Co dělat, pokud u pacienta s psoriatickou artritidou selžou inhibitory TNF-α

U lehkých forem PsA jsou lékem první volby nesteroidní antirevmatika, ve skupině konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (csDMARDs) jsou vhodné například methotrexát, cyklosporin A, leflunomid či sulfasalazin. Tato léčiva však mají většinou minimální vliv na kožní psoriatické léze. Biologická léčba PsA a psoriázy (bDMARDs) zatím vychází hlavně z ústřední role cytokinu TNF-α (tumor nekrotizujícího faktoru alfa) v chronickém zánětu. Všechny dostupné inhibitory TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept) jsou schváleny pro léčbu PsA. Pro terapii psoriázy se hodí pouze etanercept, adalimumab a infliximab. Inhibitory TNF-α jsou účinné na klinické projevy (artritida, entezitida, daktylitida, axiální postižení, kožní projevy) i rtg parametry onemocnění, navíc je úspěšná léčba spojena i se zlepšením funkčních parametrů, kvality života a únavy.

Bohužel po 3 letech léčby inhibitory TNF-α ukončí léčbu z důvodu nežádoucích účinků nebo pro druhotnou neúčinnost či ztrátu účinnosti zhruba 40–60 % pacientů. Těm pak lze nabídnout některou z následujících možností.

1. Přidání methotrexátu (nebo jiného csDMARD) ke stávajícímu inhibitoru TNF-α

Tento postup může prodloužit setrvání pacientů na léčbě (prokázáno bylo u infliximabu, hraničně u adalimumabu, nikoli u etanerceptu), a to z důvodu snížení výskytu neutralizujících protilátek proti inhibitorům TNF-α. Protilátky proti inhibitorům TNF-α vedou k poklesu sérových hladin těchto biologických léků a tím ke snížené odpovědi na léčbu.

2. Změna přípravku v rámci skupiny inhibitorů TNF-α

Doporučení The European League Against Rheumatism (EULAR) v současné době navrhují převedení na druhý inhibitor TNF-α, pokud odpověď na první nebyla dostatečná. Při změně inhibitoru TNF-α za jiný přípravek ze stejné skupiny lze předpokládat menší klinickou odpověď, další snížení účinnosti můžeme očekávat u pacientů léčených dvěma a více inhibitory TNF-α. Určitá míra účinnost je však zachována.

3. Změna za přípravek s jiným mechanismem účinku

V posledních letech se ukazuje, že mimo TNF-α mají v patogenezi spondyloartritid význam i jiné složky imunity. Pozornost se nyní soustřeďuje zejména na interleukin 12/23 (IL-12/IL-23), interleukin 17 (IL-17) a na tzv. malé molekuly, které modulují postreceptorové děje (inhibitory JAK a apremilast). Pro tato léčiva se používá označení cílená syntetická DMARDs (tsDMARDs).

Modulace interleukinu 12/23

Nadměrná produkce IL-23 je jedním z hnacích patogenetických mechanismů v celé skupině spondyloartritid a současně je známa vyšší senzitivita na jeho působení u psoriázy, ale také u ankylozující spondylitidy a u idiopatických střevních zánětů. Jedním z prvních léčiv této skupiny je ustekinumab – plně humánní monoklonální protilátka proti cytokinům IL-12 a IL-23. V ČR je registrován pro použití u psoriázy i u PsA.

Inhibice interleukinu 17

Zvýšená exprese IL-17 byla nalezena jak v kloubech pacientů s PsA, tak v psoriatických kožních lézích. V ČR je již registrován secukinumab – plně humánní monoklonální protilátka proti IL-17a. Je indikován k léčbě ložiskové psoriázy, PsA a ankylozující spondylitidy. V současné době probíhá studie fáze III s další humanizovanou monoklonální protilátkou ixekizumabem.

Inhibitory Janusovy kinázy

Janusovy kinázy (JAK) jsou intracelulární tyrosinkinázy, které slouží jako intracelulární signální molekuly pro různé prozánětlivé molekuly. Studie s perorálně podávaným tofacitinibem ukázaly dobré výsledky v terapii psoriázy, studie s léčbou PsA probíhají. Mezi nežádoucí účinky léčby patří infekce, malignity, hyperlipidemie, leukopenie a anémie.

Apremilast

Jde o specifický inhibitor fosfodiesterázy 4, který moduluje expresi prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-12 a IL-23) prostřednictvím zvýšené hladiny intracelulárního cAMP. V současné době probíhají klinické studie fáze III u psoriázy i PsA. Zatím se zdá, že bude vhodný u pacientů s dominantním kloubním postižením, kteří neodpověděli na léčbu csDMARDs. Účinnost u psoriázy a PsA je však relativně menší ve srovnání s ostatními biologickými léčivy.

Abatacept

Fúzovaný protein, který inhibuje aktivaci T-lymfocytů s následným poklesem exprese prozánětlivých cytokinů. V klinických studiích se zatím prokázalo, že lepší účinek vykazuje u pacientů, kteří nejsou předléčeni inhibitory TNF-α. Klinické hodnocení fáze III nadále probíhá.

Závěr

Zdá se, že terapeutický potenciál inhibitorů TNF-α je vyčerpán, pozornost se proto obrací na nové léky s jiným mechanismem účinku (cíleným na IL-12/IL-23, IL-17 a na tzv. malé molekuly, které ovlivňují postreceptorové děje), což reflektují i nová doporučení odborných společností. Ve 3. fázi terapie (tedy po předchozím selhání nesteroidních antirevmatik, DMARDs nebo u predominantně axiální formy) se proto nyní doporučuje zahájit podávání biologické léčby – obvykle inhibitory TNF-α. Pokud jsou kontraindikované, mohou být užity i inhibitory IL-12/IL-23 nebo IL-17, eventuálně tsDMARDs s/bez csDMARDs.

(epa)

Zdroj: Štolfa J. Co můžeme udělat pro pacienta s psoriatickou artritidou, když selžou inhibitory TNF-α? Acta Medicinae 2015; 6: 70−75.