Identifikace pacientů s pokročilou Parkinsonovou nemocí vhodných k terapii s využitím zdravotnických prostředků (DAT)

Pokročilá Parkinsonova nemoc

Po stanovení diagnózy Parkinsonovy nemoci nastává relativně krátké období stabilizace dosažené pomocí podávání levodopy a další medikace, ovšem postupem času se mohou objevit motorické komplikace a dosavadní perorální a transdermální léčba již nestačí k eliminaci OFF stavů. Onemocnění tak přechází do pokročilého stadia. V tomto stadiu stráví pacient většinu času s PN.

U pokročilé PN je potřeba optimalizovat režim léčby, který by zajistil kontinuální dopaminergní stimulaci, což znamená terapii s využitím zdravotnických prostředků (DAT − device-aided therapy). Spadá sem hloubková stimulace mozku (DBS), kontinuální subkutánní infuze apomorfinu nebo infuze levodopy přímo do horního jejuna. Sem se řadí intestinální gel s obsahem levodopy a karbidopy (LCIG) a intestinální gel obsahující navíc entakapon, který zvyšuje biologickou dostupnost levodopy (LECIG).¹

Aby bylo možné optimálně využít DAT, je potřeba včas identifikovat pacienty, pro něž by mohla být tato léčba vhodná, a odeslat je ke specialistovi na poruchy hybnosti. Tito specialisté vytvořili řadu doporučení a pomůcek, jež by postup vyhledávání pacientů s pokročilou PN měly standardizovat a pomoci určit, která DAT je u každého z nich nejvhodnější. ¹

Nástroje pro identifikaci pacientů s pokročilou PN a vhodnou DAT

V roce 2018 vytvořila skupina specialistů z 10 evropských zemí kritéria 5-2-1 pro definici pokročilé PN.² Vztahují se na pacienty léčené levodopou nejméně v 5 denních p.o. dávkách, kteří stráví nejméně 2 hodiny bdělého stavu ve stavu OFF a nejméně 1 hodinu denně mají obtěžující dyskinezi. Charakteristiky pacientů, u nichž je vhodná DAT, zahrnují:

• z motorických příznaků:
  • přítomnost obtěžující dyskineze a OFF stavů
  • nejméně 2 hodiny OFF stavu denně
  • OFF stav s posturální nestabilitou
  • dystonii s bolestí
  • zamrznutí chůze během OFF stavu
• z nemotorických příznaků poruchy nočního spánku
• z funkčních obtíží omezení každodenních činností²

Dalším nástrojem pro identifikaci pacientů s pokročilou PN, u nichž je vhodná DAT, je NAVIGATE-PD,³ který vytvořilo 103 odborníků ze 13 zemí. Hlavní závěry tohoto konsenzu jsou následující:

• Pacienty léčené levodopou > 5× denně, kteří mají obtěžující OFF stavy > 1–2 hodiny denně i při optimální perorální/transdermální léčbě levodopou, je třeba odeslat k odborníkovi na poruchy hybnosti, i když je délka trvání PN < 4 roky.
• Indikací k DAT je pokles kognitivních funkcí související s nemotorickými fluktuacemi. Při mírném poklesu kognitivních funkcí lze opatrně použít DBS, jinak je v terapeutické i paliativní strategii vhodná intrajejunální infuze levodopy.
• Indikací k DAT je nedostatečná kontrola motorických komplikací (nebo farmakorezistentní tremor v případě DBS). U pacientů starších 70 let s mírným/středně těžkým kognitivním deficitem, těžkou depresí nebo jinými kontraindikacemi DBS jsou vhodné intestinální gel s levodopou nebo s.c. infuze apomorfinu.³

On-line nástrojem, který mohou lékaři využít k vyhledání pacientů s PN nedostatečně kompenzovanou při p.o. léčbě, je MANAGE-PD⁴ dostupný na webu www.managepd.eu. Tento validovaný nástroj publikovaný v roce 2022 umožňuje lékařům klasifikovat nemocného s PN do 3 kategorií:

1. Dostatečně kompenzovaný na stávajícím terapeutickém režimu.
2. Nedostatečně kompenzovaný, u kterého by mohla být přínosem optimalizace léčby mimo DAT.
3. Nedostatečně kompenzovaný, u kterého by mohla být přínosem DAT.

Nástroj má 2 části, jež hodnotí výskyt, frekvenci a tíži příznaků. První část tvořená 5 otázkami s odpovědí ano/ne ukáže, zda je pacient dostatečně, nebo nedostatečně kompenzován při stávající terapii (tj. odliší kategorii 1 od kategorií 2 a 3). U pacientů s nedostatečnou kompenzací se přechází k části 2, která prostřednictvím posouzení 10 domén rozliší kategorii 2 a 3. Kategorie 3, tj. pacienti, pro něž je vhodná DAT, se určí podle užívání ≥ 4 dávek levodopy denně a prahových hodnot frekvence a tíže symptomů v každé doméně (viz obr.).⁴

Obr.  Nástroj MANAGE-PD pro vyhledání pacientů s nedostatečně kompenzovanou PN a pacientů vhodných k DAT⁴

Kontraindikace DAT

Relativní kontraindikací jakékoliv DAT je non-compliance s neinvazivní léčbou, přičemž absolutní kontraindikací je nedostatečná odpověď na levodopu. Relativní kontraindikace DBS dále zahrnují věk > 70–75 let, těžkou depresi a stavy zvyšující operační riziko včetně kardiomyopatie. Mezi absolutní kontraindikace patří demence a těžká atrofie mozku.

Infuze apomorfinu jsou relativně kontraindikované u nemocných s kognitivním deficitem či demencí nebo s dopaminergní dysregulací v anamnéze a absolutně kontraindikované v případě, že pacient nebo pečovatel nejsou schopni léčbu samostatně podávat.

Intestinální infuze levodopy by neměli užívat pacienti s preexistující periferní neuropatií, dopaminergní dysregulací, středně těžkou až těžkou demencí a křehcí nemocní neschopní nosit pumpu. Absolutně jsou intestinální infuze kontraindikované pouze u pacientů neschopných si léčivo podávat nebo s kontraindikací břišního chirurgického zákroku.³

(zza)

Zdroje:
1. Nyholm D., Jost W. H. Levodopa-entacapone-carbidopa intestinal gel infusion in advanced Parkinson's disease: real-world experience and practical guidance. Ther Adv Neurol Disord 2022 Jun 26; 15: 17562864221108018, doi: 10.1177/17562864221108018.
2. Antonini A., Stoessl A. J., Kleinman L. S. et al. Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach. Curr Med Res Opin 2018; 34 (12): 2063–2073, doi: 10.1080/03007995.2018.1502165.
3. Odin P., Ray Chaudhuri K., Slevin J. T. et al. Collective physician perspectives on non-oral medication approaches for the management of clinically relevant unresolved issues in Parkinson’s disease: consensus from an international survey and discussion program. Parkinsonism Relat Disord 2015; 21 (10): 1133–1144, doi: 10.1016/j.parkreldis.2015.07.020. 
4. Antonini A., Odin P., Schmidt P. et al. Validation and clinical value of the MANAGE-PD tool: a clinician-reported tool to identify Parkinson’s disease patients inadequately controlled on oral medications. Parkinsonism Relat Disord 2021; 92: 59–66, doi: 10.1016/j.parkreldis.2021.10.009.