Stručný nástin možností v léčbě psoriatické artritidy po selhání inhibitorů TNF-α

Při výběru léčby pro konkrétního pacienta s PsA se primárně přihlíží k závažnosti postižení pohybového aparátu a kůže, jež spolu navzájem nekorelují (těžké postižení kloubů může provázet jen lehké postižení kůže a naopak). Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou lékem první volby u lehkých forem PsA a mohou zmírnit kloubní symptomy, ale nejsou doporučena pro léčbu psoriázy, kterou mohou i zhoršit. Methotrexát (MTX), patřící do skupiny syntetických chorobu modifikujících léků (DMARDs), příznivě ovlivňuje jak artritidu, tak psoriázu a je indikován pro léčbu obou manifestací. Cyklosporin A (CsA) je schválen pro léčbu těžké, rezistentní psoriázy. Leflunomid v klinických studiích příznivě ovlivňoval i psoriázu, není však indikován pro léčbu samotné psoriázy. Sulfasalazin má pro změnu minimální efekt na kožní postižení.

Biologická léčba

Moderní biologická léčiva se zaměřují na aktivitu T-lymfocytů a cytokinů odpovědných za zánětlivý charakter onemocnění. Léčba inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFi), která je indikovaná po selhání DMARDs, je schopna ve většině případů pokrýt větší část klinických manifestací onemocnění. Bohužel 40–60 % pacientů léčených prvním přípravkem ze skupiny TNFi ukončí terapii pro nežádoucí účinky, respektive pro druhotnou neúčinnost po 3 letech léčby. Další postup po selhání TNFi závisí na okolnostech ztráty účinnosti, na převažující klinické manifestaci a preferencích pacienta. V úvahu připadá kombinace s DMARDs, záměna (switch) za jiný TNFi přípravek nebo přechod na biologické léčivo s jiným mechanismem účinku.

Co dál při selhání TNFi

Přidání DMARD k TNFi může zlepšit odpověď kožního syndromu, zpomalit rentgenovou progresi, nezlepší ale kloubní postižení. Snižuje však pravděpodobnost ukončení léčby TNFi z důvodů nežádoucích účinků. Setrvání na léčbě prodlužuje u infliximabu, hraničně u adalimumabu, nikoli však u etanerceptu.

Při switch na druhý a další TNFi můžeme očekávat menší klinickou odpověď, zejména pokud došlo ke změně z důvodu nedostatečné účinnosti prvního léku. Určitá míra účinnosti však zůstává zachována.

Pozornost se v poslední době obrací k léčivům s jiným mechanismem účinku, než je inhibice TNF-α. Jde především o přípravky založené na modulaci interleukinu 12/23 (ustekinumab), inhibici interleukinu 17 (secukinumab) a o tzv. malé molekuly modulující postreceptorové děje (inhibitory JAK − tofacitinib; inhibitory fosfodiesterázy 4 − apremilast). Ustekinumab je již v ČR schválen pro použití u psoriázy i psoriatické artritidy, u PsA však dosud není stanovena úhrada. Registrován je také secukinumab a apremilast a blízko registraci je dále tofacitinib. Poznatky o těchto léčivech se odrazí v nových doporučeních evropské i české odborné revmatologické společnosti.

(ask)

Zdroj: Štolfa J. Co můžeme udělat pro pacienta s psoriatickou artritidou, když selžou inhibitory TNF-α? Acta medicinae 2015; 6: 70−74