenolová neurolýza amputačního neuromu.

Neuromodulační techniky

• Míšní stimulace (SCS ‒ spinal cord stimulation) může být ve vybraných případech rovněž efektivní [20]. Principem je elektrická stimulace zadních provazců míšních pomocí elektrod implantovaných v zadním epidurálním prostoru. U konvenčního typu SCS vyvolává parestezie překrývající bolest. Přesným mechanismus účinku není známý. Je možno využít i vysokofrekvenční stimulaci, která parestezie nevyvolává. Uplatnit se může i periferní nervová stimulace [21]. Jsou zaznamenány i případy efektivní léčby FBK u hluboké mozkové stimulace a stimulace motorické kůry [22].
• Aplikace morfinu, jiných opioidů, alfa-2 agonistů a lokálních anestetik do intratekálního prostoru pomocí implantabilních lékových dávkovacích systémů (spinální pumpa).

Neurochirurgické techniky

• Úspěšnost těchto postupů indikovaných k léčbě deaferentačního typu bolesti je zatížena vytvořením další deaferentace.
• DREZ – dorsal root entry-zone lessions, u FBK má omezený efekt.
• Chordotomie – dnes ojediněle indikovaná.
• Rizotomie.

POSTUP V KLINICKÉ PRAXI

Značné léčebné rezervy jsou doposud v oblasti prevence rozvoje FBK. Preemptivní pojetí léčby bolesti je nutno posunout do časných fází chronického onemocnění, jež nakonec může vyústit v amputaci končetiny. Tzv. preemptivní léčba bolesti, např. ve formě epidurální analgezie 1 až 3 dny před operací, nemá pro vlastní prevenci FBK šanci na úspěch, jestliže má pacient kruté a neléčené bolesti již delší dobu před operací. V primární a nemocniční péči je především třeba v plné míře využít možností třístupňového analgetického žebříčku WHO. To platí i o užití silných opioidů. Je-li jejich podávání indikováno, je plně v rukách i praktického lékaře. Jelikož jde svým způsobem o novou indikaci (na rozdíl od léčby bolesti nádorového původu), je třeba tomuto postupu věnovat zvýšenou pozornost a postup se řídí podle pravidel pro léčbu chronické nenádorové bolesti opioidy podle doporučení odborných společností. U vlastní FBK těžiště léčebného postupu spočívá ve farmakoterapii. Volba léčiv (prioritní je užití AD a AK) vychází z charakteru bolesti, který je v popředí klinického obrazu FBK.

1. Kontinuální dysestezie (pálivá, palčivá bolest) – indikovaná jsou AD, především amitriptylin a při nedostatečném účinku postupně je vhodné přidat AK. Přínosné mohou být postupy zvyšující perfuzi v amputačním pahýlu.
2. Paroxysmální bolest (vystřelující, lancinující, bodavá, kroutivá apod.) – lékem první volby jsou gabapentinoidy – gabapentin do dávky 3,600 mg/den nebo pregabalin do dávky 600 mg/den. Z dalších AK je možná titrace karbamazepinu do dávky 1200 mg/den, eventuálně jiného z výše uvedených AK (např. klonazepam do dávky 3 mg/den). Při nedostatečném efektu je vhodné přidat AD. Další farmakoterapeutický postup je nutno individualizovat.
3. Křečovitá, svíravá bolest – prospěšná mohou být svalová relaxancia (tizanidin, orfenadrin, baklofen).

Není-li farmakoterapie s AD a AK úspěšná, nemá se při vysoké intenzitě bolesti váhat s testováním efektivity opioidů. Kombinace více léčebných modalit je u chronických algických stavů velmi přínosná. Souběžně s farmakoterapií je možno aplikovat některé nefarmakologické postupy. Vhodná je aplikace TENS, musí být však prováděná pacientem denně. Někdy je možno využít i jiných nefarmakologických postupů (ultrazvuk, laser, akupunktura). Je li FBK rezistentní na léčbu, je na místě konzultace na algeziologickém pracovišti.

ROLE ANESTEZIOLOGA V LÉČBĚ FANTOMOVÉ BOLESTI KONČETINY

Nedostatečná kontrola intenzivní akutní bolesti je klíčovým faktorem podílejícím se na přechodu k chronické bolesti. Je prokázáno, že neléčená bolest v předamputačním období zhoršuje prognózu FBK. Ideálním postupem, který může snížit výskyt FBK, je zajištění dokonalé analgezie již předoperačně, a to jak dlouhodobě v celém průběhu onemocnění, které postupně směřuje až k amputaci, tak v perioperačním období [23]. Výhodné je, je-li součástí anesteziologického oddělení i algeziologické pracoviště, které se může podílet na léčbě bolesti u konkrétního pacienta již předoperačně i dlouhodobě pooperačně. Cílená, anesteziologem vedená preemptivní analgezie s přechodem na individualizovanou pooperační analgezii má rozhodně smysl. K léčebným postupům, které přispívají ke snížení výskytu FBK patří:

• dlouhodobě důsledně vedená léčba bolesti již v předoperačním období (farmakoterapie, svodné a vegetativní blokády),
• vlastní preemptivní analgezie (zavedení kontinuální svodné analgezie cca 48 hodin před operací – blokády periferních nervů, epidurální blokáda),
• podání amitriptylinu již několik dní předoperačně – 25–50 mg pro die (kontraindikace – poruchy srdečního rytmu, glaukom, hypertrofie prostaty),
• regionální anestezie pro chirurgický výkon,
• prodloužená svodná pooperační analgezie (až týden),
• multimodální pooperační analgezie,
• předání pacienta s potenciálním rizikem rozvoje FBK na algeziologické pracoviště.

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE

Ošetřovatelská péče je doménou chirurgie. Cílem chirurgické péče je vytvoření „funkčního“ amputačního pahýlu, optimálně připraveného k následnému použití protetické techniky. Dokonalá péče o amputační pahýl v časném pooperačním období je podmínkou a návaznost specializované protetické péče je nezbytná. Optimální protéza a její včasné používání se příznivě podílejí na ubývání FBK v čase. To platí zejména pro sofistikované myoelektrické protézy, jejichž efekt na ubývání FBK v čase je vysvětlován kortikální reorganizací.

ZÁVĚR

Fantomová bolest je fenomén limitující kvalitu života, ale objektivně ji nelze prokázat. Tento zvláštní a záhadný typ bolesti doposud uniká pozornosti a bývá tradičně nedostatečně léčen. Po FB je nutno aktivně pátrat. Funkční oslabení a kvalita života pacientů po amputaci končetiny není ovlivněna jen důsledky ztráty důležité tělesné partie, ale často i samotnou FB.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autor prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Do redakce došlo dne 22. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 29. 11. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Lejčko

lejcko@fnplzen.cz