Anafylaxe v těhotenství

V následujícím článku jsou uvedeny etiologie, diagnostika včetně diferenciálního přístupu a zásady terapie včetně prevence u těhotných žen s anafylaxí a současně je zmíněn vliv anafylaktických příhod na plod.

Etiologie

Během prvních tří trimestrů před nástupem děložní činnosti a porodu zůstává etiologie anafylaxe v graviditě podobná etiologii anafylaxe u všeobecné populace. Většinou se jedná o alergické reakce na základě aktivace mastocytů prostřednictvím IgE protilátek. Mezi známé alergeny patří potraviny (ořechy, plody moře, arašídy, ořechy aj.), hmyzí jed, léky a kaučuková pryž. V době nástupu děložní činnosti a porodu zůstává nejčastější příčinou anafylaxe parenterální aplikace penicilinu nebo cefalosporinu rodičkám v rámci prevence novorozenecké infekce streptokoky skupiny B nebo prevence mateřské infekce po operativním porodu. V tomto období mohou alergie vyvolat i jiná ATB, oxytocin, perioperativně aplikovaná farmaka (neuromuskulární blokátory, epidurální medikace, celková anestetika), chlorhexidin, krev a krevní deriváty. Alergické reakce během kojení jsou vzácné, většinou bývají vyvolané užitím nesteroidních antirevmatik, někdy je jejich výskyt přičítán velmi rychlému poklesu progesteronu. 

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Diagnostika anafylaxe se opírá o podrobnou anamnézu a rozpoznání náhlého začátku a rychlé progrese příznaků během minut až hodin po expozici předpokládaným nebo známým alergenem. Většinou je zasažen více než jeden orgán, hypotenze a šokový stav nemusejí být přítomné. Projevy anafylaxe postihují v 80–90 % kůži a sliznice, v 70 % respirační trakt, ve 45 % GIT nebo kardiovaskulární systém, v 15 % centrální nervový systém. U gravidních žen s anafylaxí se mohou objevit následující příznaky: intenzivní pálení vulvy a vaginy, bolest sakrální oblasti, děložní stahy, nástup předčasného porodu a fetálního distresu.

V rámci diferenciální diagnostiky anafylaxe během prvních 3 trimestrů musí být podobně jako u negravidních osob zvážen nástup akutního astmatu, akutní generalizované urtikarie, akutního angioedému, synkopy či akutní anxiózní ataky. Během porodu mohou být příznaky anafylaxe zaměněny za pulmonální embolii, plicní edém, akutní koronární syndrom, hypotenzní stav na základě spinálního bloku či ztráty krve při abrupci placenty, cerebrovaskulární příhodu nebo za embolizaci plodovou vodou. Je nutné rozlišit laryngopathia gravidarum, provázející preeklampsii a mající pomalejší nástup, od laryngeální obstrukce na základě anafylaxe.

Vliv anafylaxe na plod

Anafylaxe může mít potenciálně devastující účinek na zásobení plodu kyslíkem probíhající na základě Fickova principu. Oxygenace plodu je udržována pomocí vysokého průtoku krve dělohou. Fetální oxygenace je přímo ovlivněna mateřskou hypoxemií a nepřímo snížením krevního zásobení dělohy. Kompenzační mechanismy plodu, aktivované na základě hypoxie, závisejí na fetální rezervě a gestačním stáří. Při selhání těchto mechanismů dochází k asfyxii plodu s následným rozvojem hypoxicko-ischemické encefalopatie a trvalého poškození centrálního nervového systému či úmrtí, jež je častější u dětí než u matek. Mateřská srdeční zástava na základě anafylaxe by měla být indikací k okamžitému operativnímu vybavení dítěte. Udává se, že novorozenci porození operativně do 5 minut jsou v 90 % neurologicky intaktní, u dětí porozených do 15 minut je tento počet < 60 %. 

Základní iniciální terapie anafylaxe

V léčbě anafylaxe je nezbytností důkladná připravenost celého zdravotnického týmu včetně vypracovaného písemného protokolu. Iniciální opatření zahrnují přerušení působení alergenu, sledování mateřské cirkulace, dýchání, mentálního stavu matky a svolání resuscitačního týmu (anesteziolog, gynekolog, neonatolog) v nemocničních podmínkách. Prioritně má být matce aplikován epinefrin intramuskulárně v dávce 0,3 mg (roztok 1 : 1000), opakování je možné po 5–15 minutách. Matce má být okamžitě podán zvlhčený kyslík (až 100%) pomocí masky či orofaryngeálně a měla by být uložena na levý bok s elevovanými dolními končetinami. V případě hypotenze je indikováno intravenózní podání fyziologického roztoku 5–10 ml/kg tělesné hmotnosti během 5–10 minut. Kontinuální neinvazivní monitoring (krevní tlak, saturace krve kyslíkem, srdeční akce matky a plodu) je samozřejmostí. 

Terapie anafylaxe refrakterní na primární léčbu

Prioritou je zajištění dýchacích cest endotracheální intubací, vzácně tracheostomií, a udržení dostatečného krevního tlaku (minimální systolický TK 90 mmHg) k udržení placentárního průtoku pomocí objemové resuscitace tekutinami. U refrakterní hypotenze a šokového stavu je nutná kontinuální aplikace intravenózních vazopresorů (epinefrin, efedrin). V případě ohrožení plodu je indikováno okamžité ukončení gravidity císařským řezem. 

Prevence anafylaxe

Všechny alergické reakce v anamnéze by měly být pečlivě zaznamenány v dokumentaci těhotné ženy. Během těhotenství by v rámci vyšetření etiologie anafylaxe měly být z důvodu existujícího rizika vyvolání alergické reakce při jejich použití odloženy kožní testy nebo provokační testy s alergeny. K diagnostice anafylaxe mohou být využity testy ke kvantitativnímu stanovení hladin specifických IgE proti rozličným alergenům (např. ImmunoCAP). Samozřejmostí by u těhotných žen mělo být vyhýbání se kontaktům se známými alergeny. Zahájení subkutánní desenzibilizační imunoterapie alergeny se v graviditě nedoporučuje, pokračování v již započaté léčbě je možné po zvážení možných rizik. Sublingvální imunoterapie během gravidity je dle některých literárních údajů považována za bezpečnou, i když k jednoznačnému potvrzení této teorie je zapotřebí rozsáhlejších studií.

U těhotných žen se známou alergií na penicilinová (PNC) antibiotika se vzhledem k jejich nízké výpovědní hodnotě nedoporučuje provádění vyšetření specifických IgE proti penicilinu G a V. Ženy se známou alergií na PNC a bez anafylaktické příhody v anamnéze by měly dostávat cefazolin, u žen s anafylaktickou příhodou v minulosti by měl být v případě nutnosti podán klindamycin či vankomycin.

Těhotné ženy s rizikem rekurentní anafylaxe by měly být edukovány k autoaplikaci epinefrinu v dávce 0,3 mg intramuskulárně v rámci první pomoci. Měly by být vybaveny minimálně jedním náhradním autoinjektorem s epinefrinem a průkazem shrnujícím všechna zásadní data ohledně anafylaxe u těhotné ženy (prokázané alergeny, eventuálně další komorbidity – astma, kardiovaskulární onemocnění, mastocytóza aj.).

Vzhledem k velkému počtu neplánovaných gravidit je velmi důležitá interdisciplinární spolupráce lékařů včetně alergologů a klinických imunologů v prevenci anafylaxe vytvořením strategie k minimalizaci rizik u všech žen ve fertilním věku a v prevenci iatrogenní anafylaxe, která může během gravidity a porodu velmi závažně ohrozit matku i její dítě.

(moa)

Zdroj: Simons F. E., Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2012; 130 (3): 597–606, doi: 10.1016/j.jaci.2012.06.035.