ESC 2022: Nasazením gliflozinu při HFpEF již během hospitalizace lze pacientovi prospět. Dokládá to i zkušenost z USA

SGLT2i je výhodné zařadit u HF časně 

Časné zahájení léčby srdečního selhání v nemocnici je spojeno se zlepšenou adherencí, jak konstatoval během zahájení sympozia dr. Javed Butler z Mississippské univerzity v Jacksonu. Připomněl, že evropské, kanadské i americké guidelines zdůrazňují důležitost nasadit u HF se sníženou EF (HFrEF) všechny 4 základní pilíře léčby, mezi něž patří také inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny), tak brzy, jak je to jen možné. Aktualizované americké guidelines z letošního roku (AHA/ACC/HFSA 2022) glifloziny doporučují i u pacientů se zachovanou EF LK. Na tento fakt upozorňujeme v článku ESC 2022: Jak s glifloziny u srdečního selhání? Americké guidelines již zohledňují i studii EMPEROR-Preserved.

Nasazení gliflozinu za hospitalizace – kazuistika z USA

Dr. Maria Rosa Costanzová z Advocate Heart Institute v Naperville se podělila s auditoriem o příběh svého pacienta.

Anamnéza a vstupní diagnostika

Nyní 85letý muž byl poprvé referován na její pracoviště v roce 2015. Jevil perzistentní známky a symptomy srdečního selhání a hypervolémie. V anamnéze měl dlouhotrvající středně těžkou chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN), fibrilaci síní (FiS) diagnostikovanou v roce 2010, neobstrukční ischemickou chorobu srdeční (ICHS), EF LK podle předchozího echokardiogramu 62 %, nebylo zjištěno porušení glukózové tolerance ani diabetes 2. typu. Medikace zahrnovala 1× denně warfarin 2,5 mg, dutasterid 0,5 mg, furosemid 40 mg, diltiazem ER 240 mg, dále 4× denně inhalátor (albuterol) a užíval také multivitaminy. Laboratorně byly zjištěny hodnoty odhadované glomerulární filtrace (eGFR) 43 ml/min/1,73 m², hladina dusíku močoviny v krvi (BUN) 21 mg/dl a sérového kreatininu 1,48 mg/dl. Závěry EKG vyšetření zněly: FiS s pomalou odpovědí komor, anteroseptální infarkt, abnormální EKG.

Iniciální léčba

Došlo k přerušení podávání diltiazemu, nasazení metoprolol-sukcinátu, převedení z furosemidu na torsemid a odeslání k polysomnografii. Tento postup vedl ke zlepšení v klasifikaci NYHA z IIb na II a ústupu otoku dolních končetin (DK). Byla také zahájena kontinuální přetlaková ventilace (CPAP) kvůli dokumentované obstrukční spánkové apnoe (OSA). V roce 2018 byl přidán perorální spironolakton 25 mg 1× denně. Do ledna 2021 byl pacient stabilně ve funkční třídě NYHA II, neobjevila se rekurence otoku DK, muž měl výbornou adherenci k CPAP.

Zhoršení stavu a následná terapie

Následně proběhla neplánovaná návštěva pro zhoršení dušnosti ústící v extenzivní evaluaci: Koronární kalciové (Agatstonovo) skóre 795 – nemožnost vizualizace koronárních tepen, koronární angiogram následně ukázal minimální neobstrukční ICHS. Byla provedena pravostranná srdeční katetrizace a rozhodnuto o nasazení sakubitril/valsartanu s postupnou uptitrací na maximální dávku.

V listopadu 2021 došlo kvůli rekurenci dny k progresivní redukci dávky torsemidu z 20 mg 2× denně na 5 mg 1× denně, toto snížení nezhoršilo symptomy. Echokardiogram ukázal zachovanou systolickou funkci levé komory, biatriální rozšíření a plicní hypertenzi.

V březnu 2022 se pacient dostavil na rutinní kontrolu, kde bylo zjištěno zhoršení otoku DK. Hloubkový rozhovor odhalil zhoršení námahové dušnosti, jíž se pacient pokoušel vyhýbat progresivní redukcí fyzické aktivity. Byl hospitalizován kvůli potřebě intravenózního vyvolání diurézy, která pokračovala po dobu 48 hodin. Intervence před propuštěním (72 hodin) zahrnovaly opakované poradenství ohledně restrikce sodíku, předchozí dávka torsemidu byla obnovena a k tomu byl nasazen empagliflozin v dávce 10 mg.

Další sledování

V červenci 2022 těsné klinické monitorování ukázalo zlepšení vedoucí k ústupu otoků DK a subjektivnímu zlepšení námahové dyspney. Již v červnu se při kontrole v rámci sledování ukázala jen mírná námahová dušnost, došlo ke zlepšení renálních funkcí a otok DK nebyl přítomen. 

Závěr

U tohoto pacienta s HFpEF a bez diabetu bylo zařazení empagliflozinu spojeno se zlepšením symptomů, známek hypervolémie, renálních funkcí po přechodném zhoršení, a to bez výskytu hypotenze a bez nutnosti podávání vyšších dávek diuretik nebo hospitalizace pro srdeční selhání. 

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Butler J. Introduction and recap. SGLT2 inhibitors in practice (part 4): Initiating heart failure treatment in hospital. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 28.
2. Costanzo M. R. Implementing in-hospital initiation of an SGLT2 inhibitor in my practice. SGLT2 inhibitors in practice (part 4): Initiating heart failure treatment in hospital. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 28.