Diagnostika poruch tyreoidální osy v ordinaci PLDD v kazuistikách

Vrozené poruchy tyreoidální osy

Nejčastější vrozenou endokrinopatií je kongenitální hypotyreóza. Novorozenecká tyreotoxikóza není častá, ale je urgentním stavem. Ostatní vrozené poruchy tyreoidální osy jsou vzácné.

Kazuistika 1:

Sabinka měla pozitivní výsledek novorozeneckého screeningu vrozené hypotyreózy (TSH ze suché krevní kapky 150 mIU/l). Diagnóza byla potvrzena z venózní krve (vysoké TSH nad 100 mIU/l a téměř nulové fT4 – 0,8 pmol/l), na ultrazvuku byla struma. Příčinou primární (periferní) kongenitální hypotyreózy u ní byla dyshormonogeneze, tj. vrozená porucha tvorby tyreoidálních hormonů. Od 10. dne života byla léčena levotyroxinem v jedné ranní dávce, léčba je nutná celoživotně. Sabinka roste v souladu s rodičovskou predikcí, výborně se učí a po všech stránkách se jí daří dobře.

Komentář pro praxi: Primární (periferní) vrozená hypotyreóza je u nás diagnostikovaná novorozeneckým screeningem, založeným na detekci zvýšeného TSH ze suché krevní kapky. Klinický obraz je přesto třeba mít stále na paměti, zejména pro případy vzácnější centrální kongenitální hypotyreózy nediagnostikovatelné TSH novorozeneckým screeningem (TSH není v tomto případě zvýšeno, ale je sníženo nebo i v normě) a pro případy úniku ze screeningu (zejména děti migrantů, porody doma). Také některé mírné formy vrozených tyreopatií (např. hemityreoidea) se mohou laboratorně i klinicky manifestovat až v pozdějším věku. Děti s vrozenou hypotyreózou mají vyšší riziko asociovaných vrozených vývojových vad a poruch sluchu, po kterých je třeba aktivně pátrat. Více než 90 % dětí diagnostikovaných screeningem, které jsou včas a adekvátně léčené, se vyvíjí srovnatelně se zdravými sourozenci.

Obr. 1.: Zvýšení TSH - do dál?

Kazuistika 2:

Maruška (narozena ve 34. týdnu, APGAR 9–10–10) měla 1. den života hypoglykémii, v dalších dnech byla zvýšeně dráždivá, neklidná, měla tachykardii, nápadná byla protruze bulbů. Vzhledem k údaji o léčbě tyreopatie její matky u ní byly 7. den vyšetřeny parametry funkce štítné žlázy a zjištěny velmi vysoké hodnoty fT4 (nad 79 pmol/l), suprimované TSH (0,01 mIU/l) a pozitivní protilátky proti TSH receptoru (37 IU/l). U Marušky byla diagnostikována novorozenecká autoimunitní tyreotoxikóza na podkladě transplacentárně přenesených IgG – mateřských autoprotilátek stimulujících TSH receptor. Maminka podstoupila před 7 lety tyreoidektomii pro Gravesovu–Basedowovu tyreotoxikózu, nicméně protilátky proti TSH receptoru u ní přetrvávaly a byly přeneseny přes placentu. Maruška byla do 3 měsíců věku léčena tyreostatiky (do té doby došlo k postupnému vymizení maternálních autoprotilátek z její cirkulace). Její další vývoj je naštěstí příznivý.

Komentář pro praxi: Neonatální autoimunitní tyreotoxikóza je přechodný, ale velmi závažný stav, který je nutné okamžitě léčit tyreostatiky a obvykle i β-blokátory. Akutní rizika jsou zejména kardiogenní a metabolická, dlouhodobá rizika neurologická. Symptomy nastupují již prenatálně, po narození je obvykle obraz plně rozvinut, diagnóza by měla být stanovena co nejdříve. Pro pediatrickou praxi je důležité, že zejména v případech, kdy je těhotná žena s Gravesovou–Basedowovou tyreotoxikózou léčena tyreostatiky, může dojít i k opožděné manifestaci tyreotoxikózy u novorozence až kolem 2. týdne života.

Kazuistika 3:

Klárka byla v roce věku vyšetřena pro febrilní křeče. Maminka si současně stěžovala, že je neklidná a hůře spí. Sama měla od dětství poruchu pozornosti, dlouhodobě byla v péči psychiatra. V dospívání u ní byla při vyšetření pro tachykardii diagnostikována struma, v té době dostávala tyreostatika. U Klárky byly tedy vyšetřeny i parametry funkce štítné žlázy se zajímavým výsledkem: vysoké fT4 (41 pmol/l, norma 12–22 pmol/l) s mírně zvýšeným TSH (4,9 mIU/l, norma 0,27–4,2 mIU/l), protilátky aTPO, ahTG, aTSHR negativní. Na ultrazvuku se zobrazila mírná struma. Laboratorní, ultrazvukový a klinický nález je u maminky i Klárky typický pro rezistenci na tyreoidální hormony. Diagnózu potvrdilo také molekulárněgenetické vyšetření.

Komentář pro praxi: Geneticky podmíněný defekt -jaderného receptoru pro hormony štítné žlázy (obvykle s autosomálně dominantní dědičností) je příčinou generalizované rezistence periferních tkání na tyreoidální hormony. Důsledkem je významné zvýšení tyreoidálních hormonů, hladina TSH přitom ale není snížená – je mírně zvýšená nebo normální (laboratorně tak odlišíme rezistenci na tyreoidální hormony od hyperfunkce štítné žlázy). Diagnóza je obvykle stanovena při vyšetření pro strumu nebo tachykardii, typickým projevem je také hyperaktivita. Řada jedinců je asymptomatických a léčba u nich není nutná. V ostatních případech je postup individuální, u známek hypertyreózy se preferuje symptomatická léčba (β-blokátory). Podávání tyreostatik, nebo dokonce indikace tyreoidektomie jou u této diagnózy postupy non lege artis.

Získané tyreopatie

Nejčastější získanou tyreopatií u dětí a dospívajících je autoimunitní onemocnění štítné žlázy (AITD) – chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT) a Gravesova–Basedowova (GB) tyreotoxikóza. Rizikovou skupinou jsou zejména děti s jiným autoimunitním onemocněním (celiakie, diabetes mellitus 1. typu), s chromozomálními aberacemi (Downův, Turnerův a Klinefelterův syndrom) a po radioterapii v oblasti hlavy, krku a hrudníku; u nich je doporučen pravidelný laboratorní screening AITD. Vyšší výskyt AITD mají také děti s pozitivní rodinnou anamnézou.

Kazuistika 4:

U Petra byla při 17leté preventivní prohlídce pro pozitivní rodinnou anamnézu (u matky a sestry hypofunkce štítné žlázy při CLT) provedena kontrola štítné žlázy. Překvapivě byly zjištěny velmi vysoké hladiny fT4 a současně zcela suprimované hodnoty TSH – obraz typický pro zvýšenou funkci štítné žlázy, nejčastěji na podkladě Gravesovy–Basedowovy choroby (pro ni svědčily vysoké protilátky proti TSH receptoru). Na ultrazvuku měl rozsáhlou strumu. Petr se začal léčit tyreostatiky. Ukázalo se, že v uplynulých měsících měl řadu obtíží (třes prstů, zvýšené pocení, váhový úbytek i při velké chuti k jídlu, zhoršení prospěchu), přisuzoval je ale zvýšené sportovní zátěži. Po 2 letech léčby tyreostatiky, kdy byl autoimunitní zánět stále velmi aktivní, přetrvávala struma i projevy endokrinní orbitopatie a tyreostatika nebylo možné vysadit, byla indikována totální tyreoidektomie.

Komentář pro praxi: GB tyreotoxikóza je nejčastější příčinou hypertyreózy u dětí a dospívajících. Laboratorní nález je jednoznačný (vysoké hladiny tyreoidálních hormonů, snížené – suprimované hladiny TSH a zvýšené protilátky proti TSH receptoru aTSHR neboli TRAK). Je nutné okamžité zahájení tyreostatické léčby – endokrinologem, obvykle za hospitalizace. Lékem volby je methimazol (thiamazol), zpočátku se přidávají i β-blokátory. Pro zvýšené riziko těžkého ireverzibilního postižení jater se u dětí a dospívajících nepoužívá jako lék první volby propylthiouracil. Při nedosažení remise konzervativní léčbou během 2 let, relapsech tyreotoxikózy, toxicitě tyreostatik, nespolupráci v medikamentózní léčbě nebo trvající závažné endokrinní orbitopatii je indikována totální tyreoidektomie s následnou celoživotní substitucí levotyroxinem.

Kazuistika 5:

7letá Martina byla řadu měsíců zvýšeně unavená, fyzicky nevýkonná, měla obstipaci a suchou kůži. Příznaky byly přisuzovány její základní diagnóze Downova syndromu. Až při vyšetření pro elevaci aminotransferáz byla zjištěna manifestní hypotyreóza na podkladě autoimunitního zánětu štítné žlázy (vysoké TSH 80 mIU/l, významně snížené fT4 7 pmol/l, pozitivní aTPO, struma). Martina byla anemická. Po zavedení léčby levotyroxinem (vzhledem k dlouhodobé adaptaci na stav se dávky navyšovaly postupně) tyto příznaky postupně odezněly. Za 2 roky u ní byla při pravidelném screeningu diagnostikována celiakie.

Komentář pro praxi: Chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT) je nejčastější formou AITD a nejčastější příčinou získané hypofunkce štítné žlázy. Jednoznačnou indikací k zahájení léčby u CLT je manifestní hypotyreóza (snížení fT4, vysoké TSH). Léčbu se u CLT doporučuje zahájit také při ultrazvukovém nálezu strumy nebo významnější subklinické hypotyreózy (TSH nad 10 mIU/l, fT4 v normě). Léčba není doporučena u pouhé elevace autoprotilátek a ani v případě mírné subklinické hypotyreózy (TSH 5–10 mIU/l) bez strumy u dětí starších 3 let. Vzhledem k vyššímu riziku neoplazie v uzlu štítné žlázy a lymfomu štítné žlázy jsou u CLT nutné pravidelné ultrazvukové kontroly. V rámci dispenzarizace je doporučeno také sledování výskytu ostatních autoimunit (zejména screening celiakie).

Shrnutí a doporučení pro praxi

K vyloučení nebo potvrzení nejčastějších tyreopatií postačuje v běžné praxi stanovení TSH a fT4. Základní diferenciální diagnostiku nejčastějších biochemických nálezů ukazuje tab. 1. Obr. 1 shrnuje algoritmus při nálezu zvýšené hodnoty TSH. Parametry funkce štítné žlázy jsou dnes často vyšetřeny i bez konkrétní klinické indikace. Zejména v těchto situacích je častým náhodným nálezem mírné zvýšení TSH – mírná subklinická hypotyreóza (TSH 5–10 mIU/l, s normálním fT4). Příčinou může být počínající CLT. U negativity autoprotilátek a při normálním ultrazvukovém nálezu na štítné žláze se obvykle jedná o neautoimunitní subklinickou hypotyreózu, která má heterogenní etiologii. Mírné neautoimunitní zvýšení TSH je častým nálezem u obézních dětí a je důsledkem, nikoli příčinou obezity. Pokles tělesné hmotnosti po změně životního stylu vede k poklesu a normalizaci TSH.

V současné době je stanovení parametrů funkce štítné žlázy v klinické praxi široce dostupné a hojně využívané. Určitým rizikem jejich „plošného“ stanovování je náhodná detekce i hraničních nálezů bez klinického korelátu nebo variant normy; tedy stavů, které nevyžadují další podrobné vyšetřování, nebo dokonce léčbu. Výzvou je proto tyto stavy odlišit od skutečných tyreopatií, u nichž je naopak frekventní sledování, případně léčba nezbytná.

Zdroj:
Lebl J., Al Taji E., Koloušková S., et al. Tyreopatie. In: Lebl J., Al Taji E., Koloušková S., et al. Dětská endokrinologie a diabetologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2016: 189–235.

MUDr. Eva Al Taji, Ph.D.

Klinika dětí a dorostu, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
evataji@email.cz

Autorka pro článek čerpala informace z vlastních klinických zkušeností. 

Tabulka 1.

Vysvětlivky:
N – normální hodnota, CLT – chronická lymfocytární tyreoiditida, GB – Gravesova–Basedowova choroba, UZ – ultrazvuk

Podrobnosti o léčbě růstovým hormonem najdete na www.rustovyhormon.cz.