Ovlivnění bolesti u hematoonkologických pacientů

Příčiny bolesti

Pacient s hematoonkologickým onemocněním se s různě intenzivní bolestí setkává pravidelně. Pro některé nemocné, zejména děti a zvlášť citlivé jedince, mohou být bolestivé samotné pravidelné odběry krve, což se dá vyřešit včasným lokálním použitím krému s obsahem lidokainu a prilokainu před odběrem. Specifickým bolestivým výkonem je odběr kostní dřeně, kdy je nutné využít místní anestezii (trimekain, artikain). U pacientů s mnohočetným myelomem (s bolestivým postižením skeletu) bývá nutná i opioidní premedikace k zajištění úlevy od průlomové bolesti během výkonu (morfin, pethidin, případně fentanyl ve formě transbukálních či sublingválních tablet nebo nazálního spreje). Stejná analgetická opatření platí i v případě zavádění centrálních žilních katétrů a portkatétrů.

Zdrojem bolesti bývá kromě invazivních výkonů také samotná onkologická léčba a její komplikace. Bolestivou toxicko-zánětlivou mukozitidou dutiny ústní, orofaryngu a dalších částí zažívacího ústrojí může být doprovázena intenzivní vysokodávkovaná chemoterapie a autologní či alogenní transplantace krvetvorných buněk nebo intenzivní léčba akutních leukémií vysokodávkovaným cytarabinem a antracykliny. Stejně bolestivé bývá rovněž postižení sliznic v rámci reakce štěpu proti hostiteli po alogenní transplantaci krvetvorných buněk.

U pacientů s mnohočetným myelomem léčených bortezomibem a thalidomidem se typicky objevuje neuropatická bolest dolních končetin. Léčba vinkristinem pak bývá doprovázena parestezií v oblasti prstů rukou a plosek nohou. Doprovodným projevem reparace nebo aktivace krvetvorby, zejména při využití růstových faktorů granulopoezy (filgrastim, pegfilgrastim, lipegfilgrastim), může být bolest skeletu pánve, páteře, myalgie a artralgie.

Zásadním problémem pro svoji intenzitu a délku trvání je bolest daná vlastní malignitou (postižení skeletu, infiltrace a útlak míšních kořenů).

Terapeutické modality

Každá forma bolesti vždy vyžaduje individuální přístup. Při její léčbě se využívá doporučených postupů pro farmakoterapii nádorové bolesti s využitím třístupňového analgetického žebříčku WHO.

Podle něho jsou první možností léčby nesteroidní antiflogistika. U nich je ovšem nutné vzít v úvahu riziko rozvoje krvácivosti při současné poměrně časté trombocytopenii nebo v případě, kdy je po stimulaci růstovým faktorem granulopoezy plánován odběr periferních krvetvorných buněk. Alternativou zde mohou být paracetamol, tramadol, případně jejich kombinace. Při použití nesteroidních antiflogistik je třeba myslet i na hepatální, renální a gastrointestinální toxicitu, ale také na jejich účinek antipyretický, který může zamaskovat horečky, jež jsou v hematoonkologii považovány za zásadní projev probíhající – často asymptomatické – systémové infekce pacientů s těžkou neutropenií.

U silnější bolesti způsobené malignitou, reakcí štěpu proti hostiteli nebo při mukozitidě dutiny ústní lze využít tramadol, v těžkých případech i morfin podávaný podle aktuální potřeby podkožně (intramuskulární aplikace je kontraindikovaná z důvodu často přítomné trombocytopenie: < 50 × 10⁹/l) nebo v kontinuální nitrožilní aplikaci lineárními dávkovači, případně v rámci strategie pacientem řízené analgezie (PCA). Alternativou podání morfinu, s minimem nežádoucích účinků, jsou pak transdermální formy fentanylu a buprenorfinu. Limitací transdermální aplikace je však pomalý nástup účinku a nemožnost rychlé úpravy dávky podle potřeby, zejména u průlomové bolesti. V těchto případech lze použít rychleji účinkující lékové formy fentanylu (bukální či sublingvální tablety nebo nosní sprej).

V úvodu léčby opioidy se doporučuje preventivní podání antiemetika/prokinetika metoklopramidu a laktulózového sirupu kvůli snížení rizika obstipace. Při použití opioidů je třeba zvýšené opatrnosti zejména u pacientů s neurotoxickou léčbou nebo stavy zvyšujícími riziko útlumu peristaltiky (mnohočetný myelom, bortezomib, thalidomid, vinkristin). V uvedených případech hrozí nebezpečí výrazné obstipace až paralytického ileu. U nemocných s horečnatými stavy se současnou neutropenií je třeba počítat se zrychlenou absorpcí transdermálně podaného opioidu.

V rámci léčby bolesti lze indikovat také koanalgetika ze skupiny antidepresiv a antiepileptik. U periferní neuropatické bolesti lze s výhodou podat gabapentin, pro spasmolytické účinky se využívá butylskopolamin nebo kombinace metamizolu s pitofenonem.

Závěr

Léčba bolesti je nedílnou součástí péče o pacienty s hematologickými malignitami. Je nezbytné, aby byla volena individuálně, přičemž ústřední roli v ní hrají opioidy pro svůj efekt, dobrou toleranci a nulovou hematologickou toxicitu.

(mkd)

Zdroj: Vokurka S. Léčba bolesti u pacientů s hematologickou malignitou. Acta Medicinae 2016; 5 (Suppl.): 36–37.