Význam rivaroxabanu v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Komerční sdělení:

Od 1. 11. 2020 je v Česku pacientům s nevalvulární fibrilací síní indikovaným k antikoagulační léčbě nově hrazen přípravek Xarelto^® 15 mg a 20 mg v primární i sekundární prevenci cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace (SE) jako lék 1. volby, tj. bez nutnosti podmíněné kontraindikace warfarinu (v souladu s platnými úhradovými podmínkami a s podmínkami uvedenými v souhrnu údajů o přípravku).

Požadavky na vlastnosti nových léků

Některá nová perorální antikoagulancia (NOACs) jsou již hrazena i jako léky 1. volby u indikovaných pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS). Nad tím, jaké jsou dnes požadavky na vlastnosti nových léků, se zamýšlí prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Samozřejmostí se stala vyváženost účinnosti  a bezpečnosti léčby. K těmto vlastnostem přibyl i požadavek, aby lék podporoval dobrou adherenci k léčbě, tedy aby měl jednoduché a fixní dávkování. Vzhledem k vyššímu věku většiny pacientů je dalším − neméně důležitým − parametrem nízké riziko lékových interakcí a šíře „terapeutického okna“.

„Warfarin (VKA), který se po léta podílel na úspěšné léčbě pacientů s fibrilací síní (FS), má svá omezení. Jedním z nich je úzké terapeutické okno, tedy nutnost udržovat hodnoty INR mezi 2 a 3, aby léčba byla účinná a zároveň bezpečná.² V tomto ohledu zde byla dvě základní úskalí – na jedné straně při zvýšení INR nad 3 rostlo riziko krvácivých příhod, na druhé straně při nedosažení hodnoty 2 narůstalo riziko příhod ischemických,“ uvádí profesor Souček.

Poznatky ze studií a jejich promítnutí do guidelines

Potvrzují to i data studie ORBIT-AF, kde bylo celých 42 % pacientů léčených VKA mimo terapeutické rozmezí. Ukázal se zde i další problém, jímž je obtížnost dlouhodobého udržení pacienta v terapeutickém rozmezí. Podle studie měl v terapeutickém rozmezí všechny hodnoty INR během 6 měsíců pouze 1 z 10 pacientů léčených dlouhodobě VKA.³ To je podle Miroslava Součka jak pro pacienty, tak pro samotný efekt léčby velmi nepříznivé.

Nejen na tyto výsledky, ale i na poznatky z dalších studií s NOACs reagují i aktuální doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2020, jež v případě léčby pacientů s NVFS vhodných k AK terapii preferují právě NOACs před VKA v rámci prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie (vyjma pacientů s mechanickou chlopenní náhradou nebo středně závažnou až závažnou mitrální stenózou) – jedná se o doporučení IA. Jak v těchto guidelines zaznívá, ani zvýšené riziko krvácení, které samozřejmě souvisí s AK terapií, by samo o sobě nemělo být kontraindikací k léčbě pomocí NOACs v prevenci CMP (doporučení IIIA).⁴

Proč právě rivaroxaban?

Rivaroxaban prokázal v klinických studiích ve srovnání s warfarinem následující výsledky:

• Výrazně snížil riziko CMP nebo SE (o 21 %).⁵
• Významně snížil riziko závažného krvácení (krvácení do kritického orgánu o 31 %⁵, intrakraniální krvácení o 33 %, fatální krvácení o 50 %).⁵
• Výhodami jsou i minimalizace rizik a časová úspora (bez nutnosti kontroly INR, méně lékových interakcí, bez dietních opatření, nastavení dávky vychází z CrCl, užívá se   1× denně).⁶

Lék je vhodný rovněž při přechodu z warfarinu u pacientů s NVFS již od hodnoty INR ≤ 3.⁶ „Od 1. 11. 2020 je možnost nově předepsat rivaroxaban bez nutnosti kontraindikace warfarinu.¹ Předepsat jej lze stávajícím pacientům, u nichž lze vyměnit warfarin za tento lék, a novým pacientům s FS dosud neléčeným AK léčbou. Výhodou tohoto přípravku je jednoduché dávkování jen podle jediného parametru, kterým je clearance kreatininu (CrCl) 50 ml/min. Je-li CrCl ≥ 50 ml/min, užívá se 1× denně 20 mg; pokud je glomerulární filtrace snížená a jsou-li hodnoty CrCl < 50 ml/min, užívá se 1× denně 15 mg.⁶ Vzhledem k nedostatku dat se lék nedoporučuje při CrCl < 15 ml/min,“ shrnuje profesor Souček. Jednoduché rozhodování pouze na základě jediného parametru je pro lékařskou praxi podle jeho slov velmi příznivé. Rivaroxaban je hrazen na základě preskripce internisty, kardiologa, angiologa, hematologa, ortopeda, chirurga nebo geriatra.

Zdroje:
1. Úhradové podmínky přípravku Xarelto^® 15 mg a 20 mg, potahované tablety. Dostupné na: www.sukl.cz
2. SPC Warfarin Orion^®. Dostupné na: www.sukl.cz
3. Pokorney SD, Simon DN, Thomas L et al.; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators. Patients' time in therapeutic range on warfarin among US patients with atrial fibrillation: results from ORBIT-AF registry. Am Heart J 2015; 170(1): 141−148, doi: 10.1016/j.ahj.2015.03.017.
4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021 Feb 1; 42(5): 373−349, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(10): 883−891, doi: 10.1056/NEJMoa1009638.
6. SPC Xarelto^® 20 mg, 15 mg, potahované tablety. Dostupné na: www.sukl.cz

Toto je obchodní sdělení společnosti Bayer s. r. o. určené odborníkům.

Souhrny údajů o přípravku Xarelto^® 15 mg a 20 mg. Pro zobrazení SPC klikněte na příslušnou sílu přípravku.

Výdej léčivých přípravků je vázán na lékařský předpis. Přípravky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Aktuální výši a podmínky úhrady naleznete na webu www.sukl.cz. Před předepsáním léčivých přípravků si pečlivě přečtěte úplnou informaci  o přípravcích. Souhrny údajů o přípravcích i s informacemi jak hlásit nežádoucí účinky naleznete na webu www.bayer.cz nebo obdržíte na adrese Bayer s. r. o., Siemensova 2714/4, 155 00  Praha 5, Česká republika.

4/2021 PP-XAR-CZ-0489-1