EAHAD 2023: Genová terapie hemofilie je jednosměrka. Co vše je důležité pro dobré vykročení?

Nevratný proces znamenající nové výzvy při rozhodování

Genová terapie obnáší podání jednorázové infuze, která může prodloužit expresi hladin koagulačního faktoru. Tato léčba je nevratná, znamená tedy nové výzvy v procesu rozhodování. Moderátor diskuse dr. Michiel Coppens z Amsterdamské university vyzdvihl, že z pohledu pacienta je nezbytné vylepšení genové terapie na standard péče, jeho spokojenost s výsledky a kvalitou života, ale právě i fakt, že vykročení cestou genové terapie nelze vzít zpět. Potenciálně preventabilní komplikace hemofilie přitom začínají v časném dětství a přetrvávají tak výzvy z hlediska dosahování optimální léčby u pediatrických pacientů.

Zátěž spojená s nemocí a reálná kvalita života pacientů

Dětská psycholožka z Emma Children’s Hospital v Amsterdamu dr. Lotte Havermanová uvedla, že současná evidence o zátěži dané hemofilií a kvalitě života s touto nemocí je získávána od pacientů podstupujících substituční terapii. U chlapců ve věku 0–5 let s těžkou hemofilií rodiče hlásí problematičtější chování. Ve školním věku bývají u chlapců s krvácivými poruchami hodnoty skóre kvality života související se zdravím (HRQoL) podobné jako u zdravých, vyšší hodnoty se významně pojí s provozováním sportu a školní docházkou. Mladí dospělí muži mají skóre lehce nižší v celkové škále HRQoL, fyzickém fungování a školním nebo pracovním fungování; adolescenti a mladí dospělí stále zažívají zkušenosti s překážkami ve svém každodenním životě, zprávy se potom liší s ohledem na mentální zdraví. Navzdory dostupnosti adekvátní léčby a jejímu zvyšování v rozvinutých zemích navíc pacienti hlásí pocity viny. Podle zkušeností získaných od adolescentů a mladých dospělých hlavní témata představují vztahy s rodiči, sportovní schopnosti, případná omezení stran cestování, selfmanagement, vzdělávání a zaměstnání, percepce nemoci a její akceptace.

Nedovolit nemoci, aby „diktovala“ život

Další lékař z Amsterdamské univerzity dr. Daan Breederveld, který je zároveň sám pacientem s hemofilií, zdůraznil nutnost adaptovat se na život s touto nemocí − nedovolit, aby diktovala způsob života pacientů a jejich okolí, a naopak umožnit, aby děti nadále žily svůj život. Dr. Havermanová v této souvislosti upozornila, že rodiče dítěte s chronickým onemocněním mají podle současné evidence zkušenosti s depresivním syndromem, častěji hlásí klinické vyhoření v porovnání s rodiči zdravých dětí (36 vs. 20 %) a mohou mít zkušenost i se symptomy posttraumatické stresové poruchy. Hemofilie ovlivňuje zaměstnanost, kvalitu života rodičů, způsobuje emoční napětí a obavy, narušuje mnoho aspektů života. Matky vykazují vyšší úrovně úzkosti, deprese a 40 % jich má zkušenost s pocitem viny; otcové vykazují vyšší hladiny deprese.

Nedosažené psychosociální potřeby

U dětí s hemofilií existuje větší riziko vývoje nebo rozvoje psychosociálních problémů. Optimální péče by měla brát v potaz psychosociální stránku a HRQoL. Péče poskytovaná multidisciplinárním týmem má zahrnovat prevenci psychosociálních problémů a stresu souvisejícího se zdravotními problémy i podporu pacientů a rodin ohledně dovednosti vést nezávislý život s vysokou HRQoL. Z ústředních prvků by mohl být vytvořen program strukturované psychosociální péče napříč hemofilickými centry – navzdory zřejmým benefitům pro pacienty a rodiny však taková možnost zatím chybí. 

Dr. Coppens doplnil výčet výzev pro optimální péči, kam zahrnul úskalí selfmanagementu, sníženou kvalitu života související se zdravím, nedostatky v adherenci k léčbě (zejména v době dospívání) i nedostatečnou konzistenci psychosociální péče napříč centry pro léčbu hemofilie. Zásadním cílem pro pediatrickou péči z pohledu lékařů je podle něj vkročit do dospělosti s minimálním poškozením kloubů a minimem komorbidit.

Genová terapie z pohledu pacienta

Dr. Breederveld následně sdílel s auditoriem svůj příběh. V roce 2019 debatoval o genové terapii se svým ošetřujícím lékařem, 1 rok před terapií a 6 měsíců před zařazením do programu. Podělil se o svůj vlastní proces rozhodování, který zahrnoval analýzu dat z výzkumu a dostupných studií, diskuse s rodinou, rodiči a přáteli, zejména z oblasti lékařského výzkumu a klinické medicíny, u nichž hledal oporu, a zajímal se i o kritické názory a pohledy právníků. Hlavní body, kterými se zabýval, tvořily zátěž způsobená nemocí, účinnost genové terapie, její bezpečnost a psychologické otázky. Přiblížil ze svého pohledu také den, kdy mu byla podána infuze v hemofilickém centru, i den předchozí, obnášející přípravy. Zdůraznil, že ne všichni lidé s hemofilií mohou být vhodní pro genovou terapii a ne všichni vhodní pacienti s hemofilií mohou genovou terapii chtít. Z klinických studií jsou vyřazováni dětští a dospívající pacienti, osoby s dysfunkcí jater či ledvin nebo s hemofilií jiného než těžkého stupně, dále hemofilici, kteří dosud nebyli léčeni, a také ti, kteří vykazují přítomnost inhibitorů koagulačních faktorů. 

Pro vhodné informování pacientů jsou zapotřebí centralizované dostupné a nepřekrývající se informace. Dr. Coppens připomněl, že důležitou roli v edukaci pacientů hrají sestry. Důležité je však podle něj také mediální pokrytí včetně sociálních médií. Upozornil, že očekávání mohou být negativní, ale i nerealisticky pozitivní; je zapotřebí rovněž hodnocení potenciálních rizik a benefitů, úprava životního stylu a monitorování po genové terapii, ale i management očekávání a obav. Psychosociální pomoc je důležitá v celém průběhu onemocnění. Jak dodala dr. Havermanová, může být velmi užitečná právě u pacientů, kteří jsou vhodní pro genovou terapii.

Dr. Kate Khairová z Great Ormond Street Hospital for Children v Londýně poté přiblížila zkušenosti s genovou terapií na základě studie Exigency, jíž se zúčastnilo 10 pacientů. Podle výsledků pociťovali, že mnoho jejich obav a problémů nebylo zohledněno ani na ně nebylo adekvátně odpovězeno. Nové psychosociální postupy přitom mohou pacientům, kteří dostali genovou terapii, pomoci adaptovat se na novou situaci. Je tedy zapotřebí souběžná podpora duševního zdraví, která pacientům umožní dosáhnout větší kontroly nemoci a úbytku kontrol. Aby se cítili dobře, bylo důležité, že mohli odstraňovat bariéry ve svém běžném životě. 

Onemocnění jater jako limitace

Klíčové je zahájit genovou terapii, pokud jsou játra zdravá. Klinické studie genové terapie často vyřazují pacienty s již existujícím onemocněním jater, jako je cirhóza, dále s aktivní nebo chronickou hepatitidou B či C, hepatotoxickou medikací, nekontrolovanou HIV pozitivitou a v neposlední řadě také osoby, u nichž je předpoklad, že nebudou abstinovat od alkoholu.

Profesor Graham Foster z Univerzity královny Marie v Londýně informoval, že zdraví jater by mělo být zvažováno v mladém věku, pro případ „kompromitující“ budoucnosti genové terapie. Provádí se také screening zdraví jater. Vyzdvihl důležitost informování pacientů o rizicích a možnosti, aby se podíleli na rozhodování, do jakého rizika půjdou.

Co všechno − a jak dlouho − monitorovat?

Nad rolí ošetřujícího lékaře v managementu hemofiliků po genové terapii se zamyslel opět dr. Coppens. Probíhá krátkodobé monitorování trvající méně než 2 roky, jež se týká výskytu případných nežádoucích příhod a zvýšení hladin alaninaminotransferázy (ALT) a koagulačního faktoru. Dlouhodobé monitorování by potom mělo trvat déle než 2 roky. V rozmezí od 2 po alespoň 15 let by měly probíhat pravidelné konzultace jako dřív.

Je zde reálný potenciál, že by pacienti nemuseli užívat profylaxi, pokud mají dostačující hladiny faktoru. Někteří ovšem nemusejí dosáhnout cílových hladin nebo je udržet a vyžadují substituční terapii. Genová terapie přináší u většiny z nich úbytek omezení stran fyzických aktivit, u některých je potřeba dát pozor na fyzicky extrémní a kontaktní sporty. A zůstává také „dědictví“ v podobě poškození kloubů. Úprava života po genové terapii může vyžadovat pomoc či podporu od psychologa. V krátkodobém sledování se zase zvyšuje potřeba kontaktu s hemofilickým centrem.

Ze strany hepatologa je podle profesora Fostera potřeba jednak krátkodobé monitorování, kdy se dělají testy jaterních funkcí, a v dlouhodobém monitorování se alespoň 15 let po genové terapii provádí ultrazvuk jater. Probíhá další výzkum, který hodnotí jakékoliv potenciální dlouhodobé ovlivnění jater.

Dr. Coppens doplnil, že kolekce dlouhodobých dat pro genovou terapii je získávána od pacientů z Registru genové terapie Světové hemofilické federace (WFH-GTR), dále z národních pacientských registrů a ze studií fáze IV; nadstavbu představuje dlouhodobé monitorování. Důležitá je i harmonizace ukazatelů výsledků hlášených pacienty (PROMs) a jejich využití u hemofilie, a to zejména v případě genové terapie.

      

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Gene therapy in haemophilia: the evolving patient-centric multidisciplinary journey. EAHAD Congress, Manchester, 2023 Feb 8.