Facilitace efektu intervenční léčby hluboké žilní trombózy – kazuistika

MUDr. Martin Kameník
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod

Hluboká žilní trombóza je definována jako krevní sraženina vzniklá v žilním systému, nejčastěji na dolních končetinách. Toto onemocnění je provázeno bolestí dolních končetin, otokem a kožními změnami. Obvyklá léčba spočívá v nasazení antikoagulace, při rizikovějších nálezech iniciálně parenterálně. Nedílnou součástí terapie jsou podpůrná a režimová opatření, zejména dlouhodobá kompresní terapie punčochami. Své pevné místo v následné léčbě mají také venofarmaka.

Diagnostika se v dnešní době opírá o duplexní sonografii v první linii, dále CT venografii a zlatým standardem zůstává ascendentní flebografie, která skýtá i terapeutické možnosti zejména při léčbě vysoké hluboké žilní trombózy. Ta byla v případě ohrožení končetiny historicky léčena zejména chirurgickou endarterektomií.

Popis případu

41letá pacientka, nekuřačka, užívající hormonální antikoncepci byla vyšetřena na příjmové ambulanci po kolapsu bez ztráty vědomí, kterému předcházel rychle progredující otok levé dolní končetiny, zejména stehna. Vstupně byl proveden dopplerovský ultrazvuk dolních končetin se závěrem akutní ileofemorální flebotrombóza.

Pacientka byla přijata na monitorované lůžko, kde byla neprodleně zahájena parenterální antikoagulační terapie nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Vstupní laboratorní hodnoty ukázaly vysokou hodnotu D-dimerů a lehkou elevaci C-reaktivního proteinu (CRP), ostatní výsledky byly v mezích normy. Bedside echokardiografické vyšetření neprokázalo postižení pravostranných srdečních oddílů. Následně bylo doplněno CT angiografické vyšetření plic včetně CT kavografie, jež prokázalo segmentární plicní embolii a dále rozsáhlou žilní trombózu s trombem, který sahal až do DDŽ. K prevenci komplikací, zejména posttrombotického syndromu, byla indikovaná lokální trombolýza.

Tato léčba spočívá v zavedení trombolytického katétru do místa žilního uzávěru s možností lokální aplikace trombolytika. Zároveň byl v tomto případě cestou v. jugularis interna zaveden kavální filtr k prevenci další embolizace do plic. Po 48 hodinách aplikace trombolytika, během nichž byly opakovaně kontrolovány koagulační parametry a prováděny kontrolní flebografie ke zhodnocení efektu léčby, došlo ke kompletní rekanalizaci žilního řečiště, s nálezem pouze nástěnných trombů, které nelimitovaly průtok žilním systémem. Antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem pokračovala kontinuálně, po 24 hodinách bylo zahájeno subkutánní podávání LMWH 2× denně s ověřením účinné hladiny anti-Xa. S touto léčbou byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování.

Při kontrole v angiologické ambulanci po uplynutí 1 měsíce byla antikoagulační terapie změněna na perorální preparát ze skupiny NOACs. Pacientka si stěžovala na občasný pocit těžkých nohou s diskrétním otokem, a to zejména na postižené končetině. Tyto příznaky spadají pod diagnózu posttrombotického syndromu, který se projevuje zejména otoky, bolestmi končetiny, pocitem těžkých nohou a trofickými změnami. Do medikace bylo přidáno venofarmakum Diozen v dávce 2 tablety denně. Při kontrole další měsíc tyto obtíže výrazně ustoupily. Vzhledem k suspekci na chronické onemocnění žilního systému byla terapie venotoniky ponechána, nadále doporučena terapie kompresními punčochami.

Závěr

Moderní terapie závažné hluboké žilní trombózy, která může v krajním případě způsobit až ohrožení končetiny, spočívá v perkutánním zavedení speciálního katétru a lokální aplikaci trombolytika. Dle našich zkušeností je tato léčba bezpečná a účinná zejména v prevenci posttrombotického syndromu. Pacienti po prodělané hluboké žilní trombóze často trpí obtížemi snižujícími kvalitu života. Venotonika mohou tyto příznaky zmírnit, a proto by na ně spolu s režimovými opatřeními mělo být pomýšleno v návrhu terapeutického plánu.