Doc. David Belada: Epkoritamab představuje velmi slibnou léčbu pro nemocné s opakovaně relabujícím nebo refrakterním folikulárním lymfomem

Jakou léčebnou odpověď můžeme na základě výsledků klinických studií i vašich zkušeností očekávat u pacientů s diagnózou FL při terapii epkoritamabem ve 3. a vyšších liniích?

Epkoritamab je velmi nadějnou modalitou u nemocných s opakovaně relabujícím nebo refrakterním folikulárním lymfomem. V rámci registrační studie Epcore-FL-1 byla zaznamenána terapeutická odpověď u 83 % účastníků, z toho u 63 % pak bylo dosaženo kompletní remise. Nutno poznamenat, že vysoké procento léčebných odpovědí bylo zaznamenáno i v rámci vysoce rizikových podskupin, jako jsou nemocní refrakterní vůči předchozí terapii, pacienti vysokého rizika dle indexu FLIPI nebo časně selhávající s relapsem či progresí do 24 měsíců od zahájení léčby (takzvaná podskupina POD-24). Přehledně jsou výsledky této studie k dispozici zde. 

Osobní zkušenosti máme u několika pacientů s FL léčených v rámci klinických studií a jsou velmi dobré, ve shodě s daty publikovanými v literatuře. Zajímavostí je, že terapeutické odpovědi jsou velmi rychlé a objevují se již po 6 týdnech od nasazení léčby.

V čem spatřujete největší benefity epkoritamabu? 

Hlavní výhodou je, že se jedná o velmi dobře tolerovanou terapii, která nevyžaduje hospitalizaci a lze ji u některých pacientů podat čistě ambulantně. Léčivo se navíc podává podkožní injekcí, což je záležitost několika minut. Z tohoto pohledu je jeho aplikace jednodušší než v případě jiných, intravenózně podávaných bispecifických protilátek. 

Jakým způsobem se terapie zahajuje?

Léčbu epkoritamabem lze zahájit ambulantně. Ke snížení rizika komplikací se podává ve 28denních cyklech, podle doporučeného 3stupňového schématu postupného zvyšování dávky. Úvodní dávka činí 0,16 mg, následuje první zvýšení dávky na 0,8 mg a dále druhé zvýšení prostřední dávky na 3 mg. Poté se již epkoritamab podává v plné dávce 48 mg.

U rizikových nemocných zvažujeme krátkou hospitalizaci, a to zejména při podání první maximální dávky léku (48 mg) v rámci postupného navyšování, tedy 22. den 1. cyklu. Cílem je včasné zachycení a případně léčba syndromu z uvolnění cytokinů (CRS), který pozorujeme přibližně u poloviny nemocných. Ve většině případů se CRS vyskytuje jen v lehké formě, tedy stupně 1−2. To odpovídá přítomnosti samotné horečky > 38 °C. (u stupně 1), eventuálně ve spojení s mírným poklesem saturace O₂ či krevního tlaku (u stupně 2). 

Obr.  Schéma dávkování epkoritamabu v léčbě FL − léčba pokračuje až do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity.

Je tedy třeba podat premedikaci? 

Z důvodu snížení rizika CRS je povinná premedikace kortikoidy (preferenčně dexamethason 16 mg p.o.) v kombinaci s antihistaminikem a antipyretikem (1000 mg paracetamolu). Premedikace se podává v den podání epkoritamabu a následně 3 dny poté, a to minimálně při aplikaci prvních 4 dávek epkoritamabu. Další podání premedikace závisí na toleranci léčby a lze jej zopakovat, eventuálně s nižšími dávkami kortikoidů, až do vymizení příznaků CRS.

Epkoritamab by také měl být podáván dostatečně hydratovaným pacientům.

Tab.  Premedikace pacientů s FL snižuje riziko rozvoje CRS.

Jaké jsou vaše zkušenosti se snášenlivostí a bezpečností epkoritamabu ve 3. a vyšších liniích léčby pacientů s FL?

Celkově jsme podali epkoritamab více než 50 nemocným s NHL. U cca 50 % jsme se setkali s mírnou formou CRS. U části z nich bylo nutné přidání anti-IL-6 protilátky tocilizumabu, který je doporučován pro zvládání CRS stupně 2 a vyššího (lze jej však použít i u nemocných s refrakterními horečkami při stupni 1). Tyto výsledky odpovídají literárně publikovaným datům. Vhodná a doporučovaná je rovněž dostatečná prehydratace nemocných před samotnou terapií, a to jak perorálně, tak eventuálně i intravenózně, v celkové dávce 2000–3000 ml tekutin denně. Tato opatření v kombinaci s premedikací významně snižují riziko komplikací typu CRS. 

(este)