Souvisí zánět s hypertenzí? A co to znamená pro praxi?

Patofyziologické souvislosti mezi zánětem a hypertenzí

Hypertenze úzce souvisí s aktivitou imunitního systému. Její rozvoj a perzistenci potencují prostřednictvím prozánětlivých faktorů všechna chronická zánětlivá onemocnění – autoimunitní choroby (např. Crohnova choroba nebo systémový lupus erythematodes), nádorová onemocnění, neurologické poruchy (např. roztroušená skleróza či Parkinsonova choroba), onemocnění kostí a kloubů (např. osteoporóza nebo revmatoidní artritida) či metabolické poruchy (např. diabetes mellitus 2. typu nebo nealkoholové ztukovatění jater).

Zánět probíhající v organismu ovlivňuje prakticky všechny orgány včetně ledvin (kde navozuje glomerulosklerózu, tubulointersticiální postižení a intersticiální fibrózu), srdce (kde dochází k rozvoji fibrózy) a cév (kde narušuje funkci endotelu). Prohypertenzní faktory, jakými jsou zvýšená aktivita sympatického systému a renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), obezita, chronický stres nebo vysoký příjem soli, zvyšují expresi receptorů pro chemokiny a produkci chemokinů. Dochází k infiltraci orgánů imunitními buňkami, což dále zvyšuje krevní tlak (TK). Současný výskyt systémového zánětu a hypertenze je předpokladem rychlejšího poškození cílových orgánů hypertenze (viz obr.). Navíc sama hypertenze je prozánětlivý stav a u pacientů s vysokým TK tak byla současně zjištěna zvýšená hladina zánětlivých parametrů.

Obr.  Patofyziologické souvislosti hypertenze a zánětu²

Spojitost mezi hypertenzí a chorobami charakterizovanými systémovým zánětem

Hypertenze často provází autoimunitní onemocnění spojená se systémovým zánětem. Vyšší prevalence hypertenze byla zjištěna u revmatoidní artritidy (RA) či ulcerózní kolitidy (UC). U RA nevede ke zvýšení TK jen samotné onemocnění, ale i některá medikace. TK zvyšují nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy a leflunomid, naopak cílená biologická léčba RA může TK snížit. Přesto nasazení terapie RA, u níž by se dalo očekávat zvýšení TK, nevede k výraznému nárůstu TK, protože se zde příznivě uplatňuje potlačení zánětu. Bylo zjištěno, že UC zvyšuje riziko vzniku a zhoršuje kompenzaci stávající hypertenze. I u těchto nemocných vede biologická léčba potlačující zánět také k poklesu TK. Při významné změně terapie revmatických onemocnění nebo nespecifických střevních zánětů by tak pacient měl být vyšetřen i u lékaře, který vede jeho léčbu hypertenze.

Krevní tlak může ovlivňovat rovněž složení střevního mikrobiomu. Obě poruchy − hypertenze i systémový zánět − sdílejí některé etiologické mechanismy, např. zvýšený příjem soli. Mikrobiom může být také prostředníkem mezi zdravou stravou doporučovanou v prevenci a léčbě hypertenze a snížením TK

S hypertenzí dále souvisí stav chrupu. Chronická periodontitida je provázena systémovým zánětem a chronickou bolestí, jež se podílejí na zvýšení TK. Periodontitida také snižuje efekt antihypertenziv, naopak odborná léčba periodontitidy zvýší účinnost antihypertenzní léčby.

Příznivé protizánětlivé účinky antihypertenzní terapie

Léčba hypertenze vede k poklesu zánětlivých parametrů. Již za 4 týdny po nasazení antihypertenzní léčby s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu byl doložen pokles hladin C-reaktivního proteinu (CRP), interleukinu IL-2 a interferonu gamma (IFN-γ). Zdá se, že ACEi potlačují zánět nejen prostřednictvím snížení TK, ale i díky svému přímému protizánětlivému působení. Největší pokles CRP, IL-6 a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) byl zjištěn při podávání perindoprilu a ramiprilu. Protizánětlivý efekt ACEi může být vysvětlením, proč tak významně snižují mortalitu pacientů po infarktu myokardu (IM) i po kompletní revaskularizaci. Patofyziologickým mechanismem je zřejmě role angiotenzinu II jakožto silného prozánětlivého faktoru, jehož hladinu snižují pouze ACEi, nikoliv sartany. Příznivé účinky ACEi po IM zahrnují stabilizaci endotelu a snížení apoptózy, které bylo ve větší míře prokázáno také u statinů.

Cílem léčby hypertenze je TK do 130/80 mmHg u většiny pacientů. Podle mezinárodních doporučení je v prvním kroku vhodné použít kombinaci blokátoru RAAS + blokátoru kalciových kanálů (BKK), přičemž pro potlačení zánětu jsou z blokátorů RAAS vhodnější ACEi než sartany. Větší počet předepsaných tablet je však zároveň provázen poklesem adherence k léčbě, proto je třeba využívat fixní kombinace. Bylo prokázáno, že samotné zahájení terapie hypertenze kombinací antihypertenziv sníží výskyt KV příhod oproti postupnému přidávání léků. Kompenzace TK by podle současných doporučení mělo být dosaženo do 3 měsíců od zahájení léčby. Již ve druhém kroku je doporučena trojkombinace antihypertenziv. Dále je třeba intervenovat stran všech rizikových faktorů včetně nekardiovaskulárních − mimo jiné zahrnujících stomatologické obtíže, revmatické choroby nebo idiopatické střevní záněty. Léčbu těchto onemocnění je vhodné ve spolupráci s příslušnými specialisty upravit s ohledem na výskyt hypertenze u daného pacienta.

(zza)

Zdroje:
1. Vysočanová P. Zánět a hypertenze – jak moc spolu souvisí? XXXII. výroční sjezd České kardiologické společnosti, 30. 4. 2024.
2. Mikolajczyk T. P., Szczepaniak P., Vidler F. et al. Role of inflammatory chemokines in hypertension. Pharmacol Ther 2021 Jul; 223: 107799, doi: 10.1016/j.pharmthera.2020.107799.