Praktické aspekty terapie subklinické hypotyreózy v těhotenství − aktuální přehled

Úvod

Těhotenství s sebou přináší zvýšenou zátěž pro štítnou žlázu, která musí tvořit dostatek hormonů i pro vyvíjející se plod. Během těhotenství proto může vzniknout hypotyreóza včetně subklinické hypotyreózy (SCH) de novo nebo může dojít ke zhoršení dosavadní hypofunkce štítné žlázy. SCH postihuje zhruba 3 % těhotenství a existují silné důkazy, že bez adekvátní kompenzace zvyšuje riziko nepříznivých výsledků těhotenství včetně potratu, preeklampsie či gestačního diabetu. Dostatečně je také doložen přínos suplementace levothyroxinem (LT4) k dosažení cílových hladin tyreotropního hormonu (TSH) specifických pro těhotenství.

Změny tyreoidálních hormonů v těhotenství

Vyvíjející se plod začne produkovat vlastní tyreoidální hormony až kolem 20. týdne gestace. Do té doby jsou pro něj nezbytné hormony štítné žlázy od matky. Jejich dostatečné hladiny je dosaženo díky velkým hormonálním změnám v těhotenství. Lidský choriogonadotropin (hCG) je strukturálním analogem TSH a v I. trimestru zvyšuje tvorbu hormonů štítné žlázy i přes pokles TSH. Zvýšená hladina estrogenů zvyšuje objem vazebného proteinu pro tyreoidální hormony, což vede k elevaci thyroxinu (T4) a trijodthyroninu (T3).

Diagnostika subklinické hypotyreózy v těhotenství

Stejně jako u netěhotných žen vychází diagnóza SCH z hladiny TSH nad horní hranicí normálního rozmezí při normální hladině T4. Hraniční hodnota zvýšeného TSH je vzhledem k výše popsaným fyziologickým změnám dána samostatně pro každý trimestr. Podle doporučení Evropské tyreoidální společnosti (ETA) z roku 2014 je hraniční hodnotu TSH pro diagnózu SCH v I. trimestru 2,5 mIU/l, ve II. trimestru 3,0 mIU/l a ve III. trimestru 3,5 mIU/L. Americká a britská doporučení uvádějí hraniční hodnotu pro I. trimestr 4 mIU.

Prevalence hypotyreózy v těhotenství

Doporučení ETA z roku 2014 uvádějí prevalenci SCH u těhotných žen 2,5 %. Observační data u velkých kohort z různých zemí popisují prevalenci SCH v těhotenství mezi 1,6 a 11,3 %. Systematický přehled a analýza 63 klinických studií ukázaly, že použití 97,5. percentilu hladiny TSH jako hraniční hodnoty normálního rozmezí odpovídá prevalenci SCH v těhotenství 3,5 %. To by znamenalo 143 150 dětí narozených v EU v roce 2021 z těhotenství se SCH.

Rizika neléčené SCH v těhotenství

Metaanalýza 9 studií z roku 2022 ukázala, že léčba SCH v těhotenství levothyroxinem (LT4) snižuje riziko předčasného porodu (p < 0,00001), potratu (p < 0,00001), poporodního krvácení (p = 0,003) a nízké porodní hmotnosti (p = 0,007). Další metaanalýzy z roku 2021 zjistily podobný přínos LT4 v porovnání s kontrolami, a to o 21 % nižší riziko potratu (poměr rizik [RR] 0,79; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,67–0,93), o 65 % nižší riziko úmrtí novorozence (RR 0,35; 95% CI 0,17–0,72), o 37 % nižší riziko předčasného porodu (poměr šancí [OR] 0,63; 95% CI 0,41–0,98) a o 22 % nižší riziko gestační hypertenze (OR 0,78; 95% CI 0,63–0,97).

Doporučená terapie

Základem léčby SCH v těhotenství je suplementace LT4, což je podloženo dostatečnými důkazy o zlepšení výsledků těhotenství. Léčba alternativními přípravky (např. T3) není v současné době doporučena. Podle doporučení ETA založených na důkazech je u každé ženy se SCH v těhotenství nebo při plánování těhotenství potřebné podávání LT4 k cílové hladině TSH < 2,5 mIU/l (stejně jako u manifestní hypotyreózy). Vhodná iniciální dávka je 1,2 µg/kg/den. TSH je doporučeno kontrolovat během I. trimestru každých 4–6 týdnů a poté 1× za II. a 1× za III. trimestr a v případě potřeby upravit dávky LT4. Po porodu by se měly pacientky s preexistující SCH vrátit k prekoncepčním dávkám LT4 a ženy, u nichž se SCH vyvinula de novo v těhotenství, je třeba zkontrolovat za 6 a 12 měsíců po porodu.

U většiny pacientek spadá vytitrovaná dávka LT4 do rozmezí 25–75 µg. LT4 má úzké terapeutické okno a i malá změna dávky může vést ke klinicky významné změně stavu štítné žlázy. V těhotenství má přesné dávkování LT4 zásadní význam pro optimální ochranu vyvíjejícího se plodu. Týká se to zejména SCH, kde jsou dávky LT4 relativně nízké. V případě potřeby by titrace dávky měla probíhat na začátku těhotenství v krocích o 50–70 % předchozí dávky, ale zvýšení může být i nižší. Titrace je potřebná u většiny těhotných žen s SCH. Novější přípravky s LT4 s širším spektrem dávkové síly v jedné tabletě přitom umožňují přesnější titraci dávky než přípravky, které nabízejí pouze síly 25, 50, 75 a 100 mg.

Adherence k léčbě levothyroxinem u těhotných

Nedostatečná adherence těhotných k léčbě LT4 je častá. Španělská retrospektivní observační studie, která hodnotila 1129 těhotenství s SCH ukázala, že pouze 54 % z 568 žen, které měly předepsanou suplementaci LT4, tuto léčbu dostatečně dodržovalo (dle definice užití >80 % předepsaných dávek). U žen s lepší adherencí byla doložena lepší kompenzace TSH.

Bariéry mohou být i na straně lékaře. U britské kohorty 644 těhotných žen s SCH, u nichž byl předepsán LT4, byl medián počtu preskripcí během těhotenství 4 a 17 % žen dostalo jen 1 preskripci. Úprava dávky nebyla nikdy provedena u 54 % těchto žen a pouze u poloviny pokrýval předepsaný LT4 alespoň 80 % těhotenství. Podle průzkumu provedeného v USA se pouze 45 % žen s hypotyreózou v těhotenství domnívalo, že jim lékař dostatečně vysvětlil rizika tohoto stavu. Analýza zdravotních dat v USA z roku 2014 ukázala, že poslední naměřená hladina TSH odpovídala doporučené hodnotě  pouze u 53 % žen s hypotyreózou v těhotenství, 24 % těchto žen bylo nedostatečně léčeno a u 23 % nebyl TSH během těhotenství vůbec stanoven.

Závěr

Ze strany lékařů je proto důležitá nejen včasná diagnóza a nasazení léčby SCH, ale i pečlivá titrace dávky, monitorování TSH zejména v první polovině těhotenství s případnou úpravou dávky a vysvětlení rizika hypotyreózy pacientce.

(zza)

Zdroj: Gottwald-Hostalek U., Kahaly G. J. Optimizing levothyroxine treatment for subclinical hypothyroidism during pregnancy. Curr Med Res Opin 2024 Jan; 40 (1): 43−49, doi: 10.1080/03007995.2023.2276120.