Generalizovaná úzkostná porucha, její diagnostika a léčba

Klíčová slova: generalizovaná úzkostná porucha, SSRI, pregabalin, psychoterapie

Summary

Generalized anxiety disordes, diagnostic and treatment

Generalized anxiety disorder is one of the most common neurotic (newly anxiety) disorders. The main symptom is the persisting anxiety and fear of a possible future calamity. The Prevalence of the disorder in the population is estimated at 5%. A large part of patients remains undiagnosed, untreated, or treated inadequately. There is also frequent comorbidity with other anxiety or affective disorders. The author provides an overview of pharmacotherapeutic and psychotherapeutic treatment options.

Key words: generalized anxiety disorder, SSRI, pregabaline, psychotherapy

Úzkost jako příznak

Úzkost a strach patří mezi základní příznaky duševních poruch. Ve své podstatě se jedná do jisté míry o příznaky adaptivní a fyziologické, neboť jsou určeny k přežití ve stresových situacích, kdy je ohrožen život, zdraví, případně důstojnost jedince. Tyto emoce jsou určeny k rozhodování mezi bojem a útěkem. Za patologický neboli fobický strach jej považujeme, pokud trvá příliš dlouho, je příliš intenzivní nebo je zcela neúměrný příslušnému spouštěči.

Na rozdíl od strachu, který má svůj spouštěč v situaci (sociální fobie, agorafobie) či v objektu (např. strach z hadů, pavouků, mužů, cizinců…), nemá úzkost konkrétní obsah. Jinými slovy − postižený se bojí, a nemůže říci konkrétně čeho. Popisuje spíše negativní tělesné pocity jako bolesti hlavy, bušení srdce, sevření žaludku, třes rukou atd. Rovněž bývají časté pocity derealizace a depersonalizace. (1)

Epidemiologie

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) bývá biochemicky řazena mezi tzv. poruchy serotoninového spektra. Mezi ně patří i další úzkostné poruchy jako panická porucha, agorafobie, sociální fobie, obsedantně-kompulzivní porucha nebo depresivní porucha. Prevalence úzkostných poruch převyšuje 25 %; u GAD je to v populaci více než 5 %.

Podobně jako u ostatních úzkostně depresivních poruch činí podíl takto postižených žen k mužům 2 : 1. Je to způsobeno jednak nižší ochotou mužů k psychiatrické léčbě, jednak se u úzkostných mužů častěji vyskytuje jiná psychopatologie, například syndrom závislosti, která příznaky GAD zakrývá.

Dle epidemiologických výzkumů se jen ve 43,6 % GAD vyskytuje samostatně. U 23,5 % pacientů bývá přítomná jedna úzkostná porucha, u 13 % dvě, a u 21 % dokonce tři a více úzkostných poruch. (2)

Klinický obraz

GAD patří mezi úzkostné poruchy společně s panickou poruchu, agorafobií, sociální fobií, obsedantně-kompulzivní poruchou a specifickými fobiemi. Na rozdíl od ostatních úzkostných poruch se zde úzkost nevyskytuje záchvatovitě a není spojená s žádným konkrétním podnětem. Jedná se o tzv. volně plynoucí úzkost. (3)

Když se zeptáme pacienta trpícího GAD, zda má aktuálně nějaké potíže, zpravidla odpoví, že ne. Jeho obavy nejsou spojené s přítomností, ale s budoucností. Typické je vytváření tzv. katastrofických scénářů, které jsou zaměřeny na možné „budoucí neštěstí“. Obavy jsou často dovedeny až do velmi absurdních detailů, přičemž   pravděpodobnost naplnění těchto představ je ve skutečnosti velice malá. Typická je však ulpívavost na těchto katastrofických myšlenkách, což vážným způsobem narušuje sociální fungování a kvalitu života těchto pacientů. Onemocnění se může vyskytovat již v dětském věku, typickým věkem prvního výskytu je však období puberty nebo rané adolescence. Pro diagnostiku poruchy dle MKN-10 je nutná přítomnost úzkostných příznaků minimálně po dobu 6 měsíců.

Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou nezřídka více navštěvují praktické lékaře a specialisty, protože jejich úzkostné potíže často somatizují. Tyto příznaky jsou v literatuře popisovány jako medicínsky nevysvětlitelné symptomy (MUS − medically unexplained symptoms). (4) Pokud však somatické příznaky převažují nad psychickými, bývají tyto poruchy diagnostikovány častěji jako somatoformní či hypochondrické. (5)

Léčebné možnosti

Rozdělení léčby na farmakoterapii a psychoterapii nebývá takto dichotomické. U všech medikovaných pacientů je indikovaná minimálně edukace a podpůrná psychoterapie. Systematické psychoterapie se však dle střízlivých odhadů dostává pouze 4 % pacientů.

GAD bývá léčena většinou ambulantně. Méně často se přistupuje k hospitalizaci, a to v případech, kdy je GAD komorbidní se závažnou depresí, když pacient není schopen pro úzkosti samostatně cestovat, při neúspěchu ambulantní léčby nebo v případě komorbidity se závažným somatickým či psychickým onemocněním.

Poslední dobou bývá velmi často řešena problematika tzv. duální diagnózy, tzn. komorbidity úzkostné poruchy se závislostí na alkoholu nebo benzodiazepinech. V těchto případech bývá hospitalizace nutná k dosažení potřebné abstinence.

Farmakoterapie

Přestože se generalizovaná úzkostná porucha v populaci vyskytuje velmi často, velká část pacientů zůstává nediagnostikovaná a neléčená. Mnoho pacientů je léčeno neadekvátně, buď anxiolytiky, nebo nízkými dávkami antidepresiv.

Prvními účinnými psychofarmaky k terapii generalizované úzkostné poruchy byla tricyklická antidepresiva (TCA: klomipramin, imipramin, amitriptylin). Tato antidepresiva však měla řadu vedlejších účinků, ke kterým patří zejména kardiotoxicita, retence moči nebo zhoršení stávajícího glaukomu. Proto jsou dnes užívána již v podstatně menší míře a většinou jako léky 2. volby.

I přes veškeré pokroky v psychofarmakologii jsou nejčastěji používána jako léky 1. volby antidepresiva ze skupiny reverzibilních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Standardní terapeutické dávky jsou následující: citalopram 20−60 mg, escitalopram 10−30 mg, fluvoxamin 50−200 mg, fluoxetin 20−60 mg, paroxetin 10−50 mg,  sertralin 25−200 mg. (6)

Antidepresiva 4. generace, tj. mirtazapin (15−45 mg) a venlafaxin (75−300 mg), jsou léky 2. volby. (7)

Další farmakoterapeutické možnosti představují buspiron, hydroxyzin či pregabalin. (8) Pregabalin, primárně antikonvulzivum, je lékem 2. volby používaným v případech, kdy došlo k selhání terapeutické odpovědi na běžná antidepresiva. Léčba pregabalinem může vést též k redukci dávky až abstinenci benzodiazepinových anxiolytik. (9) Kromě psychiatrie bývá pregabalin s úspěchem používán u některých neurologických onemocnění, například u neuropatií diabetické či jiné etiologie. (10)

Psychoterapie

Systematická psychoterapie je u GAD lehčího nebo středního stupně rovnocenná psychofarmakoterapii. Nejvíce provedených studií se zabývá kognitivně-behaviorální psychoterapií. Zde terapeut pracuje s edukací, restrukturalizací katastrofických scénářů, plánováním aktivit a nácvikem nových dovedností. Dynamické směry pracují s automatickými myšlenkami a vzorci chování, které často vznikají v raném dětství. Psychoterapií úzkostných poruch se zabývají i jiné psychoterapeutické směry, např. gestalt terapie, transpersonální nebo humanistická psychoterapie. Nejnovější trendy vedou však k integraci jednotlivých směrů. (11)

MUDr. Miroslav Sekot
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Literatura:
1. Polách L. Generalizovaná úzkostná porucha. uPsychiatra.cz, 2015. Dostupné na: www.upsychiatra.cz/generalizovana-uzkostna-porucha
2. Nutt D., Ballenger J. Anxiety Disorders. Panic disorder and social anxiety disorder. Blackwell, Oxford, 2003
3. Ocisková M., Praško J. Generalizovaná úzkostná porucha. Grada, Praha, 2017.
4. van Westrienen P. E., Pisters M. F., Veenhof C. de Wit N. J. Identification of patients with moderate medically unexplained physical symptoms in primary care with a five years follow up. BMC Fam Pract 2019 May 21; 20 (1): 66.
5. Praško J. P., Pašková B., Horáček J. Hypochondrická porucha a její léčba. Psychiatrie pro praxi 2001; 3: 102−108
6. Pidrman V. SSRI ve spektru úzkostných poruch. Psychiatrie pro praxi 2003; 1: 10−16
7. Nosková E., Stopková P., Šebela A. Aktuální trendy v terapeutickém přístupu  u úzkostných poruch. Psychiatrie pro praxi 2012; 13 (4): 152−155
8. Racková S., Janů L. Farmakoterapie úzkosti. Máme jiné možnosti než SSRI? Psychiatrie pro praxi 2012; 13 (4): 152−155
9. Hajda M., Kamarádová D., Praško J. Léčba generalizované úzkostné poruchy pomocí pregabalinu. Psychiatrie pro praxi 2015; 16 (3): 101−104.
10. Sperling P. Pregabalin v léčbě neuropatické bolesti. Neurologie pro praxi 2015; 16 (3): 155−158.
11. Kryl M. Psychoterapie úzkostných stavů. Psychiatrie pro praxi 2003; 4: 184−185.