Sekundární bolesti hlavy: Diferenciální diagnostika má zásadní význam

Primární a sekundární bolesti hlavy

K bolesti hlavy může docházet z různých příčin. Obecně lze říci, že bolest hlavy vzniká v důsledku nociceptivní iritace senzitivních struktur (cév, mozkových plen a nervů) a může být lokalizována od očnic až po okcipitální krajinu. Nikdy však nevychází z mozkové tkáně, protože ta nemá vlastní inervaci.

Podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy IHS (International Headache Society) lze bolesti hlavy dělit do několika kategorií. Sekundární mají na rozdíl od primárních prokazatelnou příčinu, některé z nich mohou být příznaky závažného až život ohrožujícího onemocnění. Primární (funkční) bývají většinou paroxysmální, sekundární (organické) mívají trvalejší ráz. Mezi nejčastější typy bolestí hlavy patří migrény, tenzní bolesti a cervikogenní bolesti.

A) Primární bolesti hlavy mohou být:

1. migréna
2. tenzní
3. klastrová bolest hlavy (cluster headache) a jiné trigeminové autonomní bolesti hlavy
4. jiné 

B) Sekundární bolesti hlavy mohou být: 

1. spojené s úrazem hlavy nebo krku
2. spojené s kraniálním nebo cervikálním cévním onemocněním
3. spojené s nevaskulárním intrakraniálním onemocněním
4. vyvolané chemickými látkami nebo jejich vysazením
5. spojené s infekcí
6. spojené s poruchami homeostatických mechanismů
7. bolest hlavy nebo obličeje spojená s onemocněním lebky, krku, očí, uší, nosu, sinusů, zubů, úst nebo jiných obličejových či hlavových struktur
8. bolest hlavy při psychiatrickém onemocnění
9. kraniální neuralgie a centrální obličejová bolest
10. jiné bolesti hlavy, kraniální neuralgie, centrální nebo primární obličejové bolesti

Vyšetření pacienta s cefalgií

Základem správné diagnostiky je odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Na jejich základě pak musíme rozhodnout, která další pomocná vyšetření by bylo vhodné doplnit. Hlavní význam má však důkladný klinický rozbor.

Anamnéza

• Časové faktory: kdy bolest vznikla, zda se objevuje pouze v určitou denní dobu, jaká je délka jejího trvání, jak často se opakuje, zda je její nástup náhlý, nebo pozvolný (např. v případě SAK pozorujeme náhlou krutou bolest hlavy, u nádorů mozku či mozkového abscesu se setkáváme spíše s postupně narůstající intenzitou bolesti).
• Charakter bolesti: ostrá, tupá, tepavá, pulzující, difuzní... (při sinusitidě pozorujeme spíše tupou tlakovou bolest, naopak pro migrény bývají typické pulzující, ostré bolesti, při neuralgii trigeminu mají bolesti šlehavý charakter).
• Lokalizace bolesti (cervikogenní bolesti se vyskytují často v šíji nebo týlu a mohou vystřelovat do čela, za oko nebo do temene, při sinusitidě jsou přítomné bolesti v oblasti čela, maxilárních dutin či zubů).
• Průvodní příznaky: diplopie, slzení, nauzea, vertigo, parézy, zvracení, výtok z nosu, poruchy vědomí, fatické poruchy aj.
• Dosavadní způsob léčby.
• Rodinná anamnéza – např. výskyt migrény u rodinných příslušníků.
• Provokující faktory: stres, námaha, jídlo, pohlavní styk, menstruace, počasí, kašel, hluk, chlad aj. (přítomnost spoušťových zón u neuralgie trigeminu, zhoršení bolestí předklonem hlavy či trupu v případě sinusitidy).

Klinické vyšetření 

• Základní neurologické vyšetření.
• Vyšetření zraku, zubů, skalpu.
• Poklepová bolestivost nad čelními a čelistními dutinami.
• Tělesná teplota.
• Meningeální příznaky.

Pomocná vyšetření

• Krevní tlak – např. při intrakraniálním krvácení můžeme pozorovat hypertenzi.
• Laboratorní parametry: krevní obraz + diff., základní biochemie, markery zánětu.
• Lumbální punkce – pomůže odlišit subarachnoidální krvácení či meningitidu.
• Zobrazovací vyšetření: rtg lbi a páteře, CT a MRI hlavy, resp. mozku – jsou využívána při diagnostice kraniocerebrálních traumat, cévních onemocnění mozku, intrakraniálních nádorů, cervikogenních bolestí hlavy, sinusitidě aj.
• Vyšetření očí včetně očního pozadí – v případě podezření na nitrolební hypertenzi či intrakraniální expanzi.
• ORL vyšetření – k vyloučení zánětu dutin.
• Stomatologické vyšetření – vyloučí afekci zubů nebo čelistního kloubu.

Systém červených praporků

V rámci diferenciální diagnostiky je důležité nejdříve odhalit závažné a život ohrožující stavy. Proto mluvíme o tzv. systému červených praporků (red flags), které by na takovýto stav měly upozornit. Zpozornět je potřeba při přítomnosti některého z následujících varovných příznaků:

• Náhle vzniklá velmi silná bolest hlavy, zejména v návaznosti na fyzickou či sexuální aktivitu nebo na úraz hlavy.
• Nové bolesti hlavy u pacienta ve věku nad 50 let nebo u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze, bolesti přetrvávající i přes analgetickou léčbu.
• Progresivně narůstající intenzita bolesti.
• Bolesti hlavy sdružené s neurologickými ložiskovými příznaky (paréza, epiparoxysmus, závratě), psychickými poruchami a změnami osobnosti, příznaky nitrolební hypertenze (městnání na očním pozadí, ranní zvracení, výrazná spavost), meningeálním drážděním nebo febriliemi.

V případě přítomnosti některého z červených praporků by měla urychleně následovat další vyšetření: laboratorní testy, vyšetření očního pozadí a mozkomíšního moku a zobrazovací vyšetření (CT, případně MRI a angiografie mozku).

(viv)

Zdroje:
1. Marková J., Skála B., Keller O. a kol. Bolesti hlavy. Novelizace 2010. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2010.
2. Marková J. Diagnostika a léčba bolestí hlavy v České republice. Neurologie pro praxi 2009; 10 (3): 172–178.
3. Mastík J. Sekundární bolesti hlavy. Interní medicína 2010; 12 (4): 209–211.
4. Seidl Z., Obenberger J. Neurologie pro studium i praxi. Grada, Praha, 2004.