Snížení celkové mortality pouhým sloučením tří antihypertenziv do jediné tablety

Aktuální cíle léčby hypertenze

Arteriální hypertenze je jedním z nejvýznamnějších kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů. I když úprava životního stylu může vést ke snížení krevního tlaku (TK) i KV rizika, většina pacientů s hypertenzí potřebuje doživotní farmakologickou léčbu. Její přínos v prevenci KV onemocnění doložila řada velkých randomizovaných kontrolovaných studií. Na každé snížení systolického TK (sTK) o 5 mmHg lze počítat s 10% poklesem rizika KV příhod. Studie také dokládají preventivní efekt snížení TK na poškození ledvin a přibývá důkazů o prevenci poklesu kognitivních funkcí a vzniku demence.

Současná evropská doporučení uvádějí 4 základní třídy antihypertenziv: blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS = inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu [ACEi] a antagonisté receptoru AT₁ pro angiotenzin II [ARBs] neboli sartany), betablokátory (BB), blokátory vápníkových kanálů (BKK) a thiazidová/thiazidům podobná diuretika (TD). Doporučenou cílovou hodnotou TK je < 130/80 mmHg u osob ve věku 18–64 let, < 140/80 mmHg ve věku 65–79 let (v případě tolerance < 130/80 mmHg) a u pacientů starších 80 let by se měl sTK pohybovat v rozmezí 140–150 mmHg (v případě dobré tolerance 130–139 mmHg).

Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) doporučuje zahájit léčbu hypertenze u většiny pacientů dvojkombinací antihypertenziv, nejlépe v jediné tabletě. Pokud s touto dvojkombinací není dosaženo cílových hodnot TK, je doporučena trojkombinace, opět nejlépe ve fixní kombinaci. Preferovanými třídami jsou blokátory RAAS + BKK nebo TD. Trojkombinace antihypertenziv vede ke kompenzaci TK u > 90 % pacientů, u nichž není dosaženo kompenzace s dvojkombinací. Kombinace antihypertenziv snižuje riziko nežádoucích účinků a podávání fixních kombinací zvyšuje adherenci k léčbě.

Porovnání fixní a volné trojkombinace antihypertenziv v reálné praxi

Prvním fixním lékem, který obsahuje ACEi, BKK a TD, byla trojkombinace perindopril (PER)/indapamid (IND)/amlodipin (AML). Účinnost a snášenlivost této fixní trojkombinace byla prokázána v klinických studiích i v reálné praxi. Cílem citované italské studie bylo zhodnotit adherenci k této fixní kombinaci a vliv jejího užívání na výskyt KV příhod, celkovou mortalitu a výdaje na zdravotní péči v běžné praxi v porovnání s volnou kombinací stejných léčivých látek.

Jednalo se o observační retrospektivní analýzu dat z italských databází. Zařazeni byli dospělí pacienti léčení PER, IND a AML mezi roky 2010 a 2020, u nichž byly k dispozici údaje 1 rok před nasazením této léčby a 1 rok poté. Byli rozděleni do 2 skupin s kombinací uvedených antihypertenziv v jedné tabletě (n = 12 150) a ve více tabletách (n = 6105). Průměrný věk pacientů v těchto skupinách činil 66, resp. 68 let, muži tvořili 54 %, resp. 51 % hodnocené populace pacientů a známé KV onemocnění mělo v době nasazení hodnocené léčby 12,2 %, resp. 13,5 % zařazených. Adherence byla definována podle podílu dní pokrytých léčbou (< 40 % = neadherence; 40–79 % = částečná adherence; ≥ 80 % = adherence). Během prvního roku léčby byla hodnocena mortalita, výskyt KV příhod (ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin) a výdaje na zdravotní péči.

Výsledky ukázaly významně vyšší adherenci ve skupině s jedinou tabletou (59,9 vs. 26,9 %; p < 0,001) a také významně nižší celkovou mortalitu (29,9 vs. 33,7 na 1000 pacientoroků; p < 0,05) a riziko složeného parametru zahrnujícího celkovou mortalitu a KV příhody (105,8 vs. 139,0 na 1000 pacientoroků; p < 0,001) než ve skupině s více tabletami. Trojkombinace antihypertenziv v jediné tabletě byla také spojena s nižšími zdravotními výdaji než volná kombinace (2970 vs. 3642 eur; p < 0,05), přičemž největší část nákladů tvořily výdaje na léky a na hospitalizace.

Závěr

U řady pacientů s hypertenzí je k dosažení cílových hodnot TK nutná trojkombinace antihypertenziv. Italská studie provedená v reálné praxi prokázala významný přínos fixní kombinace PER/IND/AML v jediné tabletě v porovnání s volnou kombinací těchto antihypertenziv z hlediska adherence, snížení celkové mortality, kombinovaného parametru celkové mortality a KV příhod i nákladů na zdravotní péči. Její výsledky potvrzují podobná zjištění z předchozích studií.

(zza)

Zdroje:
1. Snyman J. R., Bortolotto L. A., Degli Esposti L. et al. A real-world analysis of outcomes and healthcare costs of patients on perindopril/indapamide/amlodipine single-pill vs. multiple-pill combination in Italy. J Hypertens 2024 Jan 1; 42 (1): 136−142, doi: 10.1097/HJH.0000000000003570. 
2. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023 Dec 1; 41 (12): 1874−2071, doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.