Konzervativní postup léčby hemoroidální nemoci I. stupně – kazuistika

Popis případu

Pacientka ve věku 34 let, pracující jako účetní, byla odeslána k proktologickému vyšetření praktickým lékařem pro pocit svědění a tlaku v oblasti anu a konečníku. Pacientka byla po dvou přirozených porodech, obtíže se začaly objevovat postupně po prvním porodu. Poslední 4 měsíce pozorovala i malou příměs světle červené krve na toaletním papíře po stolici, což ji přimělo k návštěvě lékaře. Z komorbidit udávala pouze hyperlipidémii na terapii statiny.

Bylo provedeno proktologické vyšetření, zahrnující odběr anamnézy, fyzikální vyšetření anální krajiny v poloze vkleče – inspekce a indagace (bez patologického nálezu) a anoskopické vyšetření šikmým jednorázovým anoskopem o průměru 27 mm. Anoskopickým nálezem byly mírně zvětšené cévní pleteně nad linea dentata s iritací povrchové sliznice a známkami proběhlého bodového krvácení. Nález byl hodnocen jako hemoroidální nemoc I. stupně. Pacientka byla srozuměna s nálezem a byla jí navržena konzervativní léčba spočívající ve farmakoterapii a úpravě dietních a režimových opatření.

Farmakologická léčba zahrnovala užívání venotonika s obsahem diosminu (zde Diozen 500 mg tbl.) v dávce 2 tablety 3× denně po dobu prvních 4 dnů, poté 2 tablety 2× denně po dobu následujících 3 dnů, následně 1 tableta 2× denně na 3 měsíce. K tomu byla přidána aplikace rektální masti s obsahem tribenosidu a lidokainu 2× denně, rovněž po dobu 3 měsíců. Další částí konzervativní léčby bylo poučení o dietních a režimových opatřeních, zejména úpravě konzistence a frekvence stolice – krátkodobě pomocí nenávykového laxativa s obsahem laktulózy a současně úpravou pitného režimu a dostatečným přísunem vlákniny. Z režimových opatření bylo doporučeno vyprazdňování až při známkách nutkání, se zkrácením doby sezení na toaletě a omezením tlaku při defekaci, dále pak očista konečníku sprchou či bidetem po stolici místo utírání suchým toaletním papírem.

Pacientka přišla na kontrolu po 3 měsících, kdy udávala kompletní regresi obtíží, anoskopické vyšetření potvrdilo ústup předchozích patologických změn sliznice, s perzistencí jen minimálně zvětšených hemoroidálních pletení. Vzhledem k dobrému efektu konzervativní léčby tedy nebylo potřeba přistoupit k léčbě semiinvazivní či invazivní a pacientce bylo doporučeno dlouhodobé dodržování dietních a režimových opatření. V případě znovuobjevení se příznaků, jako je svědění či tlak konečníku, bylo doporučeno dlouhodobé užívání venotonika v nízké udržovací dávce (Diozen 500 mg tbl. 1-0-0), s pravidelnou roční proktologickou kontrolou.

Etiologie a klinický obraz

Hemoroidální nemoc (laicky nesprávně „hemoroidy“) tvoří soubor subjektivních a objektivních příznaků, které jsou způsobeny patologickým zvětšením hemoroidálních plexů konečníku (corpus cavernosum recti). Onemocnění je velmi rozšířené, udává se, že až 50 % populace starší 30 let se alespoň 1× za život setká s některým z projevů hemoroidální nemoci. Etiologie zahrnuje jak konstituční (vrozené) faktory včetně pohlaví, tedy neovlivnitelné, tak faktory získané (obezita, obstipace, sedavý způsob života, těhotenství a další), tedy ovlivnitelné. Klinický obraz může být velmi variabilní, nejčastějšími příznaky jsou svědění, pocit tlaku a bolesti v konečníku, zejména při a po defekaci, krvácení při defekaci (zprvu jen na papíře, později i do mísy) a hmatnou rezistenci u konečníku. Příznaky se často kombinují.

Diagnóza je stanovena při proktologickém vyšetření, které zahrnuje odběr anamnézy, klinické vyšetření včetně vyšetření per rectum a anoskopické, případně i rektoskopické vyšetření. Dle morfologických a klinických změn zjištěných při vyšetření se rozlišují 4 stupně hemoroidální nemoci:

• I. stupeň – mírně zvětšené cévní pleteně nad linea dentata patrné jen při anoskopii.
• II. stupeň – uzly při defekaci protrudují pod linea dentata a jsou zvenčí viditelné, ale spontánně se retrahují.
• III. stupeň – uzly opět při defekaci protrudují zevně, ale musejí být manuálně reponovány pacientem.
• IV. stupeň – trvale prolabované objemné uzly, které nejdou reponovat, často komplikované zánětem, trombózou, či ulcerací.

Všechny 4 stupně jsou více či méně doprovázeny výše uvedenými příznaky (svědění, krvácení, bolest, pocit tlaku a plnosti v konečníku).

Možnosti léčby

Léčba je volena podle stupně hemoroidální nemoci:

Pro I. stupeň je to primárně konzervativní léčba, která se skládá z farmakoterapie (perorální venotonika, nejčastěji s obsahem mikronizované frakce diosminu s postupným snižováním dávky, rektální mast či čípky a v případě zácpy šetrná nenávyková laxativa), dietních opatření (dostatek vlákniny ve stravě, dostatečný pitný režim) a režimových opatření (omezení sezení, redukce nadváhy či obezity, dostatek pohybu, péče o konečník vč. sprchování po stolici, omezení vysedávání a tlačení na WC). Pokud je efekt konzervativní léčby nedostatečný, přistupujeme k užití některé ze semiinvazivních metod.

U II. stupně je indikované ošetření pomocí semiinvazivních metod (převážně ambulantních – nejčastěji aplikace elastických Barronových ligatur, infračervená koagulace, ošetření laserem metodou HeLP-HALO a další).

U III. stupně se již ošetření provádí v narkóze za hospitalizace. Podle zvolené metody je možné provést výkon v rámci tzv. jednodenní chirurgie (např. ošetření laserem metodou LHP, ošetření pomocí cirkulárního stapleru – metoda dle Longa nebo pomocí metody HAL a RAR), eventuálně za delší hospitalizace některou z konvenčních chirurgických metod (operace dle Milligana-Morgana, dle Fergusona, dle Parkse a další).

IV. stupeň je léčen výhradně chirurgicky, převážně některou z výše uvedených konvenčních operací.

Je třeba dodat, že konzervativní léčba doplňuje i léčbu chirurgickou u vyšších stupňů hemoroidální nemoci, a je proto důležité pacienta správně instruovat, aby dietní a režimová opatření dodržoval dlouhodobě a snížil tak riziko recidivy onemocnění, ke kterému bohužel může po čase dojít.

Závěr

Konzervativní terapie hemoroidální nemoci je nedílnou součástí komplexní léčby. Zahrnuje farmakoterapii (venotonika, masti, čípky, laxativa), dietní a režimová opatření. U I. stupně může být i léčbou jedinou, u vyšších stupňů vhodně doplňuje chirurgické metody. Lékař by měl vždy pacienta dostatečně a srozumitelně edukovat o důležitosti konzervativní léčby a dodržování doporučených opatření, tak aby efekt léčby byl co nejlepší a dlouhodobý.

MUDr. Petr Majtan
DK Chirurgie, Praha 10

Literatura:

1. Skřička T. Akutní onemocnění anální oblasti. In: Dítě P. a kol. (eds.). Akutní stavy v gastroenterologii. Galén, Praha, 2005.
2. Horák L., Skřička T., Šlauf P., Örhalmi J. Praktická proktologie. Grada, Praha, 2013.
3. Corman M. L. Colon and Rectal Surgery (5^th). Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
4. Novák J. Základy proktologie. Avicenum, Praha, 1994
5. Diosmin. In: Eureopean Pharmacopoeia (Ph.Eur.). European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM), 2020.