Biologika v léčbě AD: Důležité je, aby se pacienti do center dostali včas

Na úvod bych ráda shrnula, že atopická dermatitida celosvětově postihuje až 8 procent dospělých a mezi 10 a 20 procenty dětí. Prevalence nemoci ve vyspělých zemích vzrostla v posledních 30 letech dvojnásobně až trojnásobně.

Kolik pacientů s atopickou dermatitidou v současné době léčíte pomocí cílených biologik? 

V našem centru máme dohromady v péči více než 300 pacientů. Nabízíme zejména biologickou léčbu psoriázy a atopické dermatitidy, a to v obou případech dospělým i dětem.

Pacientů na biologické léčbě dupilumabem pro indikaci atopické dermatitidy máme kolem 50, z nichž 9 je ve věku do 18 let. K zahájení léčby je samozřejmě nutné splnit přísná indikační kritéria.

Lze popsat typického pacienta na této léčbě, pokud jde o věk, přidružená onemocnění a další charakteristiky?

Věkově jde o velmi široké rozmezí, nejmladšímu pacientovi je 6 let a nejstaršímu téměř 80. Nemocní jsou často v péči alergologů, proto mají zpravidla dobře léčené komorbidity, s nimiž se u nás poté již nesetkáváme. Obecně lze říct, že u našich pacientů se vůbec nejčastěji vyskytuje spojitost s bronchiálním astmatem, alergickou rinitidou a různými polyvalentními pylovými i potravinovými alergiemi.

Přes 85 % potenciálně indikovaných pacientů nedostává cílenou léčbu. Nebojme se je odeslat do center

Jaká vypadá cesta těchto pacientů zdravotním systémem – jsou k vám doporučeni praktickým lékařem, dermatologem či alergologem z místa bydliště? A děje se tak včas?

Nejčastěji jsou odesláni od ošetřujících alergologů a dermatologů, případně přijdou na základě vlastní iniciativy, ale nutno říct, že cesta pacientů do center biologické léčby bývá obvykle zdlouhavá.

Samozřejmě vždy záleží na konkrétním příkladu, nelze to zobecnit. Ale setkáváme se s tím, že pacienti zůstávají dlouho v péči spádové dermatologie nebo alergologie a nejsou zavčas odesláni k nám. Někdy dostanou doporučení od svého lékaře až díky vlastní iniciativě, nebo si dokonce sami naleznou kontakt, případně jim někdo v okolí (rodina, kamarádi) doporučí naši kliniku.

Můžete na základě této zkušenosti formulovat nějaký vzkaz pro své kolegy z ambulancí?

Určitě platí, že se nemusejí bát posílat pacienty s těžkou formou ekzému k nám na kliniky, my de facto ani nepotřebujeme žádné doporučení. Na druhé straně ovšem potřebujeme mít kvůli pojišťovnám doložené, kdy a jak u pacienta probíhala předchozí terapie (fototerapie, systémová léčba...), což bývá občas problém, protože ne na všech spádových ambulancích dávají pacientům zprávy.

Myslím si, že se někdy lékaři ostýchají poslat do našeho centra pacienta s těžkou formou ekzému, kterého mají ve své péči již několik (možná desítek) let, a kromě lokální terapie žádnou další neměl. Je to podobné jako u psoriázy, kde máme konkrétní čísla – biologickou léčbu v Česku užívá asi 3800 psoriatických pacientů, celkem by jich s tímto onemocněním v naší zemi mělo být cca 300 tisíc, z nichž zhruba 30 tisíc by mělo mít těžší formu nemoci. Tedy asi 30 tisíc jedinců by mělo mít nárok na cílenou léčbu, ovšem zhruba 26 tisíc – tedy více než 85 % – ji prozatím nedostává.

Myslím, že nedostatečná indikace cílené terapie je způsobena tím, že se u AD střídají fáze vzplanutí a remise. Některé lékaře tak období remise možná pokaždé „uchlácholí“, že zrovna teď už není potřeba pacienta odeslat ke zvážení systémové terapie.

Jak byste s přihlédnutím k průběhu terapie u svých pacientů s těžkou formou AD, kteří dostávají cílenou léčbu, zhodnotila její benefity?

Dle publikovaných dat i z naší reálné praxe je léčba dupilumabem bezpečná a dlouhodobě účinná, celková rizika nepřevyšují její benefity. I samotné podávání je snadné, ať už ve formě subkutánní injekce či pera. Také je zde nižší četnost kontrol (obvykle jednou za 3 měsíce) a krevních odběrů než třeba u systémové konvenční terapie. Dávkovací schéma se odvíjí od věku a u dětí i dle hmotnosti pacienta. Obvykle si pacienti lék aplikují sami v domácím prostředí, ale samozřejmě, pokud to nezvládají, tak jsou možné aplikace na naší klinice.

Vidíte zde nějaká úskalí?

Mezi nejčastější, ovšem dobře zvládnutelné nežádoucí účinky patří reakce v místě vpichu, konjunktivitida, blefaritida, infekce virem herpes simplex. Zatím však u mých pacientů nebyly důvodem k ukončení léčby. V případě očních komplikací vždy spolupracujeme s kolegy oftalmology, kteří pacientům doporučí adekvátní terapii. Co vidím jako úskalí u malých dětí, je strach z jehel – samozřejmě s přibývajícím věkem je méně četný. Důležité je rodičům i dětem vysvětlit, co se bude dít, porozumět jim a snažit se jim aplikaci zpříjemnit, odpoutat od ní pozornost.

Jaká je nejdelší doba, po kterou máte pacienta na této léčbě?

Zatím 3,5 roku.

Jaký je výhled do budoucna, pokud jde o trvání léčby?

Dle publikovaných studií není doporučeno ani po zhojení kůže tuto léčbu ukončovat nebo prodlužovat intervaly mezi aplikacemi. Předpokládá se, že pacienti budou muset užívat léky celoživotně.

Prevence psychických a sociálních problémů jako neoddělitelná součást léčby

Nemůže být problém s adherencí k léčbě, třeba když dětský pacient dosáhne puberty? Respektive kdykoliv jindy, pokud bude mít čistou kůži?

Myslím, že většina pacientů sama vidí a vnímá, že když se blíží interval podání další injekce, stav ekzému se jim může mírně zhoršit. Pociťují napětí, svědění kůže a někdy se objeví jeho nové projevy.

Paradoxně právě adolescenti mají vysokou compliance, jelikož si do značné míry uvědomují, že jim léčba pomáhá při sociálních kontaktech, a tím pádem jsou velmi rádi, že si ji mohou aplikovat a že k nám mohou docházet.

Na závěr bych se ráda zeptala na kvalitu života dětských pacientů s AD, zejména pokud jde o psychosociální souvislosti.

U pacientů s atopickou dermatitidou je vyšší prevalence deprese, úzkostných poruch, poruch spánku a sebevražedných myšlenek. Pacienti zhruba ve 30 procentech udávají, že jsou terčem vtipů, ve 31 procentech mají od spolužáků nepěkné přezdívky, zhruba ve 29 procentech se vyhýbají škole, ve 42 procentech kroužkům a venkovním aktivitám. Zhruba 25 procent z nich zažilo šikanu, vyšší míra je u těch s těžší formou onemocnění. Šikana v dětství a v dospívání je pak predisponujícím faktorem psychického onemocnění v dospělosti.

Předpokládám, že klíč ke zlepšení kvality života je v brzkém nasazení účinné léčby…

Ano. Čím dříve se totiž s léčbou začne, tím menší je riziko rozvoje dalších komorbidit. Biologická léčba otevřela pacientům s těžkou formou atopické dermatitidy novou možnost na zlepšení kvality života.   

Lenka Kadeřávková
redakce MeDitorial

Přečtěte si také krátkou kazuistiku, která se nám do rozhovoru již nevešla.