Porucha růstu u 11leté dívky s diabetem (kazuistika)

Úvod

Růst dítěte je za fyziologických okolností zákonitým procesem. Do dvou let věku dítě zaujme v růstové percentilové síti místo, které mu je geneticky predikované, a v tomto percentilovém pásmu by mělo růst plynule po celé své dětské růstové období. Zpomalení nebo urychlení růstu po 2. roce života může signalizovat závažné onemocnění dítěte. Při hodnocení růstu dítěte je třeba také posuzovat jeho růst v geneticky predikovaném pásmu daném výškami rodičů. V odhalení příčiny zpomalování růstu dítěte nám může pomoci zhodnocení vývoje BMI (body mass index), například progredující BMI u těžké primární hypotyreózy nebo u Cushingova syndromu a naopak klesající BMI u celiakie nebo Crohnovy choroby. Diagnóze nás může přiblížit klinické vyšetření pacienta (např. disproporcionální růst se zkrácením dolního tělesného segmentu a svalovou hypertrofií u hypochondroplazie, Turnerova syndromu, Lériho–Weillova syndromu).

Zkušenosti ukazují, že porucha růstu se zpomalováním růstového tempa může i o několik let předcházet vlastní klinické manifestaci onemocnění (například sekundární deficit růstového hormonu u kraniofaryngeomu). Vyšetření dítěte s poruchou růstu musí být vždy komplexní. Vedle endokrinní poruchy (především hypotyreóza, deficit růstového hormonu) vylučujeme také chronické onemocnění systémové povahy (patofyziologické mechanismy vedoucí k poruše růstu jsou uvedeny v tabulce). Nejčastější postnatální organickou příčinou deficitu růstového hormonu jsou nádory hypotalamo-hypofyzární oblasti (především kraniofaryngeom, dále germinom, gliom optiku a histiocytóza z Langerhansových buněk). Pacienti mají obvykle deficit i ostatních hypofyzárních hormonů (hypopituitarismus nebo panhypopituitarismus).

Další postnatální příčinou deficitu růstového hormonu může být zánětlivé onemocnění CNS (meningitis, encephalitis), radioterapie pro jiné tumory CNS, úrazy mozku nebo autoimunitní hypofyzitida. Deficit růstového hormonu je jednou z indikací k léčbě růstovým hormonem. U těžkého deficitu růstového hormonu pokračujeme v léčbě růstovým hormonem po ukončení růstu malou dávku růstového hormonu z tzv. metabolické indikace (např. proteoanabolický, lipolytický a hyperglykemizující efekt růstového hormonu).

Tabulka: Patofyziologické mechanismy vedoucí k poruše růstu

(Lebl J., Krásničanová H.: Růst dětí a jeho poruchy. Galén, Praha 1996, s. 49)

Kazuistika

11letá dívka byla odeslána k vyšetření pro suspektní diabetes mellitus při náhodně zachycené glykosurii. Při našem prvovyšetření byla současně zjištěna těžká porucha růstu.

Rodinná anamnéza

Pacientka měla negativní anamnézu z hlediska výskytu diabetu mellitu 1. typu (DM1) a obecně

autoimunitních onemocnění. Výška otce byla 175 cm a výška matky 165 cm.

Osobní anamnéza

Byla narozena v termínu sekcí pro hrozící hypoxii plodu, po narození nebyla kříšena, její porodní míry byly 3400 g / 50 cm. Psychomotorický vývoj byl fyziologický, nikdy vážněji nestonala, alergická anamnéza byla negativní, učila se výborně.

Nynější onemocnění

V 11 letech věku byla odeslána s podezřením na diabetes mellitus při náhodně zjištěné glykosurii při preventivní prohlídce. Osmotické symptomy manifestního DM nebyly přítomny, její ranní lačná glykémie byla normální – 4,8 mmol/l (norma ˂ 5,6 mmol/l). Výškou 122 cm při našem prvovyšetření (− 3,8 SDS; výška vyjádřená pomocí skóre směrodatné odchylky) byla hluboko pod 3. percentilem, podle BMI 15,5 kg/m² byla v dolním pásmu normální výživy. Její růstová křivka ukazovala do 7 let věku plynulý růst těsně pod 3. percentilem, od 7 let věku pak bylo patrné progresivní růstové opožďování s přechodem hluboko pod 3. percentil (růstová křivka).

Objektivní nález

Fenotypicky měla proporcionální postavu bez známek stigmatizace, byla prepubertální, struma nebyla hmatná, měla fyziologický nález na plicích, srdci a břiše.

Před sebou jsme měli pacientku se suspektní poruchou sacharidového metabolismu a současně přítomnou těžkou růstovou poruchou. V tomto směru byla provedena následující komplexní vyšetření.

Vyšetření sacharidového metabolismu

Orální glukózový toleranční test (oGTT) potvrdil poruchu glukózové tolerance, glykémie před perorálním podáním glukózy 1,75 g/kg byla 4,2 mmol/l a za 2 hodiny po podání glukózy byla 9,9 mmol/l (pro normální glukózovou toleranci svědčí glykémie za 2 hodiny po podání glukózy pod 7,8 mmol/l; pro diabetes mellitus glykémie nad 11,1 mmol/l; pro poruchu glukózové tolerance glykémie mezi 7,8 a 11,1 mmol/l). Pro diabetes mellitus svědčily monitorované glykémie před jídly a za 2 hodiny po jídle přesahující opakovaně hodnotu 11,1 mmol/l. Tomu odpovídala zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c 6,8 % při normě do 4) a snížená první fáze inzulinové sekrece při intravenózním glukózovém tolerančním testu, svědčící pro inzulinopenii.

Podle zvýšených pankreatických protilátek proti tyrosinfosfatáze (aIA2 28,1 U/ml při normě do 1) byla potvrzena autoimunitní etiologie diabetu – iniciální fáze diabetu mellitu 1. typu.

Vyšetření růstové poruchy

Farmakologická stimulace produkce růstového hormonu (pyridostigmin-klonidinový test) potvrdila těžký nedostatek růstového hormonu. Při testu došlo k maximálnímu vzestupu hladiny růstového hormonu na 1,22 mIU/l (požadovaný vzestup je nad 20 mIU/l). Těžkému nedostatku odpovídala nízká hladina inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) 6 ng/ml (− 2,5 SD). Snížené hladiny tyreotropního hormonu (TSH) 0,2 mIU/l (norma 0,3–4) a volného thyroxinu (fT4) 8 pmol/l (norma 11,5–23) potvrdily centrální hypotyreózu. Snížené hladiny ranního sérového kortizolu 81,6 nmol/l (norma 200–650) a odpoledního sérového kortizolu 20,2 (norma 50–350) potvrdily hypokorticismus, podle normální hladiny adrenokortikotropního hormonu (ACTH) 14 µg/l (norma 10–60) byla etiologie hypokorticismu centrální. Vyšetření magnetickou rezonancí ukázalo hypoplastickou hypofýzu, ektopicky uloženou neurohypofýzu a nebyla zobrazena stopka hypofýzy. Biologický věk dítěte byl opožděný a odpovídal věku 8 let.

Deficit růstového hormonu, centrální hypotyreóza a centrální hypokorticismus svědčily pro panhypopituitarismus suspektně při autoimunitní hypofyzitidě.

Léčba

Z hlediska DM 1. typu byl u pacientky zahájen intenzifikovaný inzulinový režim s aplikací rychle působícího inzulinu k hlavním jídlům a střednědobého inzulinu na noc. Přes velmi nízkou potřebu inzulinu (0,2 j./kg/den) měla dispozici k hypoglykémiím. Po nasazení substituční terapie hydrokortizonem a růstovým hormonem pro hypopituitarismus se promptně zvýšila inzulinová rezistence se vzestupem glykémií a potřeby inzulinu na 0,5 j./kg/den. Při této komplexní hormonální substituční terapii došlo k příznivé růstové akceleraci. Ve 12,5 roku věku nastoupila spontánní centrální izosexuální puberta. Pacientka dosáhla finální výšky 161 cm (růstová křivka). Pro potvrzený těžký nedostatek růstového hormonu při retestaci po 2měsíčním přerušení léčby po ukončení růstu (vzestup v hladině růstového hormonu při farmakologické stimulaci pod 6 mIU/l) pokračujeme v léčbě růstovým hormonem z metabolické indikace. Pacientka je současně léčena inzulinovou pumpou s uspokojivou kompenzací diabetu.

Růstová křivka

Kombinovaná hormonální terapie (věk 11 let)

Spontánní puberta (věk 12,5 roku)

Závěr

Kazuistika prezentuje pacientku s autoimunitní etiologií diabetu mellitu (DM 1. typu) a současně zjištěným získaným kombinovaným pituitárním deficitem (deficit růstového hormonu, centrální hypokorticismus a centrální hypotyreóza). S ohledem na DM 1. typu je přes negativitu hypofyzárních autoprotilátek etiologicky nejpravděpodobnější autoimunitní hypofyzitida s destrukcí hypofýzy a rozvojem hypopituitarismu.

Kazuistika poukazuje na nutnost správné monitorace růstu dítěte k časnému odhalení poruchy růstu a zjištění její příčiny. Vyšetření poruchy růstu dítěte je vždy komplexní. Odstranění příčiny poruchy růstu vede k růstovému urychlení (například substituční léčba hypotyreózy, bezlepková strava u celiakie). Zvláště u izolovaného deficitu růstového hormonu je důležitá časná léčba růstovým hormonem, protože prepubertální růst rozhoduje o konečné výšce dítěte a spontánní puberta nám zde limituje tuto konečnou výšku (pohlavní hormony postupně uzavírají růstové štěrbiny).

V praxi jsme si ověřili úlohu kontraregulačních hormonů v regulaci sacharidového metabolismu (kortizol, růstový hormon). Nedostatek těchto hormonů vedl k tendenci k hypoglykémiím, a tedy k nízké potřebě inzulinu při léčbě diabetu. Naopak po zahájení substituce dalších hormonálních deficitů došlo k vzestupu glykémií se stoupající potřebou inzulinu.

MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D.
Dětská klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň
E-mail: pomahacova@fnplzen.cz

Literatura

1. Lebl J., Krásničanová H. Růst dětí a jeho poruchy. Praha: Galén, 1996.
2. Lebl J., Zapletalová J., Koloušková S., et al. Trendy soudobé pediatrie. Dětská endokrinologie. Praha: Galén, 2004.
3. Pomahačová R., Lebl J., et al. Růst dětí s kraniofaryngeomem. Čes Slov Pediat, 2000; 55: 190–1.
4. Pomahačová R. Léčba růstovým hormonem v dětském věku. Farmakoterapie, 2007; 3 (5): 501–506.
5. Pomahačová R., Kalvachová B. Dětská endokrinologie do kapsy. Praha: Mladá fronta, 2013.

Podrobnosti o léčbě růstovým hormonem najdete na www.rustovyhormon.cz.