Je hodnocení rizikovosti pacientů s PAH prakticky využitelné při léčbě?

Snižte rizikovou třídu, zlepšíte prognózu..., nebo ne?

Při léčbě plicní arteriální hypertenze (PAH) má být naším cílem dosažení „nízce rizikového profilu“ pacienta. Tak hovoří společné guidelines Evropské kardiologické společnosti a Evropské respirační společnosti (ESC/ERS) pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze již od roku 2009 (poslední verze je z roku 2015), přičemž zároveň upřesňují, co přesně je tímto „nízce rizikovým profilem“ myšleno. Není možné odhadovat rizikovost pacienta s PAH na základě jediné proměnné, proto je doporučeno využití nástroje pro stratifikaci rizika založeného přinejmenším na:

1. funkční třídě dle WHO;
2. toleranci zátěže zhodnocené např. 6minutovým testem chůzí (6MWD) či kardiopulmonálním zátěžovým testem;
3. informaci o funkci pravé komory získané buď echokardiograficky, nebo stanovením hladiny BNP/NT-proBNP.

Kromě těchto obsahuje nástroj pro stratifikaci rizika i další proměnné, přičemž ne všechny je nezbytné stanovovat při každé návštěvě. Kompletní tabulku prezentovanou v guidelines včetně úrovní rizika dle výsledků najdete zde.

Léčebná strategie spočívající v cíleném směřování pacienta do nižší rizikové třídy však není definitivně vědecky podložená (v guidelines je označená úrovní kvality důkazů C) a autoři doporučených postupů sami zdůrazňují při terapeutickém rozhodování nutnost individuálního přístupu a zahrnutí i dalších proměnných (věku pacienta, komorbidit, typu PAH a dalších). Výzkumný tým z předních švédských pracovišť si proto položil 2 klinicky relevantní otázky: Odráží se výsledek tohoto rizikového skóre ve skutečné prognóze pacienta? A má smysl léčbou usilovat o přesmyk pacienta do nižší rizikové třídy, tzn. je takovýto posun spojen s prognostickým zlepšením?

Design a výsledky švédské studie

Dostačující data ze sledování (minimálně 2 vyšetření ve středním intervalu 4 měsíců) se podařilo získat u souboru 383 pacientů s PAH ze švédského národního registru SPAHR. Pomocí zmíněného nástroje byli pacienti zařazeni do nízce, středně či vysoce rizikové třídy jak při vstupní návštěvě (v momentě diagnostické pravostranné srdeční katetrizace), tak při následujících kontrolách. Stanovení celkové rizikové třídy bylo pro účely této studie provedeno vypočtením průměrné úrovně rizika po stanovení stupně rizika zvlášť pro každý z hodnocených parametrů (hodnoceny byly funkční třída, 6MWD, NT-proBNP, velikost pravé síně, střední tlak v pravé síni, perikardiální výpotek, srdeční index a venózní saturace O₂; stupně rizika dle výsledků je možné nalézt pod odkazem na tabulku výše).

1-, 3- i 5leté přežití se významně lišilo dle stupně rizika vstupního i dosaženého v průběhu sledování (p < 0,001): lepší bylo u pacientů, kteří se vstupně nacházeli v nízce rizikové třídě nebo se do ní v průběhu sledování přesunuli, horší naopak u pacientů, kteří se vstupně nacházeli ve středně či vysoce rizikové úrovni nebo do ní v průběhu sledování klesli kvůli zhoršení. Nezávisle na celkově dosažené třídě rizika bylo přežití tím lepší, čím více parametrů měli pacienti na nízké úrovni rizika (p < 0,001). V analýze podskupin na tyto výsledky nemělo vliv vyloučení nemocných s idiopatickou PAH, kteří byli v době diagnózy starší 65 let, ani omezení hodnocené skupiny pouze na idiopatickou/familiární PAH nebo na PAH spojenou se systémovým onemocněním pojiva.

Pacienti, kteří se při sledování pohybovali v nízce rizikové třídě, měli nižší mortalitu než nemocní ve středně či vysoce rizikové třídě (poměr rizik [HR] 0,2; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,1–0,4 dle multivariační analýzy adjustované na věk, pohlaví a druh PAH).

Validita nástroje a implikace pro léčbu

Autoři práce dospěli k závěru, že nástroj pro stratifikaci rizika nemocných s PAH doporučovaný v guidelines je validní, neboť riziková třída pacientů stanovená tímto způsobem koreluje s jejich prognózou. Posun do nižší rizikové třídy v průběhu léčby je reálně spojen s nižší mortalitou, proto je validní rovněž doporučení cílit při terapii PAH na dosažení nízce rizikového profilu.

(luko)

Zdroj: Kylhammar D., Kjellström B., Hjalmarsson C. et al. A comprehensive risk stratification at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (47): 4175−4181, doi: 10.1093/eurheartj/ehx257.