Souhrn aktuálních doporučení pro léčbu migrény

Úvod

Pro adekvátní diagnostiku migrény je stěžejní vést správnou anamnézu pacienta. Ostatní přístrojová vyšetření mohou být použita v rámci diferenciální diagnostiky bolestí hlavy. Při správném stanovení diagnózy je migréna ve většině případů sice doživotním onemocněním, které je ovšem při správně zvolené medikaci dobře zvládnutelné. U případů, u kterých se v minulosti prokázala nedostatečná účinnost běžně dostupné profylaktické terapie, je možné zahájit léčbu monoklonálními protilátkami proti CGRP (calcitonin gene-related peptide).

Klinický obraz

Pro migrénu jsou charakteristické recidivující epizody středně závažné až závažné bolesti hlavy spojené s nauzeou, zvracením a přecitlivělostí na světlo, hluk či pachy přetrvávající obvykle 4–72 hodin. Bolest je unilaterální anebo pulzující a zhoršuje ji běžná fyzická aktivita. Mezi epizodami je nemocný bez příznaků. Asi u 1/3 migreniků se objevuje aura. Obvykle předchází nebo vzácněji provází bolest hlavy a zahrnuje neurologické příznaky (skotomy, unilaterální parestezie, vertigo, tinnitus, diplopie, ataxie nebo motorickou slabost). Aura nemusí provázet každou epizodu migrény, někdy se může vyskytovat samostatně. U dětí mohou být epizody migrény kratší, bolest je častěji bilaterální a méně často pulzující a do popředí vystupují gastrointestinální příznaky.

Léčba migrény

Prvořadá je edukace pacientů. Je třeba je ujistit, že se nejedná o život ohrožující chorobu a že je terapeuticky zvládnutelná. Důležité je vysvětlit cíl a způsob léčby a stanovit realistické cíle. Pacient by měl vědět, že migrénu nelze vyléčit, pouze držet pod kontrolou pomocí akutní, popřípadě profylaktické medikace. Nezbytným bodem je vysvětlení rizika zhoršení bolestí hlavy při nadužívání medikace. 

Spouštěcí mechanismy migrény (hormonální výkyvy během menstruačního cyklu, nepravidelný spánek, vynechání jídla, stres, alkohol a další) by se neměly podceňovat. Většinou se jedná o kumulaci několika spouštěčů, kterým se často nelze vyhnout. Pro sledování kontroly migrény je vhodné vést kalendář bolestí hlavy, a to včetně záznamu o užité medikaci (v případě žen i se záznamem o menstruaci).

Téměř každý pacient potřebuje farmakologickou léčbu akutních epizod migrény. Tam, kde je akutní medikace nedostatečná, je třeba přistoupit k profylaktické léčbě. Každý pacient, kterému doporučíme/předepíšeme medikaci pro léčbu migrény, musí být pravidelně sledován.

Nefarmakologická léčba

Při akutní léčbě epizody migrény někteří pacienti uvádějí úlevu při aplikaci chladivých obkladů na hlavu a krk. Snížit počet epizod migrény může pravidelná aerobní fyzická aktivita a pravidelný režim dne (doba spánku, jídla). Nutraceutika nejsou doporučována, s výjimkou koenzymu Q10 (100 mg 3× denně), magnézia (100–200 mg 3× denně) či riboflavinu (200 mg 2× denně). Potenciálně využitelný je biofeedback a relaxační terapie, zejména v případech, kdy je třeba se vyhnout medikaci.

V prevenci migrény naopak nepomáhá žádná dieta či bylinné přípravky. Velmi omezené důkazy jsou u akupunktury, kognitivně-behaviorální terapie či fyzioterapie. Přínos není prokázán u homeopatie, reflexologie, akomodačního tréninku, stomatologické léčby, úpravy refrakčních vad a chirurgických výkonů (např. hysterektomie!).

Hormonální antikoncepce/hormonální substituční léčba u žen s migrénou

Migréna není kontraindikací pro podávání hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční léčby. Ovšem spojení migrény s aurou a kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) obsahující ethinylestradiol jsou nezávislými rizikovými faktory vzniku cévní mozkové příhody. Změna migrény na migrénu s aurou po nasazení CHC je jasným signálem k okamžitému vysazení CHC. Těmto pacientkám je vhodné nabídnout antikoncepci obsahující pouze gestagen. Řada žen udává zhoršení migrény po nasazení CHC. Naopak u žen s migrénou vázanou na menstruaci (bez aury) může užívání CHC vést ke zmírnění obtíží.

Akutní léčba epizodické migrény

Všichni dospělí, dospívající i děti s epizodickou migrénou by měli mít vždy po ruce akutní medikaci. Pravidelné užívání analgetik (> 2 dny v týdnu) může zvyšovat riziko vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace. U každého pacienta je třeba léčbu indikovat postupně v jednotlivých krocích. K dalšímu kroku v medikaci by se mělo přistoupit nejdříve po 3 epizodách migrény.

1. krok: neopioidní analgetika, popř. plus antiemetika. Z analgetik jsou vhodné kyselina acetylsalicylová (ASA) 900–1000 mg, ibuprofen 400–800 mg, diklofenak 50–100 mg, paracetamol 1000 mg, případně kombinace paracetamolu a ASA nebo ibuprofenem. U dětí se podává ibuprofen 200–400 mg podle tělesné hmotnosti. Z antiemetik jsou doporučeny prokinetické přípravky, které působí proti gastrostáze: domperidon 10 mg p. o. (nejvýše 3× denně), popřípadě 30 mg v rektálním čípku, nebo metoklopramid 10 mg (nejvýše 3× denně). Upřednostňovány by měly být rozpustné lékové formy. Medikaci je třeba podat co nejdříve v průběhu epizody, a to v dostatečné dávce. V případě zvracení lze využít rektální čípky. Je nezbytné se vyhnout opioidům a barbiturátům.

2. krok: specifická léčba triptany u dospělých. Má být nabídnuta všem pacientům, u nichž selže 1. krok léčby. Triptany by měly být podány, dokud je bolest hlavy ještě mírná, ale nikoliv během aury. Iniciální dávku představuje u všech přípravků 1 tableta. Druhou dávku výrobci nedoporučují užít dříve než za 2 hodiny. Užívání triptanů ≥ 10 dnů v měsíci je spojeno s rizikem vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace. Léčebná odpověď na jednotlivé triptany je u pacientů individuální, proto lze vyzkoušet více účinných látek. U pacientů s nauzeou lze přidat domperidon, při zvracení je možné využít triptany v nosním spreji nebo s. c. injekci.

Kontraindikace triptanů zahrnují nekompenzovanou hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární onemocnění a periferní aterosklerotické onemocnění. Podávání triptanů v těhotenství je možné pouze s opatrností a pod dohledem odborníka.

Děti se selháním 1. kroku akutní léčby migrény patří do péče specialisty. U dětí do 12 let neprokázalo účinnost žádné specifické antimigrenikum. U dospívajících ve věku 12–17 let lze použít některé triptany v nosním spreji.

Profylaktická léčba epizodické migrény

Profylaktická léčba migrény by měla být nabídnuta každém dospělému, dospívajícímu i dítěti, u něhož akutní medikace nestačí ke kontrole epizod migrény nebo u něhož migréna významně snižuje kvalitu života. Jedná se o situace, kdy jsou epizody migrény důvodem ≥ 2 dnů absence v práci/škole za měsíc a akutní léčba byla optimalizována, hrozí-li riziko vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace a pacient je ochoten užívat každodenní léčbu. Profylaktická terapie začíná nízkou dávkou, která se při absenci nežádoucích účinků zvyšuje. Minimální doba dosažení terapeutického efektu je 2–3 měsíce. Selhání jednoho z léků není prediktorem neúspěchu přípravku z jiné lékové třídy. Očekávaným přínosem je 50% snížení výskytu epizod migrény u 50 % léčených pacientů po 3 měsících terapie. Vysazování léčby musí být postupné a lze ho zvážit nejdříve po 6 měsících až 1 roce dobré kompenzace.

Účinnost prokázaly betablokátory (atenolol 25–100 mg 2× denně, bisoprolol 5–10 mg 1× denně, metoprolol 50–100 mg 2× denně nebo metoprolol s řízeným uvolňováním 200 mg 1× denně, propranolol LA 80–160 mg 1–2× denně), amitriptylin 10–100 mg na noc, topiramát 50 mg 2× denně, kandesartan 16 mg 1× denně, valproát sodný 600–1500 mg/den, flunarizin 5–10 mg 1× denně a monoklonální protilátky proti CGRP: erenumab 70 nebo 140 mg s. c. 1× měsíčně, fremanezumab 225 mg s. c. 1× měsíčně nebo 675 mg s. c. 1× za 3 měsíce a galcanezumab 240 mg s. c., poté 120 mg s. c. 1× měsíčně.

Profylaktickou léčbu migrény u dětí a těhotných má vést specialista. V těhotenství je kontraindikovaný valproát sodný, topiramát a kandesartan. Nejlepší důkazy o bezpečnosti u těhotných jsou u propranololu a amitriptylinu, lze vyzkoušet podávání riboflavinu 200 mg 2× denně.

Pokud profylaktická léčba selhává, je třeba zkontrolovat, zda je předepsána v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu. Doporučeno je ověřit správnost diagnózy, zkontrolovat adherenci k léčbě a posoudit průvodní farmakoterapii, zejména nadužívání medikace v léčbě akutních bolestí hlavy.

Léčba chronické migrény

Chronická migréna je charakterizována bolestí hlavy ≥ 15 dní v měsíci po dobu ≥ 3 měsíců nebo přítomností migrény reagující na specifickou léčbu ≥ 8 dní v měsíci. Často je komplikována nadužíváním medikace. Léčba chronické migrény patří do rukou specialisty. Zahrnuje edukaci pacienta, identifikaci a řešení případného nadužívání medikace, léčbu všech komorbidit, užívání preventivní léčby a pravidelné sledování včetně psychologické péče. Z preventivních léků lze využít topiramát 50 mg 2× denně, nově jsou registrované monoklonální protilátky proti CGRP.

Závěr

Správné stanovení diagnózy migrény je základem pro úspěšnou kontrolu tohoto onemocnění, které pacienta sice neohrožuje na životě, ale je nevyléčitelné, může významně zhoršovat kvalitu jeho života a být důvodem časté pracovní neschopnosti/absencí ve škole. Ve většině případů je velmi dobře zvládnutelné dostupnou medikací.

(zza)

Zdroj: Steiner T. J., Jensen R., Katsarava Z. et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2^nd edition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. J Headache Pain 2019; 20: 57, doi: 10.1186/s10194-018-0899-2.