Kongres ČIS 2023: Symptomy CHŽI je důležité nepodceňovat! Už v časné fázi mohou velmi prospět venofarmaka
Prevalence chronické žilní insuficience (CHŽI) v populaci je velmi vysoká a toto onemocnění se navíc projevuje širokou škálou obtíží, od víceméně kosmetických až po kožní bércové indurace. Kdy je vhodné nasadit venofarmaka a jaký účinek od nich lze reálně očekávat? Která venofarmaka mají oporu v medicíně založené na důkazech, potažmo v randomizovaných kontrolovaných studiích? A co o jejich používání v Česku vypovídá loňský průzkum? Na to se ve své přednášce v rámci sympozia podpořeného společností Glenmark během listopadového XXX. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP zaměřil vedoucí lékař Trombotického centra VFN v Praze doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.
Až 58 % populace
Známými patofyziologickými mechanismy vzniku žilní insuficience jsou gravitace, venózní dilatace, obstrukce a reflux. Mezi zdravou žílou a trvalým refluxem však existuje mezistupeň – tranzitorní reflux. Obtíže jsou silně založeny na subjektivním cítění. U 60 % pacientů je tranzitorní reflux detekován jako stadium C0s, tedy bez viditelných či palpovatelných známek žilního onemocnění, ovšem se symptomy.
Tuto civilizační chorobu sice provází nízká mortalita, nicméně obrovská morbidita, celoživotně a významně zhoršující kvalitu života. Ve studiích se ukázalo, že nějakou formou CHŽI trpí až 58 % populace. Větší výskyt u žen je dán přirozeně zvýšeným počtem progesteronových receptorů v žilní stěně, kde působí relaxaci svalstva žilní stěny, což může potencovat hemostázu.
Rizikové faktory a symptomy
Rizikové faktory vzniku CHŽI jsou rovněž dobře známé − vedle genetických predispozic mezi ně patří také obezita, (počet) těhotenství, užívaní hormonální antikoncepce, nedostatek pohybu, dlouhé sezení/stání, nikotinismus ad.
Do výčtu symptomů se potom řadí například pocit těžkých nohou, bolest, pocity otékání nebo noční křeče, respektive tzv. neklidné nohy. Genetická etiopatogeneze se promítá do snížení elasticity žilní stěny vedoucí k nedomykavosti chlopní.
Jedná-li se o onemocnění získané, je výsledkem komplexního vztahu mezi mechanickým stresem a zánětem (interakce leukocyty − endotel).
Venofarmaka: Kdy, jaká a co přinášejí?
Farmakoterapie je indikovaná u CHŽI dolních končetin (DK), tromboflebitid, mikroangiopatie, místních otoků DK posttraumatického či lymfatického původu i hemoroidů. Efekt má především u negenetické etiologie CHŽI, a to již od stadia C0s, tedy zmíněné tíže v nohách apod., až po C6, což je aktivní ulkus. U C0 je tudíž důležitá přítomnost symptomů, a to chronická, respektive dlouhodobá.
Chirurgické výkony u získané CHŽI jsou spojené s velkou mírou rekurence. I v případě moderních endovaskulárních metod je její pravděpodobnost do 2 let až čtvrtinová.
Není důkaz jako důkaz
Některé venoaktivní látky ovlivňují makro- i mikrocirkulaci, jiné působí prozánětlivě a existují venofarmaka verifikovaná právě na indikaci ve stadiích C0−C6. Co se týká dokladů účinnosti, zásadní jsou důkazy získané v rámci evidence-based medicine (EBM), zejména prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) – v těch prokázaly homogenní účinnost u dostatečného počtu nemocných směs diosmin/hesperidin a také oxerutin. V randomizovaných studiích s menším počtem nemocných se osvědčily escin a ruskogenin, v nerandomizovaných kontrolovaných studiích pak i ginkgo biloba a troxerutin.
Diosmin, hesperidin a MPFF
Nejvíce RCT a metaanalýz (7) zatím bylo publikováno u diosminu/hesperidinu − směsi flavonoidů s protizánětlivým a venoprotektivním účinkem. Diosmin se získává dehydrogenací z hesperidinu ze slupek pomerančů. Jejich nejúčinnější kombinaci představuje mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), která v 500 mg obsahuje 450 mg diosminu a 50 mg hesperidinu. Dávkování se uvádí 1–2 tablety denně, docent Kvasnička ovšem dodal, že v praxi je značně individuální a často se liší.
MPFF ovlivňuje makro- i mikrocirkulaci – zvyšuje žilní tonus a lymfatickou drenáž a snižuje kapilární hyperpermeabilitu. Účinnost zvyšují venoprotektiva. Vedle originální MPFF jsou na českém trhu dostupné rovněž přípravky biosimilární. Ty jsou dostupné i bez nutnosti preskripce a nákladově efektivnější.
Český registr preskripce venofarmak u CHŽI
Národní registr 2022 − CVD control II, jehož výstupy byly zveřejněny letos v říjnu, ukázal data týkající se preskripce venotonik pacientům s CHŽI: U 40 % pacientů při zahájení podávání venofarmak kvůli CHŽI není známo stadium, u 25 % se jedná o stadium C2 (varixy kmenových žil), kolem 13 % tvoří téměř shodně stadia C1 (teleangiektázie, retikulární varixy) a C3 (otok). Přednášejícím zdůrazňované stadium C0, kdy už by nasazení venotonik bylo vhodné, je zastoupeno jen ze 2 %.
Ze symptomů, pro které je terapie venofarmaky nasazována, vedou varixy (57,4 %), na 2. místě ovšem pocit těžkých nohou (54,6 %), na třetím bolest (44,5 %), na čtvrtém otoky (41,8 %) a na pátém křeče (36,8 %). „Část pacientů by z toho přitom profitovala i v úplně iniciálních fázích a před těžkými varikózními změnami,“ upozornil docent Kvasnička. Doplnil, že analýza diagnostiky a léčby v běžné praxi ukázala, že praktičtí lékaři CHŽI podceňují a že podle výsledků je potřeba diagnostikovat CHŽI v iniciálních stadiích – již od nich musí být léčba komplexní.
Zásadní je hodnocení efektu
V závěru docent Kvasnička zdůraznil, že venofarmaka tvoří součást léčby symptomatické CHŽI, naopak smysl nemají u asymptomatických varixů. Důležité je hodnocení efektu, to znamená posoudit jejich benefit po 6–8 týdnech užívání a podle něj postupovat dál. Doba jejich podávání má být individuální.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Kvasnička T. Léčba a prevence chronické žilní insuficience – aktuální stav. XXX. kongres České internistické společnosti ČLS JEP, Brno, 10. 11. 2023.
