Léčba psoriázy v dětském věku

Psoriáza je zánětlivé kožní onemocnění vzniklé na podkladě genetické predispozice a faktorů vnějšího prostředí. Prevalence psoriázy je v Evropě udávána v rozmezí 1,5–4,7 %. U 30 % pacientů nemoc začíná v dětském věku, u 75 % se první příznaky objeví do 40 let. U dětí nalézáme první projevy mezi 8. a 12. rokem věku, častěji jde o gutátní (kapkovitou) formu. Chronicky stacionární, tzv. plakový typ psoriázy bývá přítomen až u 60 % dětí. I v časném věku patří mimo typické kožní a kloubní projevy k dalším klinickým manifestacím psoriázy metabolický syndrom, ateroskleróza, idiopatické střevní záněty, celiakie či deprese.

1. Lokální terapie psoriázy 

Lokální terapie je používána samostatně u mírných a středně těžkých forem psoriázy nebo jako doplněk systémové léčby či fototerapie. U dětí je třeba respektovat odlišné vlastnosti kůže: tenčí epidermis, nestabilní intercelulární spoje, podkoží s nižším obsahem tuku, snížené obranné funkce, vyšší propustnost zevně aplikovaných léčiv a nebezpečí systémových účinků.

Mezi lokální léčiva řadíme emoliencia (např. vazelína, Synderman, Cutilan, Ambiderman, Cremor neoaquasorbi), omezující odpařování vody a umožňující hydrataci rohové vrstvy kůže.

Druhou skupinou užívaných léčiv jsou keratolytika. Urea má kromě keratolytického také významný proteolytický, hydratační, hygroskopický a antipruriginózní účinek. Mezi keratolytika patří rovněž kyselina salicylová, která je kontraindikována do 6 měsíců věku. Do 6 let je doporučována v koncentraci do 1 %, od 6 let do 5% koncentrace. Rizikem léčby je akutní a chronická intoxikace dítěte při dlouhodobém podávání či ošetřování rozsáhlých ploch. Zástupci α-hydroxykyselin (kyselina glykolová a mléčná) mají především exfoliativní efekt u hyperkeratóz. Jejich využití v léčbě lupénky není zatím v doporučených postupech pro klinickou praxi zmiňováno.

Kortikosteroidy se v dětském věku doporučují především slabě účinné (na obličej, intertriginózně), středně silné a silně účinné se užívají po co nejkratší dobu. Z magistraliter přípravků lze využít u dětí dexamethason do max. koncentrace 0,01 %.

Ze skupiny analog vitamínu D₃ je u dětí preferován kalcipotriol (max. do 30 % tělesného povrchu, max. do 50 g/týden/m²) pro terapii mírné až středně těžké psoriázy. Na trhu je dostupný ve fixní kombinaci s kortikoidem.

Dehty se v léčbě psoriázy užívají ve formě pix lithantracis (do 5 %) nebo jako destilovaný produkt tinctura (liquor) carbonis detergens v koncentraci do 10 % a aplikované na plochu max. 20 % povrchu kůže po dobu do 4 týdnů. Kombinují se s kortikoidy, salicyláty a s fototerapií (tzv. Göckermanova metoda). Mezi sedimentační dehty patří ichtamol, který je rovněž možné využít. Vzhledem k riziku fotosenzibilizace při použití dehtů je optimální doba léčby podzim až zima.

Cignolin je antracenový derivát, který inhibuje expresi receptoru pro epidermální růstový faktor (EGF), sekreci TNF-α z keratinocytů a má antiproliferativní účinky. Pro své iritační účinky a zbarvení nehtů i oděvu se u dětí používá minimálně, obvykle v koncentraci od 0,1 do 1 % po dobu 3 týdnů, a to pouze u hospitalizovaných dětí ve věku od 12 let.

Mezi topické imunomodulátory patří kalcineurinové inhibitory takrolimus a pimekrolimus. Jsou určeny zejména k léčbě psoriázy v obličeji a v intertriginózních oblastech, u dětí se takrolimus používá ve formě 0,03% masti, pimekrolimus potom ve formě 0,1% krému.

U dětí lze rovněž použít ultrafialové záření UVB (290–320 nm) a UVA (320–400 nm), avšak fotochemoterapie (PUVA, kombinace 8-methoxypsoralenu a UVA záření) není doporučována. 

2. Systémová terapie psoriázy

Aplikace konvenčních systémově působících přípravků je v léčbě psoriázy u dětí off-label indikací. Jejich podávání musí být vzhledem k široké škále i závažných nežádoucích účinků jednoznačně indikováno po pečlivé rozvaze lékaře a předchozím poučení a písemném souhlasu rodičů.

Mezi zástupce užívané v systémové terapii řadíme cyklosporin, kalcineurinový inhibitor transkripce a proteosyntézy aktivačních cytokinů (IL-2, 3, 4, IFN-γ, TNF-α aj.). Užívá se v dávce 2,5–5 mg/kg/den po 3–4 měsíce s následnou redukcí dávky od 3. týdne užívání. Jeho absolutní kontraindikací je renální insuficience, nekompenzovaná hypertenze, závažné infekční onemocnění a aplikace některých léků či živých vakcín.

Metotrexát je analog kyseliny listové, působí antiproliferativně a imunosupresivně. Jeho užívání pozitivně ovlivňuje i klouby (u juvenilní idiopatické artritidy je doporučována dávka 10–15 mg/m² nebo 0,2–0,4 mg/kg 1× týdně perorálně, subkutánně či intramuskulárně). Rizikem léčby je hepatopatie, myelosuprese, plicní fibróza, eventuálně alterace renálních funkcí.

Acitretin patří mezi retinoly (deriváty vitamínu A). Moduluje diferenciaci a tím i proliferaci buněk epidermis a inhibuje také produkci VEGF keratinocyty. Je lékem volby u pustulózní psoriázy a erytrodermie v zahajovací dávce 0,3–0,5 mg/kg/den, po 3–4 týdnech až 1 mg/kg/den. Nežádoucím efektem je hypervitaminóza A, předčasný uzávěr růstových štěrbin a tvorba hyperostóz. 

3. Biologická (cílená) léčba psoriázy

Biologická léčba zahrnuje selektivně působící léčivé látky s efektem v konkrétním patogenetickém kroku nemoci. U dětí je v léčbě psoriázy možné podávat etanercept (od 6 let věku), adalimumab (od 4 let) a nově i ustekinumab (od 12 let).

Etanercept je plně humánní rekombinantní fúzní protein, který po vazbě na solubilní TNF-α blokuje jeho interakci s povrchovými receptory. Je indikován u dětí s chronickou těžkou ložiskovou formou nemoci, které adekvátně neodpovídají na léčbu nebo netolerují jinou celkovou terapii či fototerapii. Doporučená dávka je 0,8 mg/kg (maximální dávka 50 mg) s. c. 1× týdně až po dobu 24 týdnů. Pokud terapie do 3 měsíců neprokáže účinek, léčbu ukončujeme.

Adalimumab představuje rekombinantní plně humánní monoklonální protilátku, která rovněž zabrání solubilnímu i transmembránovému TNF-α v jeho interakci s povrchovými receptory. Indikace podávání je stejná jako u etanerceptu, dávkování je 0,8 mg/kg (maximální dávka 40 mg) 1× týdně u prvních dvou dávek, poté 1× za 2 týdny s. c. Při absenci efektu léčby do 4 měsíců je vhodné léčbu ukončit.

Ustekinumab je plně humánní monoklonální protilátka, která váže podjednotku p40 k IL-12 a IL-23 a ovlivňuje tak T_H1 i T_H17 imunitní odpověď. Efektivita a bezpečnost ustekinumabu byla sledována v randomizované multicentrické placebem kontrolované klinické studii CADMUS. Vstupní kritéria studie byla věk od 12 do 17 let, Psoriasis Area Severity Index (PASI) ≥ 12, Physician’s Global Assessment (PGA) ≥ 3, Body Surface Area (BSA) ≥ 10, délka nemoci minimálně 6 měsíců a selhání lokální léčby nebo nutnost fototerapie či konvenční systémové léčby. Dávkování preparátu v první skupině (36 pacientů) bylo 0,75 mg/kg do 60 kg hmotnosti pacienta, fixních 45 mg (60–100 kg hmotnosti) a nad 100 kg hmotnosti 90 mg ustekinumabu fixně v týdnu 0, 4 a poté každý 12. týden s. c. Druhá skupina (37 pacientů) dostávala polovinu standardní dávky, placebo skupinu tvořilo rovněž 37 probandů. Hodnoceno bylo dosažení skóre PGA 0/1 a skóre PASI 75/90 ve 12. týdnu a zlepšení kvality života nemocných. Při hodnocení ve 12. týdnu byl u obou skupin léčených ustekinumabem nalezen statisticky významný rozdíl v hodnocených kritériích oproti placebo skupině. Efekt byl větší u skupiny léčené standardními dávkami. Ve 12. týdnu léčby bylo PASI 90 dosaženo u 61,1 % pacientů. Při finálním hodnocení v 60. týdnu byla léčba ustekinumabem u adolescentů hodnocena jako bezpečná, bez přítomnosti závažných nežádoucích účinků. K důvodům zahájení podávání ustekinumabu tedy patří léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy u dětí od 12 let s intolerancí systémové léčby nebo fototerapie. Při neúspěchu terapie do 28 týdnů lze zvážit její ukončení.

Biologická terapie by neměla být zahájena u dětí s chronickými infekcemi (TBC), s malignitami, těžkými imunodefekty, SLE a alergií na dané léčivo. Podávání přípravků cílené terapie je soustředěno do pediatrických center této léčby a představuje dle dostupných studií slibnou alternativu moderní terapie psoriázy v dětském věku.

(moa)

Zdroje:
1. Jůzlová K., Boháč P., Hercogová J. Léčba psoriázy u dětí. Česká dermatovenerologie 2015; 5 (3): 186–192.
2. Landells I., Marano C., Hsu M. C. et al. Ustekinumab in adolescent patients age 12 to 17 years with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of the randomized phase 3 CADMUS study. J Am Acad Dermatol 2015 Oct; 73 (4): 594–603.