Protonová terapie a její výsledky v léčbě bilaterálního karcinomu prsu
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen a jeho výskyt prudce stoupá po 50. roce věku. Přestože však jeho incidence vykazuje stále rostoucí trend, vývoj mortality je naopak příznivější. Díky celoplošnému screeningu a úspěšnější terapii je úmrtnost dlouhodobě stejná, dokonce i mírně klesající. Poměrně vzácnou variantou tohoto onkologického onemocnění je potom primární synchronně zjištěný bilaterální karcinom prsu (PSBBC). Využitím protonové radioterapie právě v léčbě této klinické jednotky se zabývají odborníci z pražského Proton Therapy Center.
Poradiační toxicita jako závažný problém
Incidence PSBBC se uvádí v rozmezí 0,3−12 %. Toto široké rozpětí je možné vysvětlit ne zcela přesnou definicí, kdy je onemocnění v literatuře charakterizováno různě − jako karcinom prsu vzniklý a diagnostikovaný v kontralaterálním prsu do 1 měsíce, do 2 měsíců, do 3 měsíců, do 6 měsíců nebo do 1 roku. Rizikovými faktory pro výskyt PSBBC jsou potvrzení histologie lobulárního karcinomu, pozitivní rodinná anamnéza, nízký věk a výskyt genetických mutací, především BRCA.
Strategie léčby se v podstatě neliší od postupů při unilaterálním onemocnění, jednoznačná doporučení v současné době neexistují. Vzhledem k vyššímu riziku rekurence podstupují pacientky radikální bilaterální mastektomii. U nemetastatického nádoru je standardní součástí léčby adjuvantní radioterapie. Ta je sice velmi účinná, její komplikace (především kardiovaskulární a plicní) však významně snižují kvalitu života a přežití pacientek. S každým grayem (Gy) tzv. střední dávky na srdce se riziko postižení zvyšuje o 7,4 %. Roste i riziko poškození plicního parenchymu a rozvoje sekundární malignity. Vzhledem k rozsahu cílového objemu při PSBBC představuje provedení adjuvantní radioterapie značnou výzvu pro většinu radioterapeutických pracovišť.
Metodika a průběh ozařování v hodnoceném souboru pacientek
Pro hodnocení byl retrospektivně analyzován soubor 19 pacientek s PSBBC ozářených v pražském protonovém centru v období od listopadu 2017 do dubna 2022. Nemocné podstoupily radioterapii na oblast hrudní stěny bilaterálně/prsou bilaterálně, část na oblast mízních uzlin jednostranně a část na svodnou lymfatickou oblast bilaterálně.
Při ozařování pacientek po segmentektomii byl využit hypofrakcionační (HF) režim, pro ozáření hrudní stěny režim normofrakcionační (NF). Plánování léčby probíhalo na základě pořízení tzv. plánovacího CT, které je provedeno v hlubokém nádechu. Do tohoto obrazu se promítají a zakreslují cílové objemy. Samozřejmostí je i konturace rizikových orgánů (plíce, srdce, srdeční struktury a koronární tepny). Na fyzikálním úseku dále probíhalo tzv. fitování pole na cílové objemy, všechna pole byla optimalizována dohromady a výsledkem byla dávková distribuce. Nastavení pacientky a samotné ozařování se provádělo v hlubokém reprodukovatelném nádechu.
Pro normofrakcionovaný režim byla použita dávka 50 CGE (cobalt gray ekvivalent) ve 25 frakcích, v případě hypofrakcionace dávka 42,72 CGE v 16 frakcích. Byly sledovány dozimetrické parametry u rizikových orgánů. V případě plic se jednalo o střední dávku (MLD − mean lung dose) a objem plic, který zachytí ≥ 5, resp. ≥ 20 Gy (V5 a V20), u srdce byly sledovány MHD (mean heart dose), střední dávka na levou koronární arterii (LAH), levou komoru (LV) a dávka v 5 % objemu srdce (D5).
Výsledky hodnocení protonové terapie
11 pacientek podstoupilo radikální bilaterální mastektomii, 7 segmentektomii a 1 kombinovanou operaci v podobě mastektomie vlevo a segmentektomie vpravo. U některých nemocných se vyskytly nežádoucí účinky v podobě akutní toxicity (kožní toxicita G1 u 11 pacientek, G2 u 7 pacientek, G3 u 1 nemocné, 2 pacientky trpěly odynofagií G1).
Do definitivního dozimetrického hodnocení bylo zahrnuto 14 simultánně bilaterálně ozářených pacientek. Střední dávka na plíce dosáhla hodnoty 7,11 Gy (4,081−10,572) pro NF režim a 3,868 Gy (2,288−4,708) pro HF režim. Střední dávka pro srdce byla 0,428 (0,099−1,177) u NF režimu a 0,255 (0,044−0,44) u HF režimu. Ve srovnání s dávkami využívanými při jiných technikách radioterapie nedosahují hodnoty protonové terapie ani jejich poloviny.
Diskuse a závěr
Vzhledem k nízké incidenci PSBBC nejsou v současné době k dispozici žádné randomizované klinické studie srovnávající protonovou a fotonovou radioterapii. Postupně dochází k vývoji nových technik fotonové radioterapie s prokazatelně lepší dávkovou distribucí a redukovanou dávkou na rizikové orgány.
Protonová radioterapie se jeví jako velice vhodná varianta pro svůj dozimetrický profil, klinický benefit a bezpečnost. Akutní toxicita je srovnatelná s jinými metodami radioterapie. Současně přináší určité výhody zvláště u pacientek s delší předpokládanou délkou života a s rizikem projevů kardiálních komplikací.
(kali)
Zdroj: Haas A., Andrlík A., Alhamami S. F. A., Pásztorová A. Proveditelnost, dozimetrické hodnocení a časné výsledky protonové radioterapie v léčbě bilaterálního karcinomu prsu. Onkologie 2022; 16 (5): 258−262, doi: 10.36290/xon.2022.049.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
