Doc. Miloslav Salavec: S pozdním nasazením biologické léčby se stále setkáváme u AD i řady dalších diagnóz

Dnes je to už několik let, co začala být v indikaci středně těžké a těžké atopické dermatitidy k dispozici biologická léčba. Jak se od té doby z vašeho pohledu změnila kvalita života pacientů s touto diagnózou?

Po implementaci biologické terapie − v tomto případě monoklonální protilátkou dupilumabem − se významným způsobem změnila kvalita života nejen pacientů, kteří ji začali užívat, ale i jejich rodinných příslušníků a blízkých jedinců. U těžkých atopických dermatitid byla kvalita života vždy signifikantně ovlivněna. Optimálním terapeutickým cílem je dosažení zhojené nebo prakticky zhojené kůže (MDA) definované IGA 0/1 nebo dosažení BSA 90 %, resp. BSA maximálně do 2 % kožního povrchu nebo dosažení EASI 90 a minimální vliv onemocnění na kvalitu života.

Které benefity biologické léčby považujete u svých pacientů-atopiků za stěžejní?

Jedná se zejména o vynikající ovlivnění zánětlivého procesu 2. typu projevující se redukcemi pruritu a zlepšením kvality spánku, což v důsledku vede k celkovému ovlivnění kvality života atopiků. Je také třeba připomenout, že dupilumab normalizuje funkci kožní bariéry, přispívá tedy ke zvratu epidermální patologie AD.

Jak se nasazení dupilumabu projevilo na ukazatelích účinnosti léčby, zejména na závažnosti atopické dermatitidy a míry souvisejícího svědění?

Významné snížení svědění, zlepšení kvality spánku a celkové kvality života v souvislosti s dupilumabem prokázala řada klinických studií i data z reálné praxe. Například podle klinické studie CHRONOS v 52. týdnu terapie dosáhli probandi EASI 50 v 78,7 %, EASI 75 v 65,2 % a EASI 90 v 50,9 % případů. Tedy zlepšení definované na základě skóre EASI 90 dosáhlo téměř 51 % pacientů. Obdobná redukce byla zjištěna i podle dalšího skórovacího systému SCORAD. Post hoc analýzami bylo potvrzeno významné snížení pruritu, bolestivosti a narušení spánku ve srovnání s placebem.

Je možné říci, u kterých pacientů se tato terapie osvědčila nejvíce? A u koho byste ji naopak nedoporučil (a proč), ačkoliv by spadal do její indikace?

Její efekt na zánětlivý proces je potvrzen zejména u těžkých forem AD. Kromě zmíněné kvality života ve všech jeho doménách je jím pozitivně ovlivněn výskyt úzkosti a deprese. Při dlouhodobém podávání dupilumabu je dosaženo zlepšení symptomů a parametry kvality života zůstávají konzistentní a trvalé. Opatrnost v jeho podání je na místě u pacientů s chronickými či recidivujícími zánětlivými postiženími očí (konjunktivitidou, blefaritidou).  

Jak dupilumab působí u pacientů s více diagnózami vzniklými na podkladě zánětu 2. typu?

Jednoznačně prokázal svůj efekt také u dalších typů onemocnění vzniklých na podkladě zánětu typu 2. Je schválen k terapii chronické rinosinusitidy s nosní polypózou a u eozinofilní ezofagitidy, stejně jako u kožního onemocnění prurigo nodularis, kde se prokázalo klinické a statisticky signifikantní zlepšení jak pruritu, tak kožních lézí.

Jak si dupilumab stojí z hlediska jednoduchosti podávání?

U dospělých pacientů s AD je doporučenou úvodní dávkou 600 mg, dále se terapie podává v dávce 300 mg každý druhý týden.

U dospívajících pacientů ve věku od 12 do 17 let s hmotností do 60 kg je stanovena doporučená dávka 400 mg, následují dávky 200 mg ve stejném intervalu jako u dospělých. U dospívajících s hmotností 60 kg či více jsou doporučené úvodní i následující dávky i intervaly aplikace léčby totožné jako u dospělých. 

U dětí ve věku od 6 do 11 let s hmotností do 60 kg je doporučenou úvodní dávkou 300 mg, po 2 týdnech opět 300 mg a následně v intervalu 4 týdnů opět 300 mg (počínaje 4 týdny po druhé dávce). Na základě posouzení lékařem však dávka může být zvýšena na 200 mg každé dva týdny. U pacientů s hmotností 60 kg či více jsou potom doporučené úvodní i následující dávky i intervaly aplikace opět totožné jako u dospělých. 

U menších dětí ve věku od 6 měsíců do 5 let s hmotností do 15 kg (ale nejméně 5 kg) je doporučená úvodní dávka 200 mg a poté každé 4 týdny opět 200 mg. U dětí o hmotnosti od 15 do 30 kg činí úvodní dávka 300 mg a následují rovněž dávky 300 mg každé 4 týdny.

Dupilumab lze používat společně s topickými kortikosteroidy i bez nich. U pacientů, u nichž nebyla ani po 16 týdnech léčby zaznamenána žádná léčebná odpověď, je ovšem třeba zvážit její ukončení.

Za jak dlouho je zpravidla možné pozorovat jednoznačný nástup účinku dupilumabu? 

Zlepšení definované odpovědi skórovacího systému EASI 75 lze zaznamenat téměř u 70 % pacientů do 4 měsíců od zahájení terapie. Pokles subpoložek systému SCORAD (mokvání, tvorba krust, lichenifikace, suchost kůže, erytém a další) byl významným způsobem zachycen do 52. týdne léčby.

Jak je to u s dlouhodobou aplikací této látky a jak probíhá monitorování pacientů na léčbě?

Dupilumab je možné podávat dlouhodobě, pacienti jsou kontrolováni s důrazem na kožní zánětlivé změny a položky ovlivňující kvalitu života. V monitorování je nutné se zaměřit i na stav očí a eventuální výskyt virových afekcí (zejména onemocnění způsobených viry herpes simplex a varicella zoster).

Platí vše, co bylo řečeno o účinku dupilumabu, i u dětí a dospívajících?

Ano, závěry týkající se jeho účinnosti a přínosy z hlediska zlepšení kvality života pacientů s AD je možné vztáhnout i na děti a dospívající.

Vaše kolegyně MUDr. Michaela Nováková z Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Bulovka v rozhovoru s námi uvedla, že u pacientů se středně těžkou a těžkou atopickou dermatitidou často dochází k pozdnímu referování do center k zahájení biologické léčby. Její hypotézou či vysvětlením tohoto faktu je, že střídající se fáze vzplanutí a remise možná ambulantní dermatology „ukolébávají“ a utvrzují v tom, že nasazení biologické léčby ještě není na místě. Můžete to potvrdit, nebo máte jinou zkušenost?

Na naší klinice máme obdobnou zkušenost. Samozřejmě, že část problému je možné přičíst na vrub chronicity onemocnění s typickým střídáním akutních vzplanutí a remisí. Zda se ovšem jedná o jediný faktor, nelze s jistotou potvrdit. Roli mohou hrát i faktory ekonomické a snad výjimečně také nízká informovanost o možnostech účinného terapeutického ovlivnění této klinické jednotky. S pozdním nasazením biologické terapie se setkáváme u řady dalších diagnóz, které jsou k biologické terapii v dnešní době indikovány.

Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz